Latar belakang.

Selamat dari penyakit kritis sering mengalami gangguan stres

pasca-trauma yang signifikan secara klinis (PTSD) gejala. Penelitian ini
menjelaskan prevalensi 2 tahun dan durasi gejala PTSD setelah cedera paru akut
(ALI), dan memeriksa dasar pasien dan penyakit / intensif perawatan terkait
faktor risiko penting.
Metode. , Penelitian longitudinal kohort prospektif merekrut pasien dari 13 unit
perawatan intensif (ICU) di empat rumah sakit, dengan tindak lanjut 3, 6, 12 dan
24 bulan setelah ALI onset. Hasil dari bunga adalah Dampak Acara Skala - Revisi
(IES-R) berarti skor 51,6 ('PTSD gejala').
Hasil. Selama 2 tahun follow-up, 66/186 pasien (35%) memiliki gejala PTSD,
dengan prevalensi terbesar dengan 3 bulan follow-up. Lima puluh enam pasien
dengan pasca-ALI gejala PTSD selamat kepada 24 bulan follow-up, dan 35 (62%)
dari ini memiliki gejala PTSD pada 24 bulan follow-up; 50% telah mengambil obat
psikiatri dan 40% telah melihat seorang psikiater sejak dikeluarkan dari rumah
sakit. Risiko / faktor pelindung untuk gejala PTSD pra-ALI depresi [rasio odds
hazard (OR) 1,96, interval kepercayaan 95% (CI) 1,06-3,64], panjang ICU tinggal
(untuk dua kali lipat dari hari, OR 1,39, 95% CI 1,06-1,83), proporsi hari ICU
dengan sepsis (per desil, OR 1,08, 95% CI 1,00-1,16), dosis opiat ICU tinggi
(berarti morfin setara 5100 mg / hari, OR 2.13, 95% CI 1,02-4,42) dan proporsi
hari ICU pada opiat (per desil, OR 0,83, 95% CI 0,74-0,94) atau kortikosteroid
(per desil, OR 0,91, 95% CI 0,84-0,99).
Kesimpulan. Gejala PTSD yang umum, tahan lama dan berhubungan dengan
perawatan psikiatris selama 2 tahun pertama setelah ALI. Faktor risiko meliputi
pra-ALI depresi, jangka waktu tinggal dan sepsis di ICU, dan administrasi opiat
dosis tinggi di ICU. Faktor pelindung termasuk jangka waktu dari opiat dan
pemberian kortikosteroid di ICU.

Introduction
Pasien sakit kritis menghadapi tekanan luar biasa fisik dan psikologis di unit
perawatan intensif (ICU), termasuk insufisiensi pernapasan, prosedur
menyakitkan, aktivasi aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal (sering dengan
mengurangi respon adrenocortical), tingginya tingkat endogen dan katekolamin
eksogen untuk mempertahankan tekanan darah, dan delirium sering dengan
pengalaman perseptual menakutkan (Jones et al, 2000;. DiMartini et al 2007;..

Kiekkas et al 2010), semua dalam konteks otonomi berkurang dan kemampuan

terbatas untuk berkomunikasi. Menurut definisi, penyakit kritis yang mengancam
jiwa, dan korban sering mengalami gangguan stres pasca-trauma (PTSD) gejala
klinis yang signifikan / PTSD (titik studi median Prevalensi = 20-30%) (Davydow
et al. 2008a, b). Bukti tidak langsung menunjukkan bahwa di-ICU delirium dapat
menjadi faktor risiko untuk gejala PTSD. Secara khusus, jumlah benzodiazepin
dan opiat sedasi, agitasi dan pengekangan fisik di ICU telah dikaitkan dengan
kedua delirium / koma (Kollef et al 1998;. Micek et al 2005;. Pandharipande et al
2006, 2007, 2008;. Peterson et al . 2006; Payen et al 2007;. Weinert & Calvin,
2007; Arroliga et al 2008;. Riker et al 2009) dan kemudian gejala PTSD (Nelson et
al 2000;... Kress et al 2003; Girard et al 2007.; . Jones et al 2007; Samuelson et al
2007b).. Selanjutnya, kenangan pasca-ICU awal di-ICU menakutkan pengalaman
psikotik / mimpi buruk telah sering dikaitkan dengan kemudian gejala PTSD
(Jones et al 2001, 2003, 2007;. Rattray et al 2005, 2010;. Samuelson et al
2007b;. Weinert & Sprenkle, 2008; dicatat bahwa hampir semua studi ini
dikecualikan pasien dengan psikosis sebelumnya). Sebaliknya, hasil beberapa
penelitian kecil menunjukkan bahwa di-ICU pemberian kortikosteroid dapat
melindungi terhadap gejala PTSD kemudian. Secara khusus, dosis stres
hidrokortison yang protektif terhadap gejala PTSD kemudian pada pasien dengan
syok septik dan pada pasien yang menjalani operasi jantung (Schelling et al
1999, 2001, 2004, 2006;. Weis et al 2006.). Cedera akut paru (ALI), termasuk
subkategori parah umum nya, sindrom gangguan pernapasan akut, adalah
penyakit kritis pola dasar (Herridge & Angus, 2005). ALI didefinisikan oleh onset
akut hipoksemia berat dan infiltrat bilateral paru di dada X-ray (bukan karena
gagal jantung) dalam pengaturan berbagai paru (misalnya pneumonia) atau non
paru (misalnya sepsis) faktor risiko (Bernard et al. 1994). Tujuan dari penelitian
ini adalah untuk menggambarkan prevalensi 2 tahun dan durasi gejala PTSD
setelah ALI, dan untuk memeriksa potensi dasar dan penyakit kritis / intensif
faktor risiko perawatan terkait. Kami berhipotesis bahwa penyakit jiwa
sebelumnya, dosis tinggi di-ICU benzodiazepine dan opiat administrasi dan di-ICU
delirium akan dikaitkan dengan gejala pasca-ALI PTSD. Kami juga hipotesis
bahwa sepsis akan dikaitkan dengan gejala pasca-ALI PTSD karena sepsis
kompromi penghalang darah-otak (Sharshar et al 2005;. Ebersoldt et al 2007;..
Siami et al 2008), sehingga katekolamin perifer bisa masuk ke otak (EkstrmJodal & Larsson, 1982;. Ekstrm-Jodal et al 1982) dan meningkatkan
pembentukan traumatis memori / pendingin takut (Pitman, 1989; McGaugh,

