Anda di halaman 1dari 61

CASE REPORT

HEMORRHAGIC STROKE

Pembimbing :
Dr. Arif, Sp.S
Disusun oleh :
Marthin Fernandes Pasaribu
11- 159
KEPANITERAAN KLINIK ILMU NEUROLOGI
PERIODE 28 FEBRUARI 2 APRIL 2016
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
2016
1

PENDAHULUAN
Penyakit serebrovaskuler (CVD) atau stroke merupakan setiap kelainan otak akibat
proses patologik pada sistem pembuluh darah otak, sehingga terjadi penurunan aliran
darah ke otak. Proses ini dapat berupa penyumbatan lumen pembuluh darah oleh
trombosis atau emboli, pecahnya dinding pembuluh darah otak, perubahan permeabilitas
dinding pembuluh darah dan perubahan viskositas maupun kualitas darah sendiri.
Perubahan dinding pembuluh darah otak serta komponen lainnya dapat bersifat primer
karena kelainan kongenital maupun degeneratif, atau sekunder akibat proses lain, seperti
peradangan, arteriosklerosis, hipertensi dan diabetes melitus.
Di negara-negara maju, stroke adalah juga penyebab kematian nomor tiga, setelah
penyakit jantung dan kanker. Walaupun dapat terjadi pada semua usia, stroke pada
umumnya menyerang orang dewasa dan insidens ini meningkat sesuai dengan kelompok
usia yang lebih tua. Makin tinggi usia, makin banyak kemungkinan untuk mendapatkan
stroke.
Di samping itu, stroke juga sering meninggalkan cacat tubuh, sehingga penderita
tidak dapat atau kurang mampu lagi untuk bekerja seperti sebelum sakit dan menjadi
beban bagi keluarganya. Stroke pada dasarnya adalah gangguan fungsi otak akibat
kelainan pada peredaran darah oleh berbagai sebab yang erat kaitannya dengan berbagai
faktor yang melatarbelakanginya. Gangguan fungsi otak tersebut manifestasi sebagai
gejala klinis yang dikeluhkan oleh penderita atau keluarganya. Pada stroke, manifestasi
klinis tersebut adalah akibat dari :
a. Iskhemia dimana mekanisme primer adalah berupa berkurangnya aliran darah ke
bagian otak tertentu.
b. Perdarahan dimana proses primer adalah berupa perdarahan yang terjadi karena
robeknya dinding pembuluh darah.
Oleh karena itu, penanggulangan stroke tidak akan mempunyai arti bila faktor-faktor
yang kompleks tersebut tidak dianggap sebagai satu kesatuan yang saling berhubungan.
Dengan adanya alat-alat diagnostik yang canggih akhir-akhir ini, maka diagnostik
penyakit-penyakit serebrovaskuler pada umumnya dan stroke pada khususnya menjadi

lebih akurat, dengan sendirinya dituntut pula pengobatan yang lebih rasional dan dapat
menentukan prognosa yang lebih tepat.

STROKE
I. DEFINISI
Stroke menurut definisi WHO adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral
baik lokal maupun menyeluruh (global), berlangsung cepat, lebih dari 24 jam atau
berakhir dengan kematian tanpa ditemukan penyebabnya selain gangguan vaskuler.1
II. KLASIFIKASI
Klasifikasi modifikasi MARSHALL adalah sebagai berikut :
I. Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya
1. Stroke iskemik
a. Transient Ischemic Attack (TIA)
b. Trombosis serebri
c. Embolia serebri
2. Stroke hemoragik
a. Perdarahan intraserebral
b. Perdarahan subarachnoid
II. Berdasarkan stadium / pertimbangan waktu
1. Transient Ischemic Attack (TIA)
2. Stroke In Evolution (SIE)
3. Reversible Ischemic Neurological Deficit (RIND)
4. Completed Stroke (CS)
III. Berdasarkan sistem pembuluh darah
1. Sistem karotis
2. Sistem vertebrobasiler

Stroke hemoragik dapat berupa perdarahan intraserebral (PIS) atau perdarahan


subrachhnoid (PSA) .

perdarahan intraserebral (PIS) : perdarahan primer yang berasal dari pembuluh


darah dalam parenkim otak

perdarahan subrakhnoid (PSA) : keadaan terdapatnya atau masuknya darah ke


dalam ruang subaraknoid karena pecahnya aneurisma, AVM, atau sekunder dari
PIS.1

III.EPIDEMIOLOGI
Di negara industri penyakit stroke umumnya merupakan penyebab kematian No 3
pada kelompok usia lanjut setelah penyakit jantung dan kanker. Stroke paling banyak
menyebabkan orang cacat pada kelompok usia diatas 45 tahun. Insidens infark otak dan
perdarahan intraserebral meningkat sesuai dengan pertambahan umur, sedang perdarahan
subarakhnoidal lebih banyak terdapat di kalangan usia muda.
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) memperkirakan bahwa 15 juta pasien di
seluruh dunia menderita stroke setiap tahunnya. Sepertiga dari kasus-kasus ini meninggal,
sepertiga lagi hidup dengan kecacatan dan sepertiga sisanya memiliki hasil yang baik.2
Di negara seperti Inggris dan Amerika, sebagian besar stroke yang dijumpai pada
pasien (88%) adalah jenis iskemik karena
sedangkan

penyumbatan pada pembuluh darah,

sisanya adalah stroke hemoragik karena pecahnya

Walaupun jumlah kejadian

pembuluh darah.3,4

relatif lebih kecil, tapi stroke hemoragik lebih sering

mengakibatkan mortalitas. 3
IV. ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO
Etiologi perdarahan intraserebral 5 :
Hipertensi, khususnya yang tidak terkontrol, merupakan penyebab utama. Penyebab lain
adalah pecahnya aneurisma, malformasi arterivena, angioma kavernosa, alkoholisme,
diskrasia darah, terapi antikoa-gulan, dan angiopati amiloid.

Etiologi perdarahan subaraknoid 5 :


Sebagian besar kasus disebabkan oleh pecahnya aneurisma pada percabangan arteri-arteri
besar. Penyebab lain adalah malformasi arteri-vena atau tumor.
Faktor resiko stroke ialah kelainan atau penyakit yang membuat seseorang lebih rentan
terhadap serangan stroke.
1. Tidak dapat dimodifikasi

Usia

Jenis kelamin

Herediter

Ras

2. Dapat dimodifikasi
a. Faktor-faktor resiko mayor
1. Hipertensi
2. Penyakit jantung
a. Infark miokard
b. Elektrokardiogram abnormal disritmia, hipertrofi bilik kiri
c. Penyakit katup jantung
d. Gagal jantung kongestif
3. Sudah ada manifestasi arteriosklerosis secara klinis
a. Gangguan pembuluh darah koroner ( angina pektoris )
b. Gangguan pembuluh darah karotis
4. Diabetes melitus
5. Polisitemia
6. Pernah mendapat stroke
7. Merokok
b. Faktor-faktor resiko minor
1. Kadar lemak darah tinggi
2. Hematokrit tinggi
5

3. Kegemukan
4. Kadar asam urat tinggi
5. Kurang olahraga
6. Fibrinogen tinggi
V. PATOFISIOLOGI
1. Stroke Iskemik

Pada fase akut perubahan terjadi pada aliran darah otak. Pada daerah tempat
terjadinya iskemik, secara etiologi terdapat perbedaan yaitu iskemik global dan
iskemik fokal.
Pada iskemik global aliran darah secara keseluruhan menurun akibat tekanan
perfusi misalnya karena syok ireversibel akibat henti jantung, perdarahan sistemik
yang masif, fibrilasi atrial berat, dan lain-lain. Sedangkan pada iskemik yang
fokal terjadi akibat turunnya tekanan perfusi otak regional. Keadaan ini
disebabkan oleh adanya sumbatan atau pecahnya salah satu pembuluh darah otak
di daerah sumbatan atau tertutupnya aliran darah otak baik sebagian atau seluruh
lumen pembuluh darah otak, penyebabnya antara lain :
-

Perubahan patologik pda dinding arteri pembuluh darah otak menyebabkan


trombosis yang diawali oleh proses arteriosklerosis di daerah tersebut. Selain
itu proses pada arteriol karena vaskulitis atau lipohialinosis dapat
menyebabkan stroke iskemik karena infark lakunar.
6

Perubahan akibat proses hemodinamik dimana terjdi perfusi sangat menurun


karena sumbatan di daerah proximal pembuluh arteri karotis atau
vertebrobasilaris.

Perubahan akibat perubahan sifat darah, misalnya : sicle-cell, leukemia akut,


polisitemia, hemoglobinopati, dan makroglobulinemia.

Tersumbatnya pembuluh akibat emboli darah proximal, misalnya : artery- to


artery thrombosis, emboli jantung, dan lain-lain.

