P-DRUG

PROFILAKSIS STRESS ULCER/ PERDARAHAN SALURAN

CERNA BAGIAN ATAS

Disusun Guna Melengkapi Tugas Kepaniteraan Senior Farmasi

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Prasta Bayu Putra

22010110200120

Yoghi Prawira Utama 22010110200165

Yuliana Yunarto

22010110200167

Btari Sekar

22010111200047

Carissa Adriana

22010111200048

Charles Budiman

22010111200049

Christian Ade

22010111200050

Cinantya Sistha

22010111200051

BAGIAN FARMASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG

2012
Identitas
Nama : Tn. BJ
Usia

: 75 Tahun

Keluhan Utama

Nyeri di seluruh perut

Riwayat Penyakit Sekarang
Tn. BJ, seorang pria berusia 75 tahun, datang ke UGD dengan keluhan nyeri perut yang
dirasa semakin berat sejak 24 jam yang lalu. Pasien mengeluh nyeri perut yang difus
sejak sehari

sebelumnya

dan

telah

diobati

dengan

Percocet

(oxycodone

mg/acetaminophen 325 mg) yang pasien dapatkan dari resep sebelumnya. Pagi harinya
pasien mengeluh perutnya sangat nyeri dengan skala 10 dari 1-10, yang menjalar hingga
ke punggung. Pasien juga mengeluh muntah beberapa kali (berwarna kuning kehijauan)
sehari sebelumnya, dan terakhir buang air besar 48 jam yang lalu.

Riwayat Penyakit Terdahulu

Hipertensi sejak sekitar 20 tahun yang lalu
Penyakit arteri koronaria; riwayat infark miokard 8 tahun yang lalu; riwayat CABG

(Coronary Artery ByPass Grafting) 3x

Gagal jantung kongestif; dengan fraksi ejeksi 15% - 20% dengan transesophageal

echocardiogram 4 tahun yang lalu.

Penyakit paru obstruktif kronik
Perdarahan daluran cerna akibat penggunaan Obat Anti Inflamasi Non-Steroid 8 bulan

yang lalu
Osteoarthritis
Riwayat kolesistektomi
Riwayat apendektomi

Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah pasien meninggal karena serangan jantung pada usia 66 tahun dan ibu pasien saat
ini masih sehat.
Riwayat Sosial-Ekonomi
Pasien sudah pension. Riwayat merokok 1 bungkus per hari, berhenti sejak beberapa
tahun yang lalu. Riwayat merokok 2 bungkus per hari selama 25 tahun.
Obat-Obatan Yang Dikonsumsi
Furosemide

40 mg per oral 2 kali sehari

Digoxin

0.25 mg per oral sekali sehari

Amlodipine

5 mg per oral sekali sehari

Enalapril

10 mg per oral 2 kali sehari

Atrovent inhaler

2 kali semprot, 4 kali sehari

Albutertol inhaler bila sesak

Colace

100 mg per oral 2 kali sehari

Celecoxib

200 mg sekali sehari

Alergi
Penisilin : mengakibatkan urtikaria
PEMERIKSAAAN FISIK
Keadaan Umum :
Pasien terlihat kesakitan dan tampak sulit bernafas dengan nyeri perut yang berat
Tanda vital
TD

: 105/65 mmHg

RR

Nadi

: 120 kali/menit

Suhu : 37,9 derajat C

Tinggi Badan : 5 10

Berat badan

Kepala-Mata-Telinga-Hidung-Tenggorokan :

: 26 kali permenit
: 71 kg

Pupil bulat isokor, reflex cahaya (+); pemeriksaan fundus baik; hidung tidak ada
kelainan; membrane timpani intak
Leher dan Limfonodi :
Supel, peningkatan JVP (-), pembesaran nnll (-), pembesaran kelenjar tiroid (-).
Paru-paru :
Suara nafas melemah pada kedua paru, terdengar wheezing pada saat inspirasi maupun
ekspirasi; ronkhi (-).
Cor :
Konfigurasi jantung dalam batas normal, Bunyi Jantung I-II murni, sinus takikardi.
Abdomen :
Palpasi tegang, nyeri tekan di seluruh lapangan perut, bising usus (+) menurun.
Genitalia/Rektum :
Genitalia dalam batas normal, perdarahan pada feses (-).
Pemeriksaan Penunjang
Na 138 mEq/L
K 3,8 mEq/L
Cl 101 mEq/L
C02 28 mEq/L
BUN 21 mEq/L
Serum Creatinin 1,6 mg/dl
Glukosa 160 mg/dl