2003; Pitman & Delahanty, 2005). Akhirnya, kita hipotesis bahwa di-ICU
pemberian kortikosteroid akan melindungi terhadap gejala pasca-ALI PTSD.

Method
Study Population
Mekanis pasien berventilasi dengan ALI terdaftar berurutan dalam sebuah
penelitian kohort prospektif yang melibatkan 13 ICU di empat rumah sakit di
Baltimore, Maryland, antara Oktober 2004 dan Oktober 2007 (Needham et al.
2005). Untuk menghindari masuknya pasien dengan penyakit primer neurologis
atau trauma kepala, neurologis ICU khusus di rumah sakit yang berpartisipasi
dikeluarkan. Kriteria eksklusi kunci lainnya adalah (1) sudah ada penyakit
dengan harapan hidup <6 bulan; (2) sudah ada gangguan kognitif atau
hambatan komunikasi / bahasa; (3) tidak ada alamat tetap; (4) transfer ke lokasi
penelitian ICU dengan yang sudah ada ALI> 24 jam; (5)> 5 hari dari ventilasi
mekanik sebelum ALI; dan (6) order dokter tanpa eskalasi perawatan ICU
(misalnya tidak ada vasopressor atau hemodialisis) pada saat kelayakan studi.
Informed consent diperoleh setelah pasien kembali kapasitas, biasanya sekitar
waktu sakit debit (Fan et al. 2008). Tindak lanjut terjadi pada 3, 6, 12 dan 24
bulan setelah ALI onset. Pada 24 bulan follow-up, pasien melaporkan secara
retrospektif pada perawatan kesehatan mental sejak ALI. Dewan review
kelembagaan Johns Hopkins University dan semua lokasi penelitian yang
berpartisipasi disetujui penelitian ini.

Measurement of PTSD Symtoms

Kami mengukur gejala PTSD pada setiap tindak lanjut menggunakan Dampak
Skala Acara - (IES-R) kuesioner (Weiss & Marmar, 1997) Revisi. Pendahulu dari
IES-R, IES (. Horowitz et al 1979), adalah yang paling banyak digunakan ukuran
gejala PTSD di kritis penelitian hasil perawatan (Griffiths et al 2007;. Davydow
dkk. 2008b). Namun, IES hanya mengukur intrusi dan menghindari gejala PTSD,
tidak gejala hyperarousal. IES-R meliputi enam item hyperarousal, 22 item total
(Weiss & Marmar, 1997). Sebuah fitur penting dari IES-R adalah bahwa ukuran
yang 'membumi' untuk trauma tertentu (dalam hal ini, penyakit kritis /
perawatan ICU). Responden melaporkan bagaimana tertekan / terganggu

mereka telah dengan kesulitan tertentu dalam 7 hari terakhir: 'tidak sama sekali'
(item skor = 0), 'sedikit' (1), 'cukup' (2), 'cukup sedikit '(3), atau' sangat '(4). IESR memiliki konsistensi tinggi internal yang ( 0,9), uji reliabilitas-tes ulang
jangka pendek (r 0,9) dan validitas konkuren dan diskriminan, tanpa efek
keinginan sosial yang cukup besar (Asukai et al, 2002;.. Beck et al 2008) . Hal ini
telah dilakukan dengan baik sebagai instrumen skrining untuk PTSD, dengan
ambang batas optimal (item berarti skor) antara 1,0 dan 2,2 pada populasi yang
berbeda (Asukai et al, 2002;. Creamer et al 2003;. Adkins et al 2008;.. Rash et al
2008 ; Sveen et al 2010).. Kami baru-baru dievaluasi IES-R terhadap PTSD Skala
Clinician-Diperintah (CAPS;. Blake et al 1995) di 60 korban ALI, 1-5 tahun setelah
indeks mereka ALI episode (Bienvenu et al 2012b.). Daerah di bawah penerima
operasi kurva karakteristik untuk CAPS-didiagnosis DSM-IV PTSD adalah 0,95
[95% confidence interval (CI) 0,88-1,00]. Pada IES-R threshold optimal 1,6,
sensitivitas adalah 100%, spesifisitas 85%, nilai prediksi positif 50% dan nilai
prediksi negatif 100%.