Sebagai akibat dari penutupan aliran darah ke sebagian otak tertentu, maka
terjadi serangkaian proses patologik pada daerah iskemik. Perubahan ini dimulai
di tingkat seluler, berupa perubahan fungsi dan struktur sel yang diikuti dengan
kerusakan pada fungsi utama serta integritas fisik dari susunan sel, selanjutnya
akan berakhir dengan kematian neuron.
2. Stroke hemoragik
Menurut WHO, dalam internasional stasticial classification of disease and related
health problem 10th revision, stroke hemoragik dibagi atas : PIS adalah peredaran yang
primer berasal dari pembuluh darah dalam parenkim otak dan bukan disebabkan oleh
trauma. Lyundyk dan Schoen membagi PIS menurut cepatnya gejala klinis memburuk,
sebagai berikut :
7

Akut dan cepat memburuk dalam 24 jam

Subakut, dengan krisi terjadi antara 3 dan 7 hari

Subkronis, bila krisisnya 7 hari

Perdarahan intraserebral primer (perdarahan intraserebral hipertensif) disebabkan


oleh hipertensi kronis yang menyebabkan vaskulopati serebral dengan akibat pecahnya
pembuluh darah otak. Sedangkan perdarahan sekunder terjadi antara lain akibat anomali
vaskuler kongenital, koagulopati, tumor otak, vaskulopati nonhipertensif (amiloid
serebral), vaskulitis, moya-moya, post stroke iskemik, obat antikoagulan (fibrinolitik atau
simpatomimetik). Diperkirakan hampir 50% penyebab perdarahan intraserebral adalah
hipertensi kronik, 25% karena anomali kongenital dan sisanya penyebab lain
( Kaufman,1991).
Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriol mengalami perubahan
patologik pada dinding pembuluh darah tersebut berupa hipohialinosis, nekrosis
fibrinoid, serta tibulnya aneurisma tipe Bouchard. Kenaikan tekanan darah dalam jumlah
yang sangat mencolok dapat menginduksi pecahnya pembuluh darah terutama pada pagi
hari dan sore hari early afternoon (Batytr,1992 dikutip Falker & Kaufman,1997).
Jika perdarahan yang timbul kecil ukurannya, maka massa darah hanya dapat
merasuk diantara selaput akson massa putih tanpa merusaknya. Pada keadaan ini absorbsi
darah akan diikuti pulihnya fungsi-fungsi neurologi. Sedangkan pada perdarahan yang
luas terjadi destruksi massa otak, peninggian tekanan intrakranial dan yang lebih berat
dapat menyebabkan herniasi otak pada falx serebri atau lewat foramen magnum. 70%
kasus PIS terjadi di kapsula interna 20% di fossaposterior (batang otak dan serebelum)
dan 10% di hemisfer (diluar kapsula interna). Gambaran patologik menunjukkan
ekstravasasi darah karena robeknya pembuluh darah otak, diikuti pembentukan edema
dalam jaringan otak disekitar hematoma. Akibatnya terjadi diskontinuitas jaringan dan
kompresi oleh hematoma dan edema pada struktur sekitar termasuk pembuluh darah otak
dan menyempitkan/ menyumbatnya, sehingga terjadi puka iskemi pada jaringan yang
dilayaninya. Maka gejala klinis yang timbul bersumber dari destruksi jaringan otak,
kompresi otak, kompresi pembuluh darah otak/iskemi dan akibatnya kompresi pada
jaringan otak lainnya.

Perdarahan subarakhnoid terjadi karena pecahnya aneurisma sakuler pada 80%


kasus SAH non traumatik. Sebagai penyebab lain SAH antara lain : aneurisma
fusiform/arteriosklerosis pembuluh arteri basilaris, aneurisma mikotik, trauma, arteritis,
neoplasma, dan penggunaan kokain berlebihan. Aneurisma biasanya berlokasi di sirkulus
Willisi dan percabangannya. Bila aneurisma pecah, darah segera mengisi ruangan
subarakhnoid atau merembes kedalam parenkim otak yang letaknya berdekatan. Kadangkadang perdarahan subarakhnoidal ini diikuti vasospasme yang terjadi antara hari ke-2
dan ke-12 dengan akibat terjadinya infark otak.
Keluarnya darah ke ruang subarakhnoid akan menyebabkan reaksi yang cukup
hebat berupa sakit kepala yang sangat hebat. Gejala ini ditemukan pada sebagian besar
kasus. Selanjutkan terjadi penurunan kesadaran (50% kasus) disertai kegelisahan.
Rangsang meningeal dengan gelisah ditemukan pada 10% kasus. Gejala ini timbul di
hari-hari pertama. Selain itu pada perdarahan subarakhnoid terjadi rebleeding pada 2
minggu pertama.Rebleeding timbul pada 50-60% kasus dalam 6 bulan pertama setelah
perdarahan awal. Vasospasme yang timbul sangat mempengaruhi prognosis.
KLASIFIKASI STROKE BERDASARKAN ALGORITMA
STROKE GADJAH MADA
Penderita stroke akut

Penuruna
n kesadaran

Nyeri
kepala

Ketiganya atau 2 dari


ketiganya ada (+)

Ya

Tidak

Penurunan
kesadaran (+)

Nyeri kepala
(-)

Stroke perdarahan
intraserebral

Ya

Stroke perdarahan
intraserebral

Ya

Stroke iskemik akut


atau stroke infark

Tidak

Penurunan
kesadaran (-)

Nyeri kepala
(-)

PENETAPAN JENIS STROKE MENURUT SKORING


PROF. DR. DJOENAEDI W
1.

Tia sebelum

serangan
2. Permulaan serangan

3. Waktu serangan

4. Sakit kepala waktu


Serangan

5. Muntah

6. Kesadaran

1
- Sangat mendadak (1-2 menit)

6,5

- Mendadak ( menit 1 jam)

6,5

- Pelan-pelan (beberapa jam)


- Bekerja (aktivitas)

1
6,5

- Istirahat/duduk/tidur

- Bangun tidur
- Sangat hebat

1
10

- Hebat

7,5

- Ringan

- Tidak ada
- Langsung sehabis serangan

0
10

- Mendadak (beberapa menit-jam)

7,5

- Pelan-pelan (1 hari/ >)

- Tidak ada
- Menurun langsung waktu serangan

0
10

- Menurun mendadak (menit-jam)

10

- Menurun pelan-pelan (1 hari/ >)

- Menurun sementara lalu sadar lagi

10

7. Tekanan darah sistolik

- Tidak ada gangguan


- Waktu serangan sangat tinggi

0
7,5

(> 200/110)
- Waktu MRS sangat tinggi (> 200/110)
- Waktu serangan tinggi (> 140/100)
8. Tanda serangan
selaput otak
9. Pupil

10. Pupil

- Waktu MRS tinggi (> 140/100)


- Kaku kuduk hebat
- Kaku kuduk ringan
- Kaku kuduk tidak didapatkan
- Isokor
- Anisor
- Pinpoint kanan/kiri
- Midriasis kanan/kiri
- Midriasis dan reaksi lambat
- Kecil dan reaktif
- Perdarahan subhialoid
- Perdarahan retina (flame shped)
- Normal

Ketepatan score ini

: 87,5%

Stroke hemoragik

: 91,3%

Stroke non hemoragik

: 82,4%

Total score

: 20 stroke hemoragik

7,5
1
1
10
5
0
5
10
10
10
10
10
10
7,5
0

Gejala dan tanda-tanda klinis


-

Gejala prodromal: nyeri kepala hebat perakut, hanya 10%, 90% tanpa
keluhan sakit kepala

Kesadaran sering terganggu dan sangat bervariasi dari tak sadar sebentar,
sedikit delirium sampai koma

Gejala/tanda rangsangan meningeal: kaku kuduk, tanda kerniq ada

Fundus okuli : 10% penderita mengalami edema papil beberapa jam


setelah perdarahan. Sering terdapat perdarahan subhialoid karena
pecahnya aneurisma pada a. Komunikasi anterior atau a. Karotis interna

11

Gejala-gejala neurologik fokal:


Bergantung pada lokasi lesi

Gangguan fungsi saraf otonom


Demam setelah 24 jam , demam ringan karena rangsangan meningeal
dan demam tinggi bila dilihatkan hipotalamus. Begitupun muntah,
berkeringat, menggigil dan takikardia, ada hubungannya dengan
hipotalamus. Bila berat, maka terjadi ilkus peptikum disertai
peningkatan kadar gula darah, glukosuria, albuminuria dan perubahan
pada EKG