Hgb 14,1 g/dl

Hct 40,8 %
Plt 203 x 103/mm3
Leukosit 10,7 x 103/mm3

Analisis gas darah : pH 7.26, PaCO2 59 mmHg, PaO2 95 mmHg

Pemeriksaan Foto polos Abdomen: tampak gambaran free air
PERJALANAN KLINIS

Pasien segera dibawa ke ruang operasi untuk menjalani laparotomi eksplorasi dan
ditemukan perforasi pada caecum dekat valvulus ileocecal. Selanjutnya dipasang kateter
vena sentral. Pasien diberikan infuse Ringer Lactat sebanyak 7 L dan 2 unit whole blood
selama operasi. Kemudian pasien dirawat di ruang ICU setelah operasi, dan
menggunakan ventilator mekanik, hemodinamis stabil. Pasien mendapatkan antibiotik
profilaksis Clindamycin 900 mg IV setiap 8 jam dan Aztreonam 1 g IV setiap 8 jam yang
dimulai sejak sebelum operasi dan dilanjutkan hingga 24 jam post-operasi untuk
mencegah infeksi luka operasi. Enam jam setelah operasi pemeriksaan tanda vital
didapatkan TD 120/75 mmHg, nadi 95 x/menit, dan tekanan vena sentral 14 mmHg.
Suara nafas lemah di kedua paru dan ditemukan ronkhi. Urine output selama 6 jam ialah
60-80 ml/jam. Kadar gula darah ialah 160 mg/dl.
1. a. Sebagai seorang farmasi di ruang ICU, anda meninjau obat-obatan yang
dikonsumsi oleh pasien sebelumnya dan merekomendasikan obat mana yang
diberikan setelah operasi dan menyarankan perubahan regimen. Apakah
rekomendasi anda bagi obat-obatan yang selama ini dikonsumsi pasien dan
mengapa?

P-Drugs

Kemanjuran

Keamanan

Kecocokan

Bentuk,sed
iaan &

Furosemide Farmakodinamik: Efek samping:

-

Mengham

bat

Na+,K+,2
Cl- di ansa

Henle
-

asendens
Menurunk
an

Gagal

mg

jantung
Hipertensi
Edema

Injeksi

Refrakter
Gagal ginjal

akut awal
Hiperkalsem

cairan dan

reabsorbsi
elektrolit

Gangguan

Indikasi:

elektrolit
Ototoksisi
tas
Hipoteni
Efek
metabolic
Alergi
Nefritis
intertitiali

dosis
Tab 20-40

i
Kontraindikasi:
-

Defisiensi

20mg/amp
(2ml)
Dosis :
Hipertensi:
10-40mg
oral 2x/hari
CHF:
20-80mg iv,

reabsorbsi
cairan dan

s alergik
Mual
Gangguan

GI
Sakit

elektrolit
di tubuli
proksimal.
Farmakokinetik :
-

Diuretik
ini mudah
diserap
melalui
saluran
cerna.
Obat
terikat
protein
plasma
secara
ekstensif
sehingga
tidak
difiltrasi
di
glomerulu
s tetapi
cepat
sekali
disekresi
di tubuli
proksimal.

kepala

elektrolit
Anuria
Koma

hepatikum
Hipokalemi
Kehamilan
awal

2-3xhari

Digoxin

Farmakodinamik: Efek Samping :

-

Mengham

Tablet

Gagal

0,25mg

bat pompa

proaritmik

jantung

Dosis:

Na-K-

(denyut

dengan

0,125 mg-

ATPase

ektopik,

fibrilasi

0,25

pada

aritmia

mg/hari

membrane

atrial atau

atrium
Takikardi

sel otot

ventrikule

jantung,

r
Efek

sehingga

kan Ca2+

intrasel

tas jantung
meningkat
(inotropik

GI
Efek
samping

sehingga
kontraktili

supraventrik
-

visual
Delirium
Malaise

kongestif
Kontraindikasi:
-

3
Sindroma

sick sinus
Sindroma
WolfParkinson-

kan tonus
-

(kronotrop
-

ik negatif)
Menguran
gi aktivasi
saraf
simpatis

Farmakokinetik:
-

Bioavailib

Bradikardi
Blok AV
derajat 2 dan

positif)
Meningkat
vagal

uler
Gagal
Jantung

samping

meningkat

Efek

Indikasi:

White
Kardiomiop
ati obstruktif

hipertrofik
Hipokalemi

ilitas 7080%,wakt
u paruh
36-48 jam,
akumulasi
obat
terutama
di otot
skelet.
Eliminasi
melalui
ginjal.

Amlodipin
e

Farmakodinamik: Efek samping:

-

Mengham
bat influx

dan

kalsium
otot polos

serebral
Palpitasi
Edema

perifer
Sakit

pembuluh
darah dan

kepala,

miokard,

muka

menyebab
kan

merah
Hiperplasi

gusi
Konstipas

i
Retensi

relaksasi
otot polos
vaskuler
dan

Tablet 5 mg

dan 10 mg

miokard

influx
pada sel

Hipotensi
Iskemi

Indikasi;

urin

Hipertensi
Hipertensi
darurat

Kontraindikasi:
-

Alergi
Penyakit
Jantung
Koroner

Dosis :
2,5 10
mg/hari
Tablet 5 mg
1x sehari

menurunn
ya
kontraksi
otot
jantung
Farmakokinetik:
-

Bioavailib
ilitas oral

60-65%
Kadar
puncak
tercapai 6-

9 jam
Waktu
paruh 3548 jam
(pemberia
n cukup

1x)
Metabolis

me di hati
Diekskresi
utuh di

ginjal
Tidak
mempenga
ruhi kadar
digoksin,
tidak
dipengaru
hi

Enalapril

cimetidin
Farmakodinamik: Efek samping :

Indikasi:

Tablet 5

Mengham
bat
perubahan

Hipotensi
Batuk

kering
Hiperkale

mi
Ruam dan

angiotensi
nI

dan 10 mg

renovaskuler

Dosis :

dan esensial

2,5 40mg/

Kontraindikasi:
-

Wanita

gangguan

hamil dan

angiotensi

pengecapa

menyusui

sehingga

vasodilata

n
Edema
angioneur

terjadi
-

si dan

otik
Gagal
ginjal

penurunan
sekresi

akut
Proteinuri

aldosteron
Mengham

a
Teratogen

bat

ik( trimest

degradasi

er 2 dan

bradikinin,

3)

menyebab
kan
vasodilata
-

Hipertensi

menjadi
n II

si
Menurunk
an tekanan
darah serta
meningkat
kan
ekskresi
air dan
natrium.

Farmakokinetik:

hari, 12x/hari

Diabsorbsi
baik

peroral
Bioavailbi
litas 70-

75%
Pemberian
bersama
makanan
menguran
gi
absorbsi( s
ebaiknya 1
jam
sebelum

Atrovent
inhaller

makan)
Metabolis

me di hati
Eliminasi

di ginjal
Farmakodinamik: Efek samping :
-

Blokade

pada otot
polos

Mulut

Asma

20mcg/puff

kering
Reaksi

bronchial
Bronkitis

X 200

alergi
Batuk
Kenaikan

bronkus,

tekanan

sehingga

intra

mengham

kronis tanpa
emfisema
Kontraindikasi:
-

okuler

substansi
mirip

bronkokon
sekresi

Hipersensiti
vitas terhada

bat
striksi dan

Inhaler

reseptor
kolinergik

Indikasi :

atropine
Obstruksi GI

pufffx 10ml
Dosis :
1-2 dosis,
3-4x/hari
Maksimal
12 puff
sehari

mucus.

dan retensi

Farmakokinetik:
-

urin

Obat tidak

(penggunaan

berdifusi

oral)

ke darah,
sehingga
tidak
menimbul
kan efek
samping
-

sistemik.
Tidak
menembus
blood
brain

Albuterol
Inhaler

barrier
Farmakodinamik: Efek Samping:
-

Aktivasi
reseptor
2

Tremor
Takikardi
Palpitasi
Nyeri

kepala
Mual dan

menimbul
kan
relaksasi
otot polos
bronkus,
uterus, dan
pembuluh
darah otot
rangka.
Farmakokinetik:
-