Defnitions for prevalence, remission and recurrence of PTSD symptoms

'Post-ALI PTSD gejala' didefinisikan sebagai memiliki IES-R (item mean) skor 51,6
pada setiap tindak lanjut (3, 6, 12 atau 24 bulan setelah ALI). Kami
mendefinisikan remisi sebagai memiliki skor IES-R <1,6 pada setiap tindak lanjut
setelah onset jelas gejala PTSD, bersama dengan penurunan statistik yang
handal dalam skor menggunakan Ganti Handal Index (RCI; Jacobson & Truax,
1991). Untuk menghitung RCI, kami menggunakan standar deviasi dan estimasi
reliabilitas tes ulang tes-dari penelitian sebelumnya (Asukai et al. 2002). Untuk
mencapai perubahan statistik yang handal, perbedaan dalam skor of50.3
diperlukan. Kami mendefinisikan kekambuhan sebagai memiliki IES-R skor >1,6
pada setiap tindak lanjut setelah remisi, bersama dengan peningkatan skor >0,3.

Potential risk factors for PTSD symptoms

Kami mempertimbangkan beberapa faktor risiko potensial untuk gejala PTSD.

Potensi dasar (pre-rawat inap) faktor risiko termasuk karakteristik demografi
(usia, jenis kelamin dan pendidikan) dan karakteristik kesehatan dasar (disarikan
dari rekam medis):. Kelebihan berat badan / obesitas (berkorelasi diidentifikasi
dalam studi populasi umum sebelumnya; Scott et al 2008; Pagoto et al 2012),
beban kondisi medis co-morbid (diringkas menggunakan Komorbiditas Indeks

Charlson;. Charlson et al 1987) dan masalah kejiwaan dan substansi penggunaan

(depresi, merokok tembakau, penggunaan alkohol berat dan penggunaan
narkoba).. Potensi faktor risiko penyakit terkait-kritis termasuk keparahan ICU
awal penyakit [dinilai menggunakan Fisiologi akut dan kronis Evaluasi Kesehatan
II (APACHE II) skor; Knaus dkk. 1985], terburuk organ Status kegagalan selama
ICU tinggal [dinilai menggunakan Kegagalan Organ Sequential maksimum harian
Assessment (SOFA) skor; Vincent et al. 1996], panjang ICU tinggal, proporsi hari
ICU bahwa pasien mengigau [dengan screening positif menggunakan
Kebingungan Metode Penilaian untuk Intensive Care Unit (ICU CAM-); Ely et al.
2001], proporsi hari ICU pasien yang koma [dengan Richmond Agitasi-Sedasi
Skala (Rass) skor -4 atau -5; Ely et al. 2003], dan proporsi pasien ICU hari yang
septik (didefinisikan menggunakan kriteria konsensus standar; Tulang et al
1992.). Karena staf penelitian tidak selalu tersedia pada akhir pekan, calon
sedasi dan delirium penilaian harian yang hilang untuk beberapa hari; dengan
demikian, kami menggunakan beberapa imputasi dengan persamaan dirantai
(Schafer & Graham, 2002) untuk menyalahkan hilang Rass dan CAM-ICU nilai.
Potensi intensif peduli terkait risiko dan faktor pelindung termasuk berarti dan
dosis kortikosteroid benzodiazepine harian maksimum, opiat dan sistemik
(disajikan sebagai midazolam,
morfin dan setara prednison masing-masing), bersama dengan proporsi hari ICU
bahwa pasien menerima masing-masing obat ini.
Statistical methods

Kami dianggap onset dan kekambuhan dimulai ketika gejala pertama kali diamati
di atas ambang batas (misalnya kemungkinan terjadinya awal akan berada di 3
bulan follow-up), dan remisi terjadi ketika gejala yang diamati jatuh di bawah
ambang batas. Ketika pasien memiliki nilai yang hilang IES-R selama masa tindak
lanjut, kita mengasumsikan bahwa status PTSD gejala sebelum mereka tetap
tidak berubah. Jadi, ketika pasien telah hilang data sebelum onset pertama,
mungkin tampak bahwa mereka memiliki timbulnya gejala post-ALI PTSD lebih
lambat dari yang terjadi. Dalam analisis sensitivitas, kami dikecualikan data
untuk pasien yang telah hilang Data IES-R sebelum onset pertama. Demikian
pula, kambuh mungkin tampaknya terjadi paling lambat adalah kasus (atau tidak
sama sekali) jika data hilang setelah remisi, atau pasien mungkin tampaknya
memiliki durasi yang lebih lama dari gejala daripada yang terjadi jika hilang titik
data terjadi setelah gejala PTSD didirikan. Jadi, kami melakukan analisis