SISTEM KAROTIS
Gangguan/penyakit pada pembuluh darah sistem karotis dapat terjadi pada
pembuluh besar di ekstrakronid atau pada cabang-cabang intrakronal keadaan ini
disebabkan karena proses arterio-sklerosis yang menimbulkan pladue pada semua arteri
tersebut. Jika pembuluh darah tersebut tertutup agak luas oleh pladue atau terjadi di
percabangan arteri terutama di pembuluh-pembuluh ekstrakranial, maka dapat terjadi
penumpukan trombosit yang berkumpul dan menggumpal di pladue tersebut akibat
turbulensi aliran darah. Berjalan kedistal dan menutup pembuluh kecil hingga aliran
darah otak terganggu yang akan menyebabkan serangan iskemik sepintas.
Gejala penyumbatan arteri karotis
1. Buta mendadak (Amaurosis fugaks)
2. Disfasia
3. Hemisparese kontralateral

SISTEM VERTEBRO-BASILAR
Vaskularisasi sistem vertebro basilar terutama daerah korteks visual coksipital
serta batang otak dimana terdapat pusat saraf penggerak bola mata (okulo motor) dan
koordinasi gerak konjugat mata terutama untuk gerakan vertikal. Berkurangnya perfusi
12

pada sistem vertebro-basilar dapat menimbulkan gangguan neurologik yang melibatkan


sistem visual.
Gejala Gangguan Sistem Vertebro-basilar
1. Altitudinal hemianopsia atau altitudinal dimness of vision yaitu kekaburan
lapang radang yang dimulai dari daerah vertikal yang berangsur-angsur turun
menutupi lapang pandang yang jika berat menjadi kabur seluruhnya
2. Diplopia
Akibat kumpulan salah satu otot bola mata atau dapatnya penglihatan menjadi goyang
akibat iskemi pada sistem serebelar (nistagmus).
VI.

DIAGNOSTIK STROKE
Seperti halnya keadaan darurat medis , sejarah menyeluruh dan faktor risiko

tertentu sangat penting untuk setiap pasien dengan stroke. 2


Tabel 1 Manifestasi Klinis Stroke 1
Gejala klinis
Gejala defisit fokal
Awitan / onset
Nyeri kepala
Muntah di awal

PIS
Berat
Menit / jam
Hebat
Sering

PSA
Ringan
1-2 menit
Sangat hebat
Sering

Hipertensi

Hampir
selalu
Jarang
Biasa hilang

Biasanya tidak

Kaku kuduk
Kesadaran
Hemiparesis
Deviasi mata
Likuor

Sering sejak
awal
Bisa ada
Sering
berdarah

SNH
Berat / ringan
Pelan ( jam / hari)
Ringan / tidak ada
Tidak, kecuali lesi
batang otak
Sering

di

Biasa ada
Tidak ada
Bisa
hilang Dapat hilang
sebentar
Awal tidak ada Sering sejak awal
Jarang
Berdarah

Mungkin ada
Jenih

Diagnosis stroke berdasarkan Siriraj Stroke Score (SSS)


SSS = (2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x sakit kepala) + (0,1 x tekanan darah
diastol)

(3 x ateroma) 12.
13

Nilai
0

Kesadaran : sadar
Delirium, stupor

Semikoma dan koma

Muntah/sakit kepala dalam dua jam :


Aterom/riwayat diabetes :

tidak

ada
tidak ada

1
0

1 atau lebih

SSS

diagnosa

>1

Perdarahan serebral

< -1

Infark serebral

- 1 sampai 1

diagnosa tidak pasti gunakan kurva kemungkinan/


CT-Scan

Pemeriksaan Penunjang
A. Lumbal Pungsi
B. Laboratorium

Pemeriksaan darah rutin

Pemeriksaan kimia darah lengkap


-

Gula darah
Kolesterol, ureum, kreatinin, asam urat, fungsi hati, enzim
SGOT/SGPT/CPK dan profil lipid (trigliserid, LDL-HDL serta total lipid)
Pemeriksaan hemostasis

- Waktu protrombin
- APTT
- Kadar fibrinogen
- D-dimer
- Viskositas plasma
B. Foto Thoraks
Dapat memperlihatkan keadaan jantung serta mengidentifikasi kelainan paru yang
potensial mempengaruhi proses manajemen dan memperburuk prognosis.
C. CT-Scan Otak

14

Untuk mencari gambaran perdarahan, karena perbedaan manajemen perdarahan dan


infark otak.
VII. PENATALAKSANAAN
Terapi umum
Empat hal utama dalam penatalaksanaan stroke akut di rumah sakit:
1. Penanganan kondisi fisiologi pasien.
2. Terapi spesifik yang berhubungan langsung dengan berbagai patogenesis stroke.
(rekanalisasi/reperfusi, neuroproteksi)
3. Profilaksis dan penanganan komplikasi.
4. Rehabilitasi secepatnya.
Penanganan kondisi fisiologi umum

Stabilisasi jantung dan pernafasan..


Oxygen Delivery (cDO2)
Formula :
CBF X CaO2 X 10, or
CBF X Hb X SaO2 X 1.36 X 10
CBF : Cerebral Blood Flow
Hb : Hemoglobin
SaO2 : Saturasi oksigen kerja nafas
o Manajemen Jalan Nafas & Respirasi
Bebaskan jalan nafas:
- Triple manouver.
- Pasang pipa orofaring.
- Suction (hati-hati pada peninggian TIK)
- Pertimbangkan intubasi atau pasang LMA bila SKG 8
Nilai oksigenasi Target O2 Sat > 95%.
Terapi oksigen.
SIRKULASI: Manajemen Cairan dan Elektrolit
Stroke datang terlambat dehidrasi??.
Lakukan rehidrasi IV 50 150 cc/jam
Pilih cairan isotonik, jangan berikan cairan hipotonik karena akan

menyebabkan/memperberat edema otak


Bila TIK , hati-hati kelebihan cairan.
Pantau elektrolit setiap hari dan segera terapi bila ada kelainan.

15

Manajemen Tekanan Darah

Pada stroke akut, TD biasanya meningkat (pada >80% pasien dalam 48 jam
pertama).

Pada stroke iskemik, pemberian antihipertensi pada jam-jam pertama adalah


berbahaya.

Obat anti hipertensi perlu dipertimbangkan terhadap pasien stroke hemoragik atau
bila ada kerusakan organ target lainnya.

Cegah hipotensi karena dapat terjadi penurunan CPP, CBF, dan memperluas area
infark.

Stroke iskemik TDS > 220 mmHg atau TDD > 120 mmHg; dan stroke hemoragik
TDS > 180 mmHg atau MAP > 130 mmHg, berikan obat antihipertensi,

Penurunan TD hendaklah perlahan-lahan (maksimal 25 % dalam 1 jam pertama).

Berikan obat antihipertensi parenteral dengan dosis titrasi (pilihan obat Nicardipin
atau Diltiazem)

Pantau TD secara berkala.

Tekanan darah harus diturunkan sampai tekanan darah premorbid atau 15-20% bila
tekanan sistolik >180 mmHg, diastolik >120 mmHg, MAP >130 mmHg, dan volume
hematoma bertambah.. 6
Bila terdapat gagal jantung, tekanan darah harus segera diturunkan dengan labetalol
iv 10 mg (pemberian dalam 2 menit) sampai 20 mg (pemberian dalam 10 menit)
maksimum 300 mg; enalapril iv 0,625-1.25 mg per 6 jam; kaptopril 3 kali 6,25-25 mg per
oral. 6

Penanganan TIK

Tinggikan posisi kepala dan badan bagian atas 1530

Atur posisi pasien agar tidak terjadi kompressi vena jugularis (leher-dada segaris).

16

Usahakan suhu tubuh normal. Kalau memungkinkan hipotermia (infus dingin, ice
pack dll)

Atasi nyeri dan gelisah


Jika didapatkan tanda tekanan intrakranial meningkat, posisi kepala dinaikkan

300, posisi kepala dan dada di satu bidang, pemberian manitol (lihat penanganan stroke
iskemik), dan hiperventilasi (pCO2 20-35 mmHg). 6
Osmoterapi (bila ada indikasi)

Manitol 0.25 1 gr/kgBB, dapat diulangi 2 6 jam kemudian untuk menjaga


osmolaritas 310 - 320 mOsm/L.

Dapat ditambahkan Furosemide dengan dosis awal 1 mg/kg i.v. (15 menit setelah
manitol)

Herniasi serebri hiperventilasi sementara (baging pernafasan). Hiperventilasi


terlalu lama akan menyebabkan iskemia..

Pengendalian Hiperglikemia Akut

Stroke hiperglikemia reaktif (akibat penurunan insulin relatif).

Hiperglikemia neurotoksik infarka meluas outcome buruk.

Turunkan GD dengan target <150 gr/dL dengan pemberian insulin.

Atasi Kejang

Apabila terjadi kejang harus segera diatasi karena berpotensi menyebabkan


hipoksia dan peninggian TIK.

Kontrol Temperatur

Peninggian suhu TTIK peningkatan metabolisme otak (CMRO2)


memperburuk outcome.