Absorbs
baik

Indikasi:

Inhaler

Asma

100mcg/puf
f

bronchial
COPD

Kontraindikasi:
-

Hati-hati

muntah(p

pada pasien

hipertensi,

pemberian

PJK,CHF,

oral)

Hipertiroid,
DM

Dosis :
1-2 puff
tiap 4-6 jam
bila
diperlukan

dengan
pemberian
sebagai
aerosol
Colace

Farmakodinamik: Efek samping:

-

Meningkat

Nyeri

perut
Diare
Perdaraha

kan
jumlah air
yang

diserap

rectum(iri

feses di

Indikasi:

Tablet

100mg

Konstipasi

Kontraindikasi
-

tasi)

Kapsul 100

Alergi
Apendisitis
Ileus
Akut

mg

abdomen

Syrup

Enema &
supp

dalam

Dosis:

usus

50-360

sehingga

mg/hari

feses
menjadi
lebih
Celecoxib

lunak.
Farmakodinamik: Efek samping:
-

Mengham
bat COX 2

perforasi

kan
-

GI
Kembung

dan mual
Gatal
Malaise
Demam
Flu like

syndrome
Ruam(aler

prostaglan
din
berkurang
sehingga
terjadi
pengurang
an

Kapsul

Osteoartritis
Reumathoid

200mg

arthritis
Dismenorea
Neuralgia

n dan

menyebab
produksi

Diare
Perdaraha

Indikasi:

gi)

Kontraindikasi:
-

Alergi
Penanganan
nyeri post
operasi
jantung

(Ex:CABG)
Kehamilan
trisemester

Dosis:
200mg 1-2
x sehari

sensitisasi

akir

reseptor
nyeri
terhadap
stimulus
(analgetik
dan antiinflamasi)
Farmakokinetik
-

Obat
terikat
pada

albumin,
waktu
paruh 11

jam
Metabolis
me di

hepar
Ekskresi
27%
ginjal,
57%
Feses.

PERJALANAN KLINIS
Dua hari setelah operasi , keadaan pasien membaik namun masih tetap mengunakan
ventilator mekanik. Bising usus mulai terdengar namun pasien masih belum mendapat
asupan per oral dan masih memerlukan suction pipa nasogastrik secara rutin. Selanjutnya
suction pipa nasogastrik dihentikan dan pasien mulai mendapatkan nutrisi enteral
Isosource VHN yang diberikan 10 ml/jam, dilanjutkan 20 ml.jam setiap 4 jam hingga

mencapai 80 ml/jam. Pasien juga diberikan lorazepam 1 mg IV setiap 6 jam dan morfin 2
mg/jam dengan menggunakan drip intravena. Dari aspirasi pipa nasogastrik didapatkan
pH 2.0.
b. Buatlah daftar obat-obatan pasien selama berada di rumah sakit.
-

lorazepam
Lorazepam digunakan untuk pengobatan jangka pendek dari kecemasan,
insomnia, kejang akut termasuk status epilepticus dan sedasi dari pasien rawat
inap, serta sedasi pasien agresif.
Lorazepam dianggap obat short-acting yang, mirip dengan benzodiazepin lain,
diberikannya terapeutik serta efek samping melalui interaksinya di situs mengikat
benzodiazepine, yang berada di atas GABA A reseptor di sistem saraf pusat . Di
antara benzodiazepin, lorazepam memiliki relatif tinggi adiktif potensial. Anakanak dan orang tua lebih sensitif terhadap efek merugikan dari benzodiazepin.
Lorazepam mengganggu keseimbangan tubuh dan kemantapan berdiri dan
berhubungan dengan jatuh dan patah tulang pinggul pada orang tua.

morfin
Dalam pengobatan klinis, morfin dianggap sebagai standar emas, atau patokan,
dari analgesik digunakan untuk meredakan parah atau penderitaan rasa sakit dan
penderitaan . Seperti opioid lainnya, seperti oxycodone , hidromorfon , dan
diacetylmorphine ( heroin ) , morfin bekerja langsung pada sistem saraf pusat
(SSP) untuk meringankan rasa sakit . Tidak seperti opioid lainnya, morfin adalah
candu dan produk alami. Morfin memiliki potensi tinggi untuk kecanduan ;
toleransi dan psikologis ketergantungan berkembang dengan cepat, meskipun
fisiologis ketergantungan mungkin memakan waktu beberapa bulan untuk
berkembang.

c. Apa saja faktor risiko terjadinya stress gastritis/ulceration pada pasien dengan sakit
berat?