sensitivitas lain di mana kita dikecualikan data untuk pasien yang telah hilang
Data IES-R pada setiap titik waktu tindak lanjut ('kasus lengkap' analisis). Ketika
menjelaskan longitudinal gejala PTSD selama 24 bulan follow-up, kami
dikecualikan data dari pasien yang meninggal selama masa tindak lanjut karena
termasuk data mereka akan bias hasil terhadap jangka waktu yang lebih pendek
dan remisi yang lebih sedikit dan kambuh. Kami menggunakan 2 atau tes eksak
Fisher untuk membandingkan proporsi pasien dengan dan tanpa gejala PTSD
yang menerima perawatan kesehatan mental selama 2 tahun pertama masa
tindak lanjut. Risiko faktor analisis discretetime Data survival, kami
menggunakan pooled model regresi logistik polytomous yang secara bersamaan
model hubungan antara faktor-faktor risiko potensial dan gejala PTSD atau
kematian (kematian adalah risiko bersaing diperhitungkan dalam model regresi).
Model multivariabel mencantumkan semua faktor risiko potensial yang memiliki
Asosiasi bivariabel (p40.10) dengan gejala PTSD kemudian. Mengingat kami
hipotesis apriori yang delirium akan berhubungan dengan gejala PTSD kemudian,
kita termasuk variabel ini dalam model multivariabel kami sakit /-ICU terkait
faktor risiko penting terlepas dari signifikansi statistik bivariat. Karena eksplorasi
Analisis menunjukkan beberapa hubungan non-linear antara variabel kontinyu
dan gejala PTSD (termasuk 'U-berbentuk' hubungan), terus menerus independen
variabel dikategorikan kasar ke dalam tertiles untuk analisis faktor risiko, kecuali
analisis eksplorasi menyarankan hubungan linear dengan gejala PTSD. Untuk
menghindari 'lebih pas' model multivariabel kami, kami membatasi rasio jumlah
pasien dengan gejala PTSD dengan sejumlah faktor risiko potensial untuk ~ 10
(Harrell et al. 1985). Kami juga melakukan lima set tambahan dari analisis
sensitivitas ketika mengevaluasi faktor risiko. Dalam dua set pertama kita
mengasumsikan bahwa pasien yang selamat di rumah sakit awal mereka dan
setuju namun meninggal tanpa penilaian IES-R bergantian memiliki atau tidak
memiliki gejala PTSD. Di dua set berikutnya kita mengasumsikan bahwa pasien
yang masih hidup di 3-bulan follow-up tetapi tidak memiliki penilaian IES-R
bergantian memiliki atau tidak memiliki gejala PTSD. Di set kelima kita
mengasumsikan bahwa pasien yang staf merasa memiliki alasan kejiwaan untuk
kunjungan terjawab memiliki gejala PTSD. Hasil dari lima set analisis tidak
berbeda secara substansial dari analisis utama kami, jadi kami membatasi
presentasi kami untuk analisis utama kami. Signifikansi statistik didefinisikan
sebagai p <0,05 (twosided). Analisis perawatan kesehatan mental dilakukan
dengan menggunakan IBM SPSS versi 19 (SPSS Inc, USA). Analisis faktor risiko

dilakukan dengan menggunakan perangkat lunak statistik R (R Pembangunan

Tim Inti, 2010).

Result
Dari 520 pasien yang memenuhi syarat dengan ALI terdaftar dalam penelitian,
274 (53%) selamat rumah sakit akut dan memenuhi syarat untuk persetujuan.
Pasien tambahan meninggal, menolak atau tidak bisa dihubungi untuk
persetujuan, meninggalkan 196 korban menyetujui 3 bulan setelah ALI (Gbr. 1).
Dari jumlah tersebut 196 peserta, 186 (95%) memiliki setidaknya satu kunjungan
tindak lanjut selama masa studi 2 tahun dengan data IES-R lengkap. Prevalensi
titik gejala PTSD yang berkaitan dengan ALI dan perawatan intensif di 3 bulan
follow-up adalah 24%, pada 6 bulan follow-up 20%, pada 12 bulan follow-up
23%, dan pada 24 -month tindak lanjut 24%.

Apparent onset and duration of PTSD symptoms after ALI

Gejala PTSD terjadi di 66 dari 186 pasien selama masa tindak lanjut 2 tahun
(35%). Onset jelas tertinggi dengan 3 bulan tindak lanjut dan menurun
setelahnya (Gambar. 2). Khususnya, pada pasien yang tidak memiliki data yang
hilang sebelum onset jelas gejala PTSD, dan onset setelah 3 bulan follow-up,
median skor IES-R di pertama (yaitu 3 bulan) tindak lanjut adalah 1,4 ; yaitu,
sebagian besar pasien ini tidak sekali tanpa gejala sebelum skor IES-R mereka
melebihi 51,6 ambang batas.
Sepuluh pasien dengan gejala PTSD meninggal selama 2 tahun follow-up. Di sisa
56 pasien, durasi awal median gejala PTSD adalah 12 bulan, meskipun durasi
awal modal adalah 21 bulan (mungkin durasi yang diberikan onset maksimum
pada 3 bulan dan kehadiran di 24 bulan). Remisi terjadi pada 58% dari 50 pasien
yang memenuhi syarat (yaitu orang-orang dengan gejala PTSD sebelum 24 bulan
follow-up), dan kambuh terjadi pada 42% dari 19 pasien yang memenuhi syarat
(yaitu orang-orang dengan remisi sebelum 24 bulan follow-up ). Total durasi ratarata gejala PTSD (termasuk kekambuhan) adalah 18 bulan. Yang selamat dengan
gejala PTSD, 62% memiliki gejala PTSD pada 24 bulan follow-up. Hasil dari
'lengkap kasus' analisis adalah serupa (36 pasien memiliki gejala PTSD dan tidak