Jaga suhu tubuh < 37.50 C dengan cara pemberian obat:


o Parasetamol, ibuprofen
o Pendinginan tubuh (infus dingin, ice pack, dll)
17

Pasien stroke hemoragik harus dirawat di ICU jika volume hematoma >30 mL,
perdarahan intraventrikuler dengan hidrosefalus, dan keadaan klinis cenderung
memburuk. 6
Penatalaksanaan umum sama dengan pada stroke iskemik, tukak lambung diatasi
dengan antagonis H2 parenteral, sukralfat, atau inhi-bitor pompa proton; komplikasi
saluran napas dicegah dengan fisioterapi dan diobati dengan antibiotik spektrum luas. 6
Terapi khusus
Neuroprotektor dapat diberikan kecuali yang bersifat vasodilator. Tindakan bedah
mempertimbangkan usia dan letak perdarahan yaitu pada pasien yang kondisinya kian
memburuk dengan perdarahan serebelum berdiameter >3 cm3, hidrosefalus akut akibat
perdarahan intraventrikel atau serebelum, dilakukan VP-shunting, dan perdarahan lobaris
>60 mL dengan tanda peningkatan tekanan intrakranial akut dan ancaman herniasi. 6
Pada perdarahan subaraknoid, dapat digunakan antagonis Kalsium (nimodipin)
atau tindakan bedah (ligasi, embolisasi, ekstirpasi, maupun gamma knife) jika
penyebabnya

adalah

aneurisma

atau

malformasi

malformation, AVM). 6
VIII. DIAGNOSA BANDING
IX.

Infark Otak

X.

Stroke iskemik.

XI. KOMPLIKASI.
Ekspansi hematoma
Hidrosefalus
Edema serebral

XII.

PROGNOSIS

18

arteri-vena

(arteriove-nous

Prognosis tergantung pada tanda klinis awal. Kecepatan diagnosis dan waktu
untuk intervensi.

ICH skor dan skor FUNC adalah dua skala klinis digunakan untuk meramalkan
pasien dengan stroke hemoragik. Skor ICH memprediksi mortalitas 30 hari. 7
ICH Score
Komponen
Skor GCS
3-4
5-12
13-15
volum ICH (cm3)
>30
<30
perdarahanintraventrikular
(IVH)
Ya
Tidak
Infratentorial ICH
Ya
Tidak
Usia ( tahun)
>80
<80

Poin
2
1
0
1
0

1
0
1
0
1
0

FUNC(Functional outcome risk stratification) adalah skor untuk menilairisikogangguan


fungsionalpada 90hari pasca-stroke pasien . Skorberkisar0-11berdasarkan volumeICH,
usia, ICHlokasi, skor GCS, dangangguan kognitifpra-ICH. Sebuah skoryang lebih
besardikaitkan dengankesempatan fungsional yang lebih besar. 8

FUNC Score
19

Component
volum ICH (cm3)
<30
30-60
>60
Usia ( tahun)
<70
70-79
>80
lokasi ICH
Lobaris
Dalam
Infratentorial
Skor GCS
9
8
Pre-ICH kognitif
Tidak ada
Ada

Points
4
2
0
2
1
0
2
1
0
2
0
1
0

STATUS PASIEN
KASUS
Nama Pasien : Tn. A.A

Masuk Tanggal

: 1 Maret 2016

Umur

Keluar Tanggal

:-

: 51 tahun

Jenis Kelamin: Pria


Pendidikan

: Sarjana Pendidikan

Dokter

Pekerjaan

: Guru

Ko-asisten

Agama

: Islam

Alamat

: Jln. Raya Jatiwaringin RT 007/TW 05

dr.Tumpal,

Sp.S

ANAMNESA

: Marthin F Pasaribu,

Tanggal :1 Maret 2016, 22.40 WIB


20

Alloanamnesa
Keluhan Utama

: Penurunan Kesadaran, Linglung

Keluhan Tambahan : Demam


Riwayat Perjalanan Penyakit:
Pasien datang ke IGD RS UKI diantar oleh keluarganya dengan keluhan
penurunan kesadaran. Dari alloanamnesis, pasien ditemukan oleh istrinya jatuh dan sudah
tidak sadarkan diri pada pagi hari. Setelah sadar, pasien tidak dapat berdiri dan sulit
bicara saat diajak berbicara dengan keluarganya. Selain itu pasien juga demam. Demam
dirasakan sejak seminggu yang lalu SMRS. Pasien tidak bisa berbicara dengan baik dan
tidak kooperatif. Pasien sulit menggerakkan tangan dan kakinya. Mual -, Muntah -,
Kejang -. Menurut istri pasien, tidak ada yang pernah mengalami keluhan seperti ini.
Riwayat Penyakit Dahulu: Disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga : Disangkal
Riwayat Kebiasaan Pribadi: PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum

: Tampak sakit berat

Kesadaran

: Somnolen, GCS : E4M6V3

Tekanan Darah

: 140/80mmHg

Umur Klinis

: 51 tahun

Nadi

: 104 x/menit

Suhu

: 38,8oC (axilla)

Respirasi

: 22 x/menit (reguler)

Bentuk badan

: Biasa

Gizi

: Cukup

Warna Kulit

: Sawo matang

Kuku

: Sianosis (-)

Turgor

: Baik

KGB

: Tidak teraba membesar, nyeri tekan (-)

Pembuluh darah
21

Arteri karotis

: Palpasi kanan dan kiri

: kanan = kiri

Auskultasi

: Bruit - / -

Status Regional:
Kepala
Wajah
Mata

: Normocephali
: Simetris
: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)

Hidung

: Bentuk biasa, Lapang +/+, Sekret -/-

Mulut

: Mukosa bibir baik

Telinga

: Liang lapang +/+, Serumen -/-, Membran timpani intak

Leher

: KGB tidak teraba membesar

Toraks

: Pergerakan dinding dada simetris kanan = kiri

Paru-paru

: Bunyi nafas dasar vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Abdomen

: Tampak datar, BU (+) 3x/mnt

Hepar

: Tidak teraba, membesar

Lien

: Tidak teraba, membesar

Genitalia externa

: Tidak dilakukan

Extremitas

: Edema - - / - -

Status Neurologi
1. Rangsang meningeal
Kaku kuduk : Brudzinski I : -/Brudzinski II : -/Kernig
: -/Laseque
:>70 / >70
2. Syaraf Kranial
N.I:
Cavum nasi : lapang/ lapang
Tes penghidu : tidak di lakukan
N.II:
Visus kasar
Lihat warna
Lapang pandang
Funduskopi

: tidak di lakukan
: tidak di lakukan
: tidak di lakukan
: tidak dilakukan
22

N.III, IV, VI :
Sikap bola mata
Ptosis
Strabismus
Enoptalmus
Eksoptalmus
Diplopia
Deviasi konjugee
Pergerakan bola mata
Pupil

: ditengah.
: tidak dapat dinilai
: -/: -/: -/:tidak dapat dinilai
:-/:tidak dapat dinilai
: Bulat, isokor 2mm/2mm, letakdi tengah, tepi rata Refleks

cahaya langsung
: +/+
Refleks cahaya tidak langsung : +/+
Refleks akomodasi :tidak dapat dinilai
N.V
Motorik

Buka tutup mulut


Gerakan rahang
Sensorik

: tidak di lakukan
: tidak di lakukan

Rasa nyeri
Rasa raba

: tidak di lakukan
: tidak di lakukan

Rasa suhu

: tidak di lakukan

Refleks

Refleks kornea

: +/+

Refleks maseter

: tidak dilakukan

N.VII
Sikap wajah

: Simetris

Kembung pipi : tidak dapat dinilai

Mimik

: Biasa

Lagoftalmus

Angkat alis

: tidak dapat dinilai

Menyeringai : tidak dapat dinilai

Kerut dahi

: tidak dapat dinilai

Chovstek

Nistagmus

:tidak dapat dinilai

Suara berbisik : tidak dapat dinilai

Vertigo

: tidak dapat dinilai

Gesekan jari

: -/: -/-

N. VIII

23

: tidak dapat dinilai

Tes rinne

: tidak dapat `dinilai

Tes weber

: tidak dapat dinilai

Tes swabach : tidak dapat dinilai

N. IX, X
Arkus faring : tidak dapat dinilai

Disfagia

: tidak dapat dinilai

Palatum molle : tidak dapat dinilai

Disfonia

: tidak dapat dinilai

Uvula

: tidak dapat dinilai

Refleks okulokardiak : +

Disartria

: tidak dapat dinilai

Refleks sinus caroticus: +

Refleks faring

: tidak dapat dinilai

N. XI
Angkat bahu: tidak dapat dinilai
Menoleh

: tidak dapat dinilai

N. XII
Sikap lidah

: tidak dapat dinilai

Tremor

: tidak dapat dinilai

Atrofi

: tidak dapat dinilai

Julur lidah

: tidak dapat dinilai

Fasikulasi

: tidak dapat dinilai

Tenaga otot lidah: tidak dapat dinilai

3. Motorik
Derajat kekuatan otot

:Tidak dapat dinilai

Trofi otot

: eutrofi

Gerakan spontan abnormal

:-

4. Refleks
Fisiologis

Biceps ++/++
Triceps ++/++
KPR ++/++
24

APR ++/++
Patologis

Babinski

-/-

Gordon

-/-

Schaefer

Chaddock

-/-

Oppenheim

-/-

Rossolimo -/-

Hoffman trommer -/-

Mendel bechtrew -/-

25

-/-

Klonus lutut

-/-

Klonus kaki

-/-

5. Koordinasi :
Statis
Duduk

: tidak dilakukan

Berdiri

: tidak dilakukan

Berjalan

: tidak dilakukan

Dinamis:
Telunjuk telunjuk

: tidak dilakukan

Telunjuk hidung

: tidak dilakukan

Tumit lutut

: tidak dilakukan

Test Romberg

: tidak dilakukan

6. Sensibilitas :
Eksteroseptif :
Rasa Raba : tidak dapat dinilai
Rasa Nyeri: tidak dapat dinilai
Rasa Suhu : tidak dapat dinilai
Propioseptif