Table. Risk factors associated with stress-related

mucosal disease*
Type
Risk factor
Independe 1. Coagulopathy (including medication-induced
coagulopathy): platelet count
nt
<50,000 mm3, INR >1.5, or PTT >2 control value
2. Respiratory failure: mechanical ventilation 48 hours
Other
1. Spinal cord injuries
2. Multiple trauma: trauma sustained to more than one
body region
3. Hepatic failure: total bilirubin level >5 mg/dL, AST
>150 U/L (3 ULN), or
ALT >150 U/L (3 ULN).
4. Thermal injuries >35% of body surface area
5. Partial hepatectomy
6. Head injury with Glasgow coma score of 10 or inability
to obey simple
commands
7. Hepatic or renal transplantation
8. History of gastric ulceration or bleeding during year
before admission
9. Sepsis/septic shock: vasopressor support and/or positive
microbiologic
cultures/suspected infection
10. Intensive care unit stay >1 week
11. Occult or overt bleeding >6 days
12. Corticosteroid therapy
*From American Society of Health-System Pharmacists guidelines

d. Apakah faktor risiko yang terdapat pada pasien membutuhkan terapi profilaksis
untuk mencegah timbulnya stress ulcer ?
Menurut ASHP (American Society of Health-System Pharmacists guidelines)
merekomendasikan untuk memberikan terapi profilaksis stress ulcer apabila
didapatkan paling sedikit 1 faktor risiko independen atau 2 faktor risiko lain pada
pasien yang dirawat di ruang ICU. Pasien ini memiliki faktor risiko independent
yakni menggunakan ventilator mekanik lebih dari 48 jam dan faktor lainnya yaitu
riwayat mengalami tukak gaster 8 bulan yang lalu. Sehingga sebaiknya pasien ini
diberikan terapi profilaksis stress ulcer.
Hasil yang hendak dicapai

2. Apakah tujuan farmakoterapi pencegahan stress gastritis/ulceration?

Stress ulcer yang terjadi pada pasien dengan kondisi yang berat merupakan akibat
adanya hipoperfusi ke mukosa saluran cerna bagian atas. Pada perfusi saluran
cerna yang baik dan adanya lapisan mucus akan mempertahankan integritas
mukosa gaster. Stress ulcer terjadi apabila sistem pertahanan mukosa terganggu.
Sehingga terapi profilaksis stress ulcer seperti antacid, sukralfat, antagonis
reseptor H2 dan proton pump inhibitor digunakan untuk mencegah kerusakan
mukosa gaster dari asam lambung maupun dengan menghambat sekresi asam
lambung.
Alternative terapi
3. Diskusikan pilihan farmakologi yang tersedia untuk profilaksis

stress

gastritis/ulceration pada pasien dengan sakit berat.

Berdasarkan

ASHP,

pilihan

terapi

profilaksis

stress

ulcer

perlu

mempertimbangkan beberapa hal antara lain administrasi obat efek samping obat,
dan harga. Obat-obatan yang digunakan antara lain antasida, sukralfat, antagonis
H2, dan PPI (proton pump inhibitor).

Antasid
Menetralisir asam lambung. Antacid perlu diberikan sertiap 1-2 jam untuk
mempertahankan level pH yang diiinginkan agar tidak terjadi SMRD. Kerugian lainnya
ialah penggunaan dosis yang tinggi akan meningkatkan efek samping seperti pneumonia
aspirasi dan toksisitas akibat akumulasi elektrolit.
Sucralfate
Sucralfat melekat pada sel epitel gaster untuk melindungi mukosa dan sebagai lapisan
tipis yang bersifat protektif terhadap asam lambung. Keuntungan sukralfat ialah obat ini
tidak berinteraksi dengan obat lain di dalam sirkulasi karena bukan merupakan obat