ada data yang hilang); khusus, 61% memiliki onset oleh 3 bulan, 61% dari
mereka yang memenuhi syarat memiliki remisi, 50% dari mereka yang
memenuhi syarat memiliki kekambuhan, median dan modal jangka waktu awal
yang 12 dan 21 bulan masing-masing, dan 58% memiliki gejala PTSD pada 24
bulan follow-up.
Ara. 3 menggambarkan nilai individu dan secara keseluruhan rata-rata IES-R, di
setiap penilaian tindak lanjut, untuk pasien yang gejala PTSD lakukan, dan tidak,
mengampuni selama 2 tahun follow-up. Pada pasien yang PTSD gejala disetorkan
(termasuk mereka yang memiliki kekambuhan), rata-rata nilai IES-R rata-rata
~1.3 selama periode follow-up. Pada pasien yang gejala PTSD tidak
mengampuni, rata-rata nilai IES-R rata-rata ~2.0 selama periode follow-up.

Psychiatric treatment

Dari 138 korban yang dilaporkan pada perawatan kesehatan mental pada 24
bulan follow-up, 47 (34%) telah mengambil 'obat psikiatri, seperti depresi atau
kecemasan', 42 (30%) telah menerima 'setiap jiwa, psikologis , atau perawatan
kesehatan mental ', 35 (25%) telah melihat seorang psikiater, 16 (12%) telah
melihat seorang psikolog dan 11 (8%) telah melihat seorang konselor sejak
dikeluarkan dari rumah sakit. Melihat seorang psikiater dikaitkan dengan
mengambil obat psikiatris (74% v. 21%, p <0,0005), seperti yang melihat
seorang psikolog (88% v. 27%, p <0,0005). Melihat seorang psikiater juga
dikaitkan dengan melihat psikolog (37% v. 3%, p <0,0005) atau konselor (17% v.
5%, p = 0,03).
Lima puluh dari 138 pasien tersebut (36%) telah memiliki gejala pasca-ALI PTSD.
Gejala pasca-ALI PTSD yang terkait dengan mengambil obat psikiatris (50% 25%,
p = 0,003 v.), Setiap perawatan kesehatan mental (44% v. 23%, p = 0,009) dan
melihat seorang psikiater (40% v. 17 %, p = 0,003).

Baseline risk factors for PTSD symptoms after ALI

Dalam model bivariat, faktor risiko pada awal signifikan secara statistik pasca-ALI
gejala PTSD yang kelebihan berat badan / obesitas [odds rasio hazard (OR) 1,81,
95% CI 1,03-3,17, p = 0,04], pra-ALI penyakit depresi (OR 2.30, 95 % CI 1,294,11, p = 0,005), pernah merokok (OR 2,70, 95% CI 1,29-5,62, p = 0,008) dan
pernah menggunakan obat-obatan terlarang (OR 2.12, 95% CI 1,24-3,60, p =
0,006) (Tabel 1). Prediktor dengan kecenderungan signifikansi statistik ( =
0,05-0,1) adalah usia antara 40 dan 54 tahun (dibandingkan dengan 439 tahun,
OR 1,82, 95% CI 0,92-3,57, p = 0,08) dan pendidikan kurang (per tahun
pendidikan, OR 0,91, 95% CI 0,83-1,01, p = 0,06). Dalam model multivariabel
termasuk semua faktor risiko di atas, hanya penyakit dasar depresi secara
independen terkait dengan gejala pasca-ALI PTSD (OR 1,96, 95% CI 1,06-3,64, p
= 0,03) (Tabel 1).

Critical illness and intensive care-related risk and protective factors for PTSD symptoms after ALI

Penyakit / intensif faktor risiko signifikan secara statistik penting carerelated

pasca-ALI gejala PTSD yang panjang ICU tinggal (untuk dua kali lipat panjang
tinggal, OR 1.41, 95% CI 1,09-1,81, p = 0,008), proporsi hari ICU dengan sepsis
(per desil, OR 1,08, 95% CI 1,01-1,16, p = 0,03), maksimum midazolam dosis
ekivalen 5100 mg / hari (OR 1,95, 95% CI 1,12-3,40, p = 0,02) dan berarti morfin
dosis ekivalen 5100
mg / hari (OR 1,83, 95% CI 1,04-3,24, p = 0,04) (Tabel 2). Faktor dengan
kecenderungan efek perlindungan yang signifikan secara statistik ( = 0,05-0,1)
adalah proporsi hari ICU pada opiat (per desil, OR 0.90, 95% CI 0,82-1,00, p =
0,06), prednison maksimal setara 570 mg / hari (OR 0,56, 95% CI 0,29-1,06, p =
0,07) dan proporsi hari ICU pada kortikosteroid (per desil, OR 0.93, 95% CI 0,861,01, p = 0,07). Dalam model multivariabel termasuk semua faktor di atas,
beberapa secara independen terkait dengan pasca-ALI gejala PTSD, termasuk
panjang ICU tinggal (untuk dua kali lipat panjang tinggal, OR 1,39, 95% CI 1,061,83, p = 0,02) , berarti morfin dosis ekivalen 5100 mg / hari (OR 2.13, 95% CI
1,02-4,42, p = 0,04), proporsi hari ICU pada opiat (per desil, OR 0.83, 95% CI
0,74-0,94, p = 0,002) dan proporsi hari ICU pada kortikosteroid (per desil, OR
0,91, 95% CI 0,84-0,99, p = 0,02) (Tabel 2). Ada kecenderungan untuk proporsi
hari ICU dengan sepsis memiliki hubungan independen (per desil, OR 1,08, 95%
CI 1,00-1,16, p = 0,06); sebagai OR berkaitan sepsis gejala PTSD adalah identik

dalam model bivariat dan multivariat kami, kekuatan statistik terbatas mungkin
menjelaskan batas signifikansi statistik dalam yang terakhir (yaitu bukan
pengganggu).