Rasa Getar

: tidak dapat dinilai

Rasa Sikap

: tidak dapat dinilai

7. Vegetatif :
Miksi

: Baik

Defekasi

: Baik

Sekresi keringat

: Baik

Salivasi

: Baik

8. Fungsi Luhur:
Memori

: tidak dilakukan

Bahasa

: tidak dilakukan

Kognitif

: tidak dilakukan

Afek dan Emosi

: tidak dilakukan

Resume :
Pasien datang ke IGD RS UKI diantar oleh keluarganya dengan keluhan penurunan kesadaran.
Dari alloanamnesis, pasien ditemukan oleh istrinya jatuh dan sudah tidak sadarkan diri pada pagi
hari. Setelah sadar, pasien tidak dapat berdiri dan sulit bicara saat diajak berbicara dengan
keluarganya. Selain itu pasien juga demam. Demam dirasakan sejak seminggu yang lalu SMRS.
Pasien tidak bisa berbicara dengan baik dan tidak kooperatif. Pasien sulit menggerakkan tangan
dan kakinya. Mual -, Muntah -, Kejang -. Menurut istri pasien, tidak ada yang pernah mengalami
keluhan seperti ini.
Status Generalis:

Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
Pernafasan
Suhu

: Tampak Sakit Berat


: Somnolen (E4M6V3)
: 140/90 mmHg
: 104 x/menit
: 22 x/menit
: 38,8 C

Reflek Patologis:
-Babinski
-Chaddock
-Schaeffer
-Klonus kaki

: -/: -/: -/: -/-

Pemeriksaan Laboratorium:
Elektrolit
Natrium

133 mmol/L

Kalium

4,2 mmol/L

Clorida

100 mmol/L

H2TL
Hemoglobin

8,9 g/dl

Leukosit

9,9 ribu/uL

Hematokrit

26,0 %

Trombosit

189 ribu/uL

GDS

116 mg/dl

Ureum

18 mg/dl

Creatin

1,14 mg/dl

Motorik:
Tidak dapat dinilai pasien tidak kooperatif
Siriraj Skor
(2.5 x kesadaran) + (2 x nyeri kepala) + (2 x muntah) + (0.1 x diastolik) (3 x ateroma ) 12
(2.5 x 0) + (2 x 0) + (2 x0) + (0.1 x 80) (3 x 0) 12 = 0,5
Butuh evaluasi /CT Scan
Gadjah Mada Skor
Nyeri kepala

:-

Penurunan kesadaran : +
Babinski

:-

(StrokeHemoragik)
Diagnosa
-Klinis

: Afasia , Penurunan Kesadaran

-Topis

: kortex serebri sinistra

-Etiologis

: Stroke Hemoragik

-Diagnosa Banding

: Stroke Non Hemoragik

Prognosis
Pemeriksaan CT-Brain non kontras:

Pemeriksaan EKG:

Terapi

-Pro rawat inap ICU:

IVFD: I RL + I amp neurobion / 24 jam

Diet: lunak

Mm:

As. Tranexamat 2x1 amp (i.v) golongan obat antifibrinolitik

vit. K 2x1 amp (i.v) meningkatkan faktor pembekuan II, VI, XI, X

Dexametasone 3x1 amp (i.v) kortikosteroid

Ceftriaxone 1x 2gr (i.v) antibiotic golongan sefalosporin generasi III

OMZ drip 1x40 mg (i.v) Proton pump inhibitor

Manitol 4x100cc (i.v)

Konsul penyakit dalam

Konsul Bedah syaraf

Prognosis
Ad Vitam

: Dubia ad bonam

Ad Sanationum

: Dubia ad bonam

Ad Fungsionum

: Dubia ad bonam

FOLLOW UP

2 MARET 2016
S : Penurunan Kesadaran
O:

KU

: Tampak sakit berat

KES

: E4M5V3 (compos mentis)

TD

: Lka = 114/69
Lki

= 120/70

mmHg

Lka

= 110/75

mmHg

mmHg

Lki

= 110/75

mmHg

Suhu : 36, 5 oC
Nadi

: 95 x /mnt

RR

: 20 x/mnt

RANGSANG MENINGEAL :

Kaku Kuduk : -

Brudzinski I

Brudzinski II : -

Laseque

: > 70 / > 70

Kernniq

:-/-

:-

NERVUS KRANIALIS

N. I

: normosmia kiri = kanan

N. II

: tajam penglihatan kasar baik, lihat warna baik, lapangan pandang baik

N. III, IV, VI

: sikap bola mata saat istirahat simetris, ptosis -, strabismus -, exopthalmus

-,

enopthalmus -, pergerakan bola mata simetris kiri = kanan, pupil bulat

isokor, RCL +/+, RCTL +/+, R. Akomodasi +/+, R. Siliospinal +/+.

N. V

N VII

: buka tutup mulut baik, refleks maseter +, refleks kornea +


: sikap wajah saat istirahat simetris, memik biasa, kerut dahi baik,

kembung pipi baik, angkat alis baik menyeringai SNL tidak mendatar kiri = kanan.

N VIII

: tes gesek jari baik, nistagmus -, vertigo -, tes kalori tidak dilakukan.

N IX, X

: arcus faring simetris, uvula ditengah, palatum molle intak, simetris,

refleks oclocardiac +, refleks sinus carotikus +

N XI

: menoleh kanan kiri baik, angkat bahu kanan lebih kuat dibanding kiri.

N XII

: sikap lidah dalam mulut simetris, julur lidah baik, tremor -, fasikulasi -,

tenaga otot lidah baik kanan = kiri.


MOTORIK

Kekuatan motorik : Tidak dilakukan


Normotonus / Hipotonus : Tidak dilakukan

Eutrofi : Tidak dilakukan

SENSIBILITAS

: Eksteroseptif dan proprioseptif : Tidak dilakukan

REFLEKS TENDON

Bceps

: ++ / ++

Triseps

: ++ / ++

KPR

: ++ / ++

APR

: ++ / ++

REFLEKS PATOLOGIS

Babinski

: - /-

Chaddock

:-/-

Oppenheim

:-/-

Gordon

:-/-

Schaeffer

: - /-

SISTEM OTONOM

Miksi

: Baik

Defekasi

: Baik

FUNGSI LUHUR

: sulit di nilai, pasien tidak kooperatif

A :
- Klinis

: Hemiparese dextra + Afasia

- Etiologis

: Stroke hemoragik

- Topis

: korteks serebri sinistra

P : MM/

: - Laxadin 1x2 cth (malam)


- Ikophenitoin3x10 g
-As. Tranexamat 2x1 amp (i.v) golongan obat antifibrinolitik
-vit. K 2x1 amp (i.v) meningkatkan faktor pembekuan II, VI, XI, X
-Dexametasone 3x1 amp (i.v) kortikosteroid
-Ceftriaxone 1x 2gr (i.v) antibiotic golongan sefalosporin generasi III
-OMZ drip 1x40 mg (i.v) Proton pump inhibitor
-Ikophenitoin 3x10 g

FOLLOW UP
3 MARET 2016
S : Pusing
O:

KU

: Tampak sakit berat

KES

: E465V4 (compos mentis)

TD

: 120/80 mmHg

Suhu : 36, 5 oC
Nadi

: 90 x /mnt

RR

: 20 x/mnt

RANGSANG MENINGEAL :

Kaku Kuduk : -

Brudzinski I

Brudzinski II : -

Laseque

: > 70 / > 70

Kernniq

:-/-

:-

NERVUS KRANIALIS

N. I

: normosmia kiri = kanan

N. II

: tajam penglihatan kasar baik, lihat warna baik, lapangan pandang baik

N. III, IV, VI

: sikap bola mata saat istirahat simetris, ptosis -, strabismus -, exopthalmus

-,

enopthalmus -, pergerakan bola mata simetris kiri = kanan, pupil bulat

isokor, RCL +/+, RCTL +/+, R. Akomodasi +/+, R. Siliospinal +/+.