sistemik. Sukralfat dapat diberikan melalui pipa nasogastrik setiap 6 jam. Sukralfat
memiliki potensial untuk menurunkan absorpsi obat lain yang diberikan bersamaan
seperti fluoroquinolone, tetracycline, ranitidine, ketoconazole, dan digoxin. Sehingga
dianjurkan untuk memberikan obat lain sengan selang waktu 2 jam. Selain itu kerugian
sukralfat ialah harus dihindari pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal karena akan
menyababkan akumulasi dan toksisitas aluminium pada penggunaan dosis berulang dan
jangka panjang.
Antagonis reseptor H2
Bekerja dengan menghambat sekresi asam lambung. Simetidine merupakan antagonis H2
potensi lemah, ranitidine potensi sedang, dan potensi paling kuat ialah famotidine. Obatobat antagonis H2 dapat diberikan baik per oral maupun injeksi intravena bolus
intermiten dan drip infuse. Kerugian penggunaan antagonis H2 ialah supresi asam
lambung kurang adekuat karena gastrin dan asetilkolin masih dapat merangsang sekresi
asam lambung pada reseptor yang berbeda pada sel parietal lambung. Kerugian lain ialah
memerlukan dosis multiple dikarenakan durasi kerja yang pendek dan cepat timbul
toleransi dalam waktu 72 jam.

PPIs
PPIs menghambat produksi asam lambung pada tahap akhir sehingga durasinya lebih
lama dibandingkan dengan antagonis H2. Beberapa keuntungan PPI adalah onset kerja
yang cepat dan durasi kerja yang panjang serta toleransi rendah.
Rencana optimal
4. Apakah rekomendasi anda terhadap profilaksis stress ulcer pada pasien ini?
Rekomendasi pada pasien ini ialah golongan proton pump inhibitor (PPI) yang
bekerja menghambat sekresi asam lambung. Jika dibandingkan dengan terapi
profilaksis golongan lain (antacid, sukralfat dan antagonis reseptor H2) PPI
memiliki onset yang cepat dan durasinya lebih lama, sehingga dosis yang
dibutuhkan lebih sedikit dan frekuensi pemberian lebih jarang. PPI yang dipilih

ialah yang memiliki sediaan dalam bentuk injeksi intravena dikarenakan pada
pasien ini belum dapat minum obat per oral. Dari berbagai PPI yang tersedia,
dapat dipilih pemberian injeksi Pantoprazole IV melalui infuse sekali sehari.
Karena pantoprazole tersedia dalam bentuk injeksi, selain itu pantoprazole juga
cost-effective (Pantoprazole Soho vial 40 mg x 1 Rp 60.000).
Evaluasi hasil
5. Parameter klinis apa yang harus dimonitor untuk menilai efektivitas regimen yang
diberikan?
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk menilai efektivitas pemberian terapi
profilaksis stress ulcer antara lain pH aspirasi lambung melalui NGT serta melihat
ada-tidaknya darah dari aspirasi tersebut, dan hemodinamik pasien apabila terjadi
perdarahan pada saluran cerna akibat stress ulcer.
PERJALANAN KLINIS
Dokter bedah di ICU memutuskan untuk menggunakan antagonis H2 sebagai profilaksis.
Hasil pemeriksaan laboratorium: Na 141 mEq/L, K 4,3 mEq/L, BUN 29 mg/dl, serum
creatinin 1,9 mg/dl, Glukosa darah 180 mg/dl, leukosit 11.2 x 103 / mm3, Hb 11,4 g/dl.
1. Apakah sediaan yang tepat untuk pemberian cimetidine, ranitidine, dan
famotidine pada pasien ini?
Sediaan yang tepat ialah Ranitidin HCl injeksi bolus IV yang diberikan setiap 6-8
jam atau melalui drip infuse dengan kecepatan 6,25 mg selama 24 jam.
PERJALANAN KLINIS
Pemeriksaan pH 2 x selama 16 jam terakhir didapatkan 2.0 dan 3.0. pada pemeriksaan
residu pipa nasogastrik tampak darah dan pemeriksaan Hb hari tersebut ialah 9,8 g/dl.
Semua obat yang dianjurkan telah diberikan dan pasien akan dipindahkan ke rawat inap
di bangsal keesokan harinya.
2. Berdasarkan