Discussion

Ini multi-situs, studi longitudinal prospektif dari 186 korban ALI menunjukkan
bahwa gejala PTSD yang umum, tahan lama dan berhubungan dengan
perawatan psikiatris dalam 2 tahun pertama setelah ALI. Faktor risiko pasca-ALI
gejala PTSD yang depresi sebelumnya, panjang ICU lebih lama tinggal, durasi
yang lebih lama dari sepsis di ICU dan administrasi opiat dosis tinggi di ICU;
faktor pelindung yang jangka waktu lebih lama dari opiat dan pemberian
kortikosteroid di ICU. Identifikasi risiko dan pelindung faktor dapat membantu
untuk menentukan siapa yang berisiko terbesar untuk PTSD gejala berikut ALI
dan penyakit kritis lainnya, untuk tujuan pemantauan lebih dekat selama masa
tindak lanjut. Selain itu, karena pemberian obat di ICU adalah di bawah
perawatan dokter kritis 'pengendalian, informasi tentang obat' potensi efek pada
gejala PTSD (dan hasil jangka panjang lainnya) dapat mempengaruhi resiko
dokter '/ manfaat analisis ketika memutuskan apakah dan bagaimana untuk
mengelola mereka. Satu dari tiga korban memiliki gejala PTSD selama masa
tindak lanjut, dengan onset jelas tertinggi dengan 3 bulan
tindak lanjut, yang mungkin diharapkan mengingat hubungan temporal yang
erat dengan selamat 'kritis penyakit dan perawatan ICU. Selain itu, dengan 2
tahun follow-up, lebih dari 60% dari pasien dengan gejala PTSD masih
terpengaruh (beberapa telah memiliki remisi dan kekambuhan). Terjadinya gejala
PTSD substansial paling lambat 3 bulan tindak lanjut menunjukkan bahwa
peristiwa setelah rawat inap ALI, seperti sakit lanjut, rawat inap dan stres sosial
(Cheung et al. 2006), dapat menyebabkan morbiditas psikiatri berkelanjutan
untuk korban ALI. Karena beban yang sangat tinggi penderitaan, dokter merawat
korban ALI harus menilai kesehatan mental pasien mereka, selain fisik mereka
(Herridge et al 2011;.. Bienvenu et al 2012a) dan pemulihan kognitif (Hopkins &
Jackson, 2006) , dan memberikan pengobatan atau rujukan jika diindikasikan.
Gejala pasca-ALI PTSD dikaitkan dengan prevalensi tinggi perawatan psikiatris;
44% dari pasien dengan gejala pasca-ALI PTSD dalam 2 tahun terakhir menerima
perawatan kesehatan mental, dan 40% melihat seorang psikiater. Di US National

Komorbiditas Survei Replikasi (NCS-R), 34% dari orang dengan DSM-IV PTSD
pada tahun lalu menerima perawatan kesehatan mental untuk gejala PTSD, dan
23% melihat seorang psikiater (Wang et al. 2005). Prevalensi tinggi pengobatan
berhubungan dengan gejala pasca-ALI PTSD dalam penelitian ini memberikan
dukungan tambahan untuk validitas ukuran hasil kami. Khususnya, pasien tanpa
gejala pasca-ALI PTSD juga memiliki prevalensi yang relatif tinggi perawatan
psikiatris. Hal ini penting untuk dicatat bahwa pasien ini juga memiliki prevalensi
yang tinggi dari depresi dan non-spesifik kecemasan gejala (Davydow et al
2008a;. Dowdy et al 2008, 2009;. Bienvenu et al 2012a.). Hipotesis kami
mengenai faktor risiko untuk gejala PTSD yang sebagian didukung. Seperti yang
diharapkan, depresi sebelumnya adalah faktor risiko yang kuat untuk gejala
pasca-ALI PTSD. Hal ini sesuai dengan pos-ICU dan sastra kejiwaan umum
mengenai PTSD faktor risiko (Brewin et al 2000;. Ozer et al 2003;. Davydow et al
2008b, 2009;.. Jubran et al 2010). Hasil penelitian kami menunjukkan bahwa
tembakau dan penggunaan narkoba secara tidak langsung berhubungan dengan
gejala post-ALI PTSD (melalui hubungan mereka dengan depresi). Bertentangan
dengan hipotesis kami, administrasi benzodiazepin dosis tinggi hanya terkait
dengan gejala post-ALI PTSD dalam analisis univariat. Dari catatan, penelitian
lain telah menunjukkan sedikit atau tidak ada hubungan antara dosis di-ICU
benzodiazepine dan kemudian gejala PTSD, termasuk penelitian observasional
lain (Weinert & Sprenkle, 2008) dan tiga uji coba terkontrol berkurang
administrasi obat penenang (Treggiari et al 2009;. Jackson et al 2010;. Strom et
al 2011).. Juga bertentangan dengan hipotesis kami, proporsi hari ICU mengigau
tidak berhubungan dengan pasca-ALI gejala PTSD; ini konsisten dengan hasil dari
sebuah penelitian kecil sebelum (Girard et al. 2007). Khususnya, di kedua
penelitian kami dan bahwa dari Girard dkk. (2007), di-ICU delirium terjadi pada
80-90% pasien. Dengan upaya-upaya untuk mengurangi delirium pada pasien
sakit kritis, studi masa depan mungkin memiliki kekuatan statistik yang memadai
untuk mengatasi apakah memiliki delirium setiap meningkatkan risiko PTSD.
Saat ini, tampaknya bahwa durasi delirium adalah tidak relevan dengan postingICU gejala PTSD sebagai kualitas pengalaman mengigau pasien, mengingat
hubungan yang jelas antara menakutkan pengalaman psikotik / mimpi buruk di
ICU dan kemudian gejala PTSD (Jones et al 2001, 2003, 2007;. Rattray et al 2005,
2010;. Samuelson et al 2007b;. Weinert & Sprenkle, 2008). Meskipun rata-rata
dosis opiat harian tinggi (yaitu 5100 mg morfin atau setara) positif dikaitkan
dengan gejala pasca-ALI PTSD, proporsi hari ICU pada opiat negatif terkait