N. V

: buka tutup mulut baik, refleks maseter +, refleks kornea +

N VII

: sikap wajah saat istirahat simetris, memik biasa, kerut dahi baik,

kembung pipi baik, angkat alis baik menyeringai SNL tidak mendatar kiri = kanan.

N VIII

N IX, X

: tes gesek jari baik, nistagmus -, vertigo -, tes kalori tidak dilakukan.
: arcus faring simetris, uvula ditengah, palatum molle intak, simetris,

refleks oclocardiac +, refleks sinus carotikus +

N XI

: menoleh kanan kiri baik, angkat bahu kanan lebih kuat dibanding kiri.

N XII

: sikap lidah dalam mulut simetris, julur lidah baik, tremor -, fasikulasi -,

tenaga otot lidah baik kanan = kiri.


MOTORIK

Kekuatan motorik : Tidak dilakukan


Normotonus / Hipotonus : Tidak dilakukan

Eutrofi : Tidak dilakukan

SENSIBILITAS

: Eksteroseptif dan proprioseptif : Tidak dilakukan

REFLEKS TENDON

Bceps

: ++ / ++

Triseps

: ++ / ++

KPR

: ++ / ++

APR

: ++ / ++

REFLEKS PATOLOGIS

Babinski

: - /-

Chaddock

:-/-

Oppenheim

:-/-

Gordon

:-/-

Schaeffer

: - /-

SISTEM OTONOM

Miksi

: Baik

Defekasi

: Baik

FUNGSI LUHUR

: sulit dinilai, pasien tidak kooperatif

A :
- Klinis

: Hemiparese dextra + Afasia

- Etiologis

: Stroke hemoragik

- Topis

: korteks serebri sinistra

P : MM/

: -Concor 1x 1,25 mg (pagi)


- Laxadin 1x2 cth (malam)
- Ikophenitoin3x10 gr
-As. Tranexamat 2x1 amp (i.v) golongan obat antifibrinolitik
-vit. K 2x1 amp (i.v) meningkatkan faktor pembekuan II, VI, XI, X
-Dexametasone 3x1 amp (i.v) kortikosteroid
-Ceftriaxone 1x 2gr (i.v) antibiotic golongan sefalosporin generasi III
-OMZ drip 1x40 mg (i.v) Proton pump inhibitor

FOLLOW UP
4 MARET 2016
S :O:

KU

: Tampak sakit berat

KES

: E4M5V4 (compos mentis)

TD

: 110/70 mmHg

Suhu : 36, 5 oC
Nadi

: 84 x /mnt

RR

: 24 x/mnt

RANGSANG MENINGEAL :

Kaku Kuduk : -

Brudzinski I

Brudzinski II : -

Laseque

: > 70 / > 70

Kernniq

:-/-

:-

NERVUS KRANIALIS

N. I

: normosmia kiri = kanan

N. II

: tajam penglihatan kasar baik, lihat warna baik, lapangan pandang baik

N. III, IV, VI

: sikap bola mata saat istirahat simetris, ptosis -, strabismus -, exopthalmus

-,

enopthalmus -, pergerakan bola mata simetris kiri = kanan, pupil bulat

isokor, RCL +/+, RCTL +/+, R. Akomodasi +/+, R. Siliospinal +/+.

N. V

N VII

: buka tutup mulut baik, refleks maseter +, refleks kornea +


: sikap wajah saat istirahat simetris, memik biasa, kerut dahi baik,

kembung pipi baik, angkat alis baik menyeringai SNL tidak mendatar kiri = kanan.

N VIII

N IX, X

: tes gesek jari baik, nistagmus -, vertigo -, tes kalori tidak dilakukan.
: arcus faring simetris, uvula ditengah, palatum molle intak, simetris,

refleks oclocardiac +, refleks sinus carotikus +

N XI

: menoleh kanan kiri baik, angkat bahu kanan lebih kuat dibanding kiri.

N XII

: sikap lidah dalam mulut simetris, julur lidah baik, tremor -, fasikulasi -,

tenaga otot lidah baik kanan = kiri.


MOTORIK

Kekuatan motorik : Tidak dilakukan


Normotonus / Hipotonus : Tidak dilakukan

Eutrofi : Tidak dilakukan

SENSIBILITAS

: Eksteroseptif dan proprioseptif : Tidak dilakukan

REFLEKS TENDON

Bceps

: ++ / ++

Triseps

: ++ / ++

KPR

: ++ / ++

APR

: ++ / ++

REFLEKS PATOLOGIS

Babinski

: - /-

Chaddock

:-/-

Oppenheim

:-/-

Gordon

:-/-

Schaeffer

: - /-

SISTEM OTONOM

Miksi

: Baik

Defekasi

: Baik

FUNGSI LUHUR

: sulit dinilai, pasien tidak kooperatif

A :
- Klinis

: Hemiparese dextra + Afasia

- Etiologis

: Stroke hemoragik

- Topis

: korteks serebri sinistra

P :
MM/ :

As. Tranexamat 2x1 amp (i.v) golongan obat antifibrinolitik

vit. K 2x1 amp (i.v) meningkatkan faktor pembekuan II, VI, XI, X

Dexametasone 3x1 amp (i.v) kortikosteroid

Ceftriaxone 1x 2gr (i.v) antibiotic golongan sefalosporin generasi III

OMZ drip 1x40 mg (i.v) Proton pump inhibitor

Manitol 4x100cc (i.v) tunda

Ikophenitoin3x10 g

Laxadin 1x 2 C

FOLLOW UP
5 MARET 2016
S :O:

KU

: Tampak sakit berat

KES

: E4M5V4 (compos mentis)

TD

: 110/70 mmHg

Suhu : 36, 5 oC
Nadi

: 84 x /mnt

RR

: 24 x/mnt

RANGSANG MENINGEAL :

Kaku Kuduk : -

Brudzinski I

Brudzinski II : -

Laseque

: > 70 / > 70

Kernniq

:-/-

:-

NERVUS KRANIALIS

N. I

: normosmia kiri = kanan

N. II

: tajam penglihatan kasar baik, lihat warna baik, lapangan pandang baik

N. III, IV, VI

: sikap bola mata saat istirahat simetris, ptosis -, strabismus -, exopthalmus

-,

enopthalmus -, pergerakan bola mata simetris kiri = kanan, pupil bulat

isokor, RCL +/+, RCTL +/+, R. Akomodasi +/+, R. Siliospinal +/+.

N. V

N VII

: buka tutup mulut baik, refleks maseter +, refleks kornea +


: sikap wajah saat istirahat simetris, memik biasa, kerut dahi baik,

kembung pipi baik, angkat alis baik menyeringai SNL tidak mendatar kiri = kanan.

N VIII

N IX, X

: tes gesek jari baik, nistagmus -, vertigo -, tes kalori tidak dilakukan.
: arcus faring simetris, uvula ditengah, palatum molle intak, simetris,

refleks oclocardiac +, refleks sinus carotikus +

N XI

: menoleh kanan kiri baik, angkat bahu kanan lebih kuat dibanding kiri.

N XII

: sikap lidah dalam mulut simetris, julur lidah baik, tremor -, fasikulasi -,

tenaga otot lidah baik kanan = kiri.


MOTORIK

Kekuatan motorik : Tidak dilakukan


Normotonus / Hipotonus : Tidak dilakukan

Eutrofi : Tidak dilakukan

SENSIBILITAS
REFLEKS TENDON

: Eksteroseptif dan proprioseptif : Tidak dilakukan


:

Bceps

: ++ / ++

Triseps

: ++ / ++

KPR

: ++ / ++

APR

: ++ / ++

REFLEKS PATOLOGIS

Babinski

: - /-

Chaddock

:-/-

Oppenheim

:-/-

Gordon

:-/-

Schaeffer

: - /-

SISTEM OTONOM

Miksi

: Baik

Defekasi

: Baik

FUNGSI LUHUR

: sulit dinilai, pasien tidak kooperatif

A :
- Klinis

: Hemiparese dextra + Afasia

- Etiologis

: Stroke hemoragik

- Topis

: korteks serebri sinistra

P :
MM/ :

Inj Ceftriaxone 2x 2gr (i.v) antibiotic golongan sefalosporin generasi III

vit. K stop meningkatkan faktor pembekuan II, VI, XI, X

Dexametasone 3x1 amp (i.v) kortikosteroid

As. Tranexamat 2x1 amp (i.v) golongan obat antifibrinolitik

OMZ drip 1x40 mg (i.v) Proton pump inhibitor

Manitol stop

Ikophenitoin3x10 g

Laxadin 1x 2 C

Bladder training per 3 jam

FOLLOW UP
6 MARET 2016
S :O:

KU

: Tampak sakit berat

KES

: E4M5V4 (compos mentis)

TD

: 110/70 mmHg

Suhu : 36, 5 oC
Nadi

: 84 x /mnt

RR

: 24 x/mnt

RANGSANG MENINGEAL :

Kaku Kuduk : -

Brudzinski I

:-

Brudzinski II : -

Laseque

: > 70 / > 70

Kernniq

:-/-

NERVUS KRANIALIS

N. I

: normosmia kiri = kanan

N. II

: tajam penglihatan kasar baik, lihat warna baik, lapangan pandang baik

N. III, IV, VI

: sikap bola mata saat istirahat simetris, ptosis -, strabismus -, exopthalmus

-,

enopthalmus -, pergerakan bola mata simetris kiri = kanan, pupil bulat

isokor, RCL +/+, RCTL +/+, R. Akomodasi +/+, R. Siliospinal +/+.