dengan gejala-gejala ini. Kami berspekulasi bahwa kontrol nyeri yang memadai
tanpa mengaburkan berlebihan kesadaran dapat mencegah gejala PTSD (opiat
dosis tinggi biasanya tidak akan pernah diperlukan untuk mengontrol rasa sakit
pada kelompok pasien ICU sebagian medis ini); Namun, studi lebih lanjut
diperlukan untuk menyelidiki kemungkinan ini. Sebuah efek pencegahan morfin
telah dilaporkan pada pasien dengan luka bakar dan trauma cedera (Saxe et al
2001;. Bryant et al 2009;. Holbrook et al 2010.). Meskipun morfin bisa memiliki
efek menguntungkan pada pengkondisian takut melalui minimalisasi rilis
norepinefrin pra-sinaptik (Pitman & Delahanty, 2005), sebuah efek dimediasi
oleh kontrol nyeri tidak dapat dikesampingkan dalam studi ini. Dalam penelitian
kami, panjang ICU lebih lama tinggal adalah faktor kuat risiko untuk gejala PTSD
kemudian, mirip dengan penelitian sebelumnya di selamat ALI (Nelson et al
2000;. Kapfhammer et al 2004;. Hauer et al 2009.). Namun, lebih lama tinggal
ICU mungkin tidak hanya menjadi cerminan dari tingkat keparahan penyakit
yang lebih besar. Seperti di banyak penelitian sebelumnya (Nelson et al 2000;.
Jones et al 2001;. Cuthbertson et al 2004;. Kapfhammer et al 2004;. Nickel et al
2004;. Rattray et al 2005;.. Girard et al 2007; Samuelson et al 2007b;.
Sukantarat et al 2007;. Jubran et al 2010;.. Schandl et al 2011), tingkat
keparahan awal penyakit tidak dikaitkan dengan gejala PTSD kemudian. Selain
itu, tingkat keparahan maksimum kegagalan organ selama ICU tinggal tidak
dikaitkan dengan gejala PTSD dalam penelitian kami. Dari catatan, lagi ICU tetap
tampaknya meningkatkan kemungkinan menakutkan pengalaman psikotik /
mimpi buruk (Samuelson et al 2007a;. Myhren et al 2009.); kita berspekulasi
bahwa peningkatan paparan pengalaman ini mungkin menjelaskan hubungan
antara lebih lama tinggal dan gejala PTSD. Sebagai hipotesis, sepsis (khusus,
durasi sepsis) dikaitkan dengan gejala PTSD kemudian. Untuk pengetahuan kita,
ini adalah studi pertama yang meneliti sepsis sebagai faktor risiko untuk gejala
PTSD. Kami berhipotesis bahwa sepsis kompromi penghalang darah-otak
(Sharshar et al 2005;. Ebersoldt et al 2007;. Siami et al 2008.), Sehingga
memungkinkan katekolamin perifer untuk memasuki otak (Ekstrm-Jodal &
Larsson, 1982; Ekstrm-Jodal et al. 1982) dan meningkatkan traumatis
pembentukan memori / pendingin takut (Pitman, 1989; McGaugh, 2003; Pitman
& Delahanty, 2005). Mekanisme ini bisa melengkapi saraf vagus-mediated efek
katekolamin perifer pada otak (Schelling, 2008). Seperti sepsis sangat umum
pada pasien dengan ALI, penelitian masa depan harus meneliti peran sepsis
pada populasi pasien lainnya. Temuan kami mengenai efek pencegahan