N. V

N VII

: buka tutup mulut baik, refleks maseter +, refleks kornea +


: sikap wajah saat istirahat simetris, memik biasa, kerut dahi baik,

kembung pipi baik, angkat alis baik menyeringai SNL tidak mendatar kiri = kanan.

N VIII

N IX, X

: tes gesek jari baik, nistagmus -, vertigo -, tes kalori tidak dilakukan.
: arcus faring simetris, uvula ditengah, palatum molle intak, simetris,

refleks oclocardiac +, refleks sinus carotikus +

N XI

: menoleh kanan kiri baik, angkat bahu kanan lebih kuat dibanding kiri.

N XII

: sikap lidah dalam mulut simetris, julur lidah baik, tremor -, fasikulasi -,

tenaga otot lidah baik kanan = kiri.


MOTORIK

Kekuatan motorik : Tidak dilakukan


Normotonus / Hipotonus : Tidak dilakukan

Eutrofi : Tidak dilakukan

SENSIBILITAS
REFLEKS TENDON

Bceps

: Eksteroseptif dan proprioseptif : Tidak dilakukan


:
: ++ / ++

Triseps

: ++ / ++

KPR

: ++ / ++

APR

: ++ / ++

REFLEKS PATOLOGIS

Babinski

: - /-

Chaddock

:-/-

Oppenheim

:-/-

Gordon

:-/-

Schaeffer

: - /-

SISTEM OTONOM

Miksi

: Baik

Defekasi

: Baik

FUNGSI LUHUR

: sulit dinilai, pasien tidak kooperatif

A :
- Klinis

: Hemiparese dextra + Afasia

- Etiologis

: Stroke hemoragik

- Topis

: korteks serebri sinistra

P :
MM/ :

Ikaphenitom

3x1 (100mg)

Sucralfat

3x1

Laxadine

1x20

Ceftriaxone

1x2gr

Dexamethasone

3x1 (0.5gr)

Omz

1x1

Vit K

2x1

As. Xaneksamat

2x1

Manitol

4x100

Ceftriaxone

2x2 gr

FOLLOW UP
7 MARET 2016
S : Bicara terkadang tidak nyambung
O:

KU

: Tampak sakit berat

KES

: E4M5V4 (compos mentis)

TD

: 110/70 mmHg

Suhu : 36, 5 oC
Nadi

: 84 x /mnt

RR

: 24 x/mnt

RANGSANG MENINGEAL :

Kaku Kuduk : -

Brudzinski I

Brudzinski II : -

Laseque

: > 70 / > 70

Kernniq

:-/-

:-

NERVUS KRANIALIS

N. I

: normosmia kiri = kanan

N. II

: tajam penglihatan kasar baik, lihat warna baik, lapangan pandang baik

N. III, IV, VI

: sikap bola mata saat istirahat simetris, ptosis -, strabismus -, exopthalmus

-,

enopthalmus -, pergerakan bola mata simetris kiri = kanan, pupil bulat

isokor, RCL +/+, RCTL +/+, R. Akomodasi +/+, R. Siliospinal +/+.

N. V

N VII

: buka tutup mulut baik, refleks maseter +, refleks kornea +


: sikap wajah saat istirahat simetris, memik biasa, kerut dahi baik,

kembung pipi baik, angkat alis baik menyeringai SNL tidak mendatar kiri = kanan.

N VIII

N IX, X

: tes gesek jari baik, nistagmus -, vertigo -, tes kalori tidak dilakukan.
: arcus faring simetris, uvula ditengah, palatum molle intak, simetris,

refleks oclocardiac +, refleks sinus carotikus +

N XI

: menoleh kanan kiri baik, angkat bahu kanan lebih kuat dibanding kiri.

N XII

: sikap lidah dalam mulut simetris, julur lidah baik, tremor -, fasikulasi -,

tenaga otot lidah baik kanan = kiri.


MOTORIK

Kekuatan motorik : Tidak dilakukan


Normotonus / Hipotonus : Tidak dilakukan

SENSIBILITAS

Eutrofi : Tidak dilakukan


: Eksteroseptif dan proprioseptif : Tidak dilakukan

REFLEKS TENDON

Bceps

: ++ / ++

Triseps

: ++ / ++

KPR

: ++ / ++

APR

: ++ / ++

REFLEKS PATOLOGIS

Babinski

: - /-

Chaddock

:-/-

Oppenheim

:-/-

Gordon

:-/-

Schaeffer

: - /-

SISTEM OTONOM

Miksi

: Baik

Defekasi

: Baik

FUNGSI LUHUR

: sulit dinilai, pasien tidak kooperatif

A :
- Klinis

: Hemiparese dextra + Afasia

- Etiologis

: Stroke hemoragik

- Topis

: korteks serebri sinistra

P :
MM/ :

Ikaphenitom 3 x 100mg

Sucralfat

3x1

Laxadine

1 x 2cth

Afonastatin

1x1

Concor

1x

Dexamethasone 3x1

OMZ

As. Tranexamat 2x1

Ceftriaxone

1x1

2X2

FOLLOW UP

8 MARET 2016
S :O:

KU

: Tampak sakit berat

KES

: E4M5V4 (compos mentis)

TD

: 110/70 mmHg

Suhu : 36, 5 oC
Nadi

: 84 x /mnt

RR

: 24 x/mnt

RANGSANG MENINGEAL :

Kaku Kuduk : -

Brudzinski I

Brudzinski II : -

Laseque

: > 70 / > 70

Kernniq

:-/-

:-

NERVUS KRANIALIS

N. I

: normosmia kiri = kanan

N. II

: tajam penglihatan kasar baik, lihat warna baik, lapangan pandang baik

N. III, IV, VI

: sikap bola mata saat istirahat simetris, ptosis -, strabismus -, exopthalmus

-,

enopthalmus -, pergerakan bola mata simetris kiri = kanan, pupil bulat

isokor, RCL +/+, RCTL +/+, R. Akomodasi +/+, R. Siliospinal +/+.

N. V

N VII

: buka tutup mulut baik, refleks maseter +, refleks kornea +


: sikap wajah saat istirahat simetris, memik biasa, kerut dahi baik,

kembung pipi baik, angkat alis baik menyeringai SNL tidak mendatar kiri = kanan.

N VIII

: tes gesek jari baik, nistagmus -, vertigo -, tes kalori tidak dilakukan.

N IX, X

: arcus faring simetris, uvula ditengah, palatum molle intak, simetris,

refleks oclocardiac +, refleks sinus carotikus +

N XI

: menoleh kanan kiri baik, angkat bahu kanan lebih kuat dibanding kiri.

N XII

: sikap lidah dalam mulut simetris, julur lidah baik, tremor -, fasikulasi -,

tenaga otot lidah baik kanan = kiri.


MOTORIK

Kekuatan motorik : Tidak dilakukan


Normotonus / Hipotonus : Tidak dilakukan

Eutrofi : Tidak dilakukan

SENSIBILITAS

: Eksteroseptif dan proprioseptif : Tidak dilakukan

REFLEKS TENDON

Bceps

: ++ / ++

Triseps

: ++ / ++

KPR

: ++ / ++

APR

: ++ / ++

REFLEKS PATOLOGIS

Babinski

: - /-

Chaddock

:-/-

Oppenheim

:-/-

Gordon

:-/-

Schaeffer

: - /-

SISTEM OTONOM

Miksi

: Baik

Defekasi

: Baik

FUNGSI LUHUR

: sulit dinilai, pasien tidak kooperatif

A :
- Klinis

: Hemiparese dextra + Afasia

- Etiologis

: Stroke hemoragik

- Topis

: korteks serebri sinistra

P :
MM/ :

Ikaphenitoin 3x100mg\

Atorvastatine 3x1

Concor

Inj Ceftriaxone 2x 2gr (i.v) antibiotic golongan sefalosporin generasi III

vit. K stop meningkatkan faktor pembekuan II, VI, XI, X

Dexametasone 3x1 amp (i.v) kortikosteroid

As. Tranexamat 2x1 amp (i.v) golongan obat antifibrinolitik

OMZ

Evaluasi kepala 60`

Laxadin 1x 2 C

1x (2,5mg)

2x1 cap

FOLLOW UP
9 MARET 2016
S :O:

KU

: Tampak sakit berat

KES

: E4M5V4 (compos mentis)

TD

: 110/70 mmHg

Suhu : 36, 5 oC
Nadi

: 84 x /mnt

RR

: 24 x/mnt

RANGSANG MENINGEAL :

Kaku Kuduk : -

Brudzinski I

Brudzinski II : -

Laseque

: > 70 / > 70

Kernniq

:-/-

:-

NERVUS KRANIALIS

N. I

: normosmia kiri = kanan

N. II

: tajam penglihatan kasar baik, lihat warna baik, lapangan pandang baik

N. III, IV, VI

: sikap bola mata saat istirahat simetris, ptosis -, strabismus -, exopthalmus

-,

enopthalmus -, pergerakan bola mata simetris kiri = kanan, pupil bulat

isokor, RCL +/+, RCTL +/+, R. Akomodasi +/+, R. Siliospinal +/+.