administrasi kortikosteroid konsisten dengan penelitian kecil sebelum pada

pasien dengan syok septik atau menjalani operasi kardiovaskular (Schelling dkk.
1999, 2001, 2004, 2006; Weis et al. 2006). Ada beberapa penjelasan yang
mungkin untuk efek yang bermanfaat ini (Schelling et al. 2006). Pertama,
pemberian kortikosteroid selama periode insufisiensi-penyakit yang berhubungan
kritis dapat mengakibatkan kurang pelepasan katekolamin endogen, selain
kurang perlu untuk administrasi katekolamin eksogen untuk mempertahankan
tekanan darah yang memadai (Annane et al, 2002;. Schelling et al 2006.). Kedua,
kortikosteroid sendiri menguntungkan dapat mempengaruhi pembentukan
memori dan pengambilan (Schelling et al. 2006). Kemungkinan ketiga adalah
bahwa kortikosteroid mencegah gejala PTSD melalui sifat antiinflamasi mereka
(Davydow et al. 2008b). Kami menyadari hanya satu studi yang tidak ada bukti
efek perlindungan kortikosteroid selama sakit kritis (Boer et al. 2008). Dalam
studi observasional mereka dari 107 korban sepsis perut, Boer dan rekan
menemukan bahwa jumlah hari hidrokortison selama 2 minggu pertama
pengobatan ICU tidak memprediksi gejala PTSD kemudian.

Strength and limitation

Penelitian ini memiliki beberapa kekuatan. Pertama, kami menggunakan besar,
multicenter, desain kohort longitudinal. Kedua, kami menggunakan ukuran gejala
PTSD yang kita divalidasi di selamat ALI sebagai sangat terkait dengan saat ini
'standar emas' ukuran klinis (Bienvenu et al. 2012b). Ketiga, kami memiliki
tingkat retensi yang cukup tinggi. Namun demikian, beberapa keterbatasan yang
perlu diperhatikan. Pertama, kami mengukur gejala PTSD menggunakan
kuesioner laporan diri wellvalidated daripada kejiwaan diagnosa dokter ahli
menggunakan dengan pelatihan khusus untuk melakukan wawancara semiterstruktur dan memasukkan informan dan rekam medis data (Spitzer, 1983).
Kami menganggap bahwa, mengingat beban tambahan bagi peserta, metode
terakhir akan memiliki
mendorong batas-batas kelayakan dan mengakibatkan kerugian yang jauh lebih
tinggi untuk menindaklanjuti dan data yang tidak lengkap, terutama selama 12
bulan pertama ketika pasien masih dalam pemulihan awal dan diperlukan tiga
penilaian ikutan. Selain itu, memperoleh diagnosis psikiatri dari PTSD akan

logistik sulit, mengingat kebutuhan dokter ahli untuk hadir secara fisik di rumah
pasien atau jangka panjang
fasilitas perawatan (58% dari peserta yang dibutuhkan setidaknya satu
kunjungan tersebut selama 2 tahun follow-up untuk mengurangi kerugian untuk
menindaklanjuti). Meskipun kami memilih yang lebih tinggi IES-R ambang batas
untuk 'caseness' dari peneliti lain di bidang ini (Samuelson et al 2007b;. Boer et
al 2008;. Wallen et al 2008;.. De Miranda et al 2011), kita tidak mengukur
diagnosis klinis. Kedua, meskipun kami meminta pasien untuk menilai gejala
PTSD yang berkaitan dengan pengalaman penyakit / ICU kritis mereka, adalah
mungkin bahwa beberapa pasien memiliki pra-ada gejala PTSD kronis dan
kesulitan membedakan trauma perawatan penyakit / ICU kritis dari trauma
sebelumnya. Jones et al. (2010) menemukan bahwa 3% dari populasi korban
penyakit kritis telah pra-ada PTSD kronis, sosok mirip dengan 3,5% prevalensi 12
bulan PTSD dilaporkan dalam NCS-R (Wang et al. 2005). Dengan demikian, kita
dapat sederhana melebih-lebihkan timbulnya gejala post-ALI PTSD. Ketiga, kami
menggunakan catatan medis untuk mengidentifikasi awal (pre-ALI) penyakit jiwa,
mungkin relatif
spesifik, tetapi tidak sensitif, metode (terutama untuk penyakit kejiwaan
nondepressive, yang muncul jarang dalam catatan medis). Bias potensi ini
umumnya tidak dapat dihindari, mengingat infeasibility langsung menilai sejarah
kejiwaan pasien sebelum onset ALI. Keempat, kita tidak memperhitungkan
kemungkinan efek pengobatan gejala PTSD. Dengan demikian, kita mungkin
telah terjawab contoh gejala PTSD yang terjadi dan diselesaikan sebelum
pertama tindak lanjut atau di antara tindak lanjut. Kelima, meskipun kita secara
statistik dikontrol selama beberapa pembaur potensial dalam analisis kami dari
faktor risiko, residual pembaur bisa mempengaruhi asosiasi terdeteksi dalam
penelitian ini. Namun, karena tidak mungkin untuk mengacak pasien untuk
banyak faktor risiko potensial kami diperiksa (misalnya pra-ALI depresi, panjang
ICU tinggal, dan sepsis), studi observasional memberikan informasi penting
mengenai hubungan mungkin.

Conclusion
Gejala PTSD yang umum, tahan lama dan berhubungan dengan perawatan
psikiatris selama 2 tahun pertama setelah ALI. Faktor risiko meliputi pra-ALI

depresi, jangka waktu dari tinggal dan sepsis di ICU, dan administrasi opiat dosis
tinggi di ICU. Faktor pelindung termasuk jangka waktu dari opiat dan administrasi
kortikosteroid di ICU.