N. V

N VII

: buka tutup mulut baik, refleks maseter +, refleks kornea +


: sikap wajah saat istirahat simetris, memik biasa, kerut dahi baik,

kembung pipi baik, angkat alis baik menyeringai SNL tidak mendatar kiri = kanan.

N VIII

: tes gesek jari baik, nistagmus -, vertigo -, tes kalori tidak dilakukan.

N IX, X

: arcus faring simetris, uvula ditengah, palatum molle intak, simetris,

refleks oclocardiac +, refleks sinus carotikus +

N XI

: menoleh kanan kiri baik, angkat bahu kanan lebih kuat dibanding kiri.

N XII

: sikap lidah dalam mulut simetris, julur lidah baik, tremor -, fasikulasi -,

tenaga otot lidah baik kanan = kiri.


MOTORIK

Kekuatan motorik : Tidak dilakukan


Normotonus / Hipotonus : Tidak dilakukan

Eutrofi : Tidak dilakukan

SENSIBILITAS

: Eksteroseptif dan proprioseptif : Tidak dilakukan

REFLEKS TENDON

Bceps

: ++ / ++

Triseps

: ++ / ++

KPR

: ++ / ++

APR

: ++ / ++

REFLEKS PATOLOGIS

Babinski

: - /-

Chaddock

:-/-

Oppenheim

:-/-

Gordon

:-/-

Schaeffer

: - /-

SISTEM OTONOM

Miksi

: Baik

Defekasi

: Baik

FUNGSI LUHUR

: sulit dinilai, pasien tidak kooperatif

A :
- Klinis

: Hemiparese dextra + Afasia

- Etiologis

: Stroke hemoragik

- Topis

: korteks serebri sinistra

P :
MM/ :

Ikaphenitoin 3x100mg\

Atorvastatine 3x1

Concor

Inj Ceftriaxone 2x 2gr (i.v) antibiotic golongan sefalosporin generasi III

vit. K stop meningkatkan faktor pembekuan II, VI, XI, X

Dexametasone 3x1 amp (i.v) kortikosteroid

As. Tranexamat 2x1 amp (i.v) golongan obat antifibrinolitik

OMZ drip 1x40 mg (i.v) Proton pump inhibitor

Laxadin 1x 2 C

1x (2,5mg)

FOLLOW UP
10 MARET 2016
S :O:

KU

: Tampak sakit berat

KES

: E4M5V4 (composmentris)

TD

: 110/70 mmHg

Suhu : 36, 5 oC
Nadi

: 84 x /mnt

RR

: 24 x/mnt

RANGSANG MENINGEAL :

Kaku Kuduk : -

Brudzinski I

Brudzinski II : -

Laseque

: > 70 / > 70

Kernniq

:-/-

:-

NERVUS KRANIALIS

N. I

: normosmia kiri = kanan

N. II

: tajam penglihatan kasar baik, lihat warna baik, lapangan pandang baik

N. III, IV, VI

: sikap bola mata saat istirahat simetris, ptosis -, strabismus -, exopthalmus

-,

enopthalmus -, pergerakan bola mata simetris kiri = kanan, pupil bulat

isokor, RCL +/+, RCTL +/+, R. Akomodasi +/+, R. Siliospinal +/+.

N. V

: buka tutup mulut baik, refleks maseter +, refleks kornea +

N VII

: sikap wajah saat istirahat simetris, memik biasa, kerut dahi baik,

kembung pipi baik, angkat alis baik menyeringai SNL tidak mendatar kiri = kanan.

N VIII

N IX, X

: tes gesek jari baik, nistagmus -, vertigo -, tes kalori tidak dilakukan.
: arcus faring simetris, uvula ditengah, palatum molle intak, simetris,

refleks oclocardiac +, refleks sinus carotikus +

N XI

: menoleh kanan kiri baik, angkat bahu kanan lebih kuat dibanding kiri.

N XII

: sikap lidah dalam mulut simetris, julur lidah baik, tremor -, fasikulasi -,

tenaga otot lidah baik kanan = kiri.


MOTORIK

Kekuatan motorik : Tidak dilakukan


Normotonus / Hipotonus : Tidak dilakukan

Eutrofi : Tidak dilakukan

SENSIBILITAS

: Eksteroseptif dan proprioseptif : Tidak dilakukan

REFLEKS TENDON

Bceps

: ++ / ++

Triseps

: ++ / ++

KPR

: ++ / ++

APR

: ++ / ++

REFLEKS PATOLOGIS

Babinski

: - /-

Chaddock

:-/-

Oppenheim

:-/-

Gordon

:-/-

Schaeffer

: - /-

SISTEM OTONOM

Miksi

: Baik

Defekasi

: Baik

FUNGSI LUHUR

: sulit dinilai, pasien tidak kooperatif

A :
- Klinis

: Hemiparese dextra + Afasia

- Etiologis

: Stroke hemoragik

- Topis

: korteks serebri sinistra

P :
MM/ :

Ikaphenitoin 3x100mg

Sucralfat syr 3x1

Atorvastatine 3x1

Concor

Inj Ceftriaxone 2x 2gr (i.v) antibiotic golongan sefalosporin generasi III

vit. K stop meningkatkan faktor pembekuan II, VI, XI, X

Dexametasone 3x1 amp (i.v) kortikosteroid

As. Tranexamat 2x1 amp (i.v) golongan obat antifibrinolitik

OMZ 20mg 2x1 Proton pump inhibitor

Laxadin 1x 2 C

1x (2,5mg)

DAFTAR PUSTAKA
1. Dewanto, George, dkk. 2009. Panduan praktis Diagnosis & tata laksana penyakit saraf.
Jakarta : EGC. Diambil dari :
https://books.google.co.id/books?
id=tGxScqToUfYC&pg=PA24&dq=stroke+hemoragik&hl=id&sa=X&ved=0CC4Q6AEw
AzgKahUKEwjB9NrdrunHAhWGrJQKHWAVCLc#v=onepage&q=stroke
%20hemoragik&f=false
2. Magistris, Fabio , et al. Intracerebral Hemorrhage: Pathophysiology, Diagnosis and
Management.

MUMJ.

Volume

10

No.

1,

2013.

Diambil

dari

http://www.mumj.org/Issues/v10_2013/articles/v10_15.pdf
3. Gijn, J.v., Kerr, R.S. & Rinkel, G.J.E. Subarachnoid haemorrhage. Lancet, 2007; 369: 306318. Diambil dari : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17258671
4. Xi, G., Keep, R.F. & Hoff, J.T. Mechanisms of brain injury after intracerebral haemorrhage.
Lancet

Neurol

5;2006;

53-63.

Diambil

dari

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16361023
5. Misbach, Jusuf. Managemen kedaruratan stroke akut. 2011.
6. Frotscher , M dkk. Diagnosis Topik Neurologi DUUS. Jakarta, EGC: 2010
7. Hemphill JC III, Bonovich DC, Besmertis L, et al. The ICH score: a simple, reliable
grading scale for intracerebral hemorrhage. Stroke. 2001; 32(4): 891-7. Diambil dari :
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11283388
8. Rost NS, Smith EE, Chang Y, et al. Prediction of functional outcome in patients with
primary intracerebral hemorrhage: the FUNC score. Stroke 2008; 39(8): 2304-9. Diambil
dari :http://stroke.ahajournals.org/content/39/8/2304.full.pdf
9. Aliah, Amirudin, F. Kuswara, R. Arifin Limoa Waysang Gambaran Umum Tentang
Peredaran Darah Otak. Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada Press Yogyakarta 1996
10. Chusid J.G, Neuroanatomi Korelatif dan Neurologi Fungsional, Jilid 2, Yogyakarta,
UGM Press, 1993; Hal 699 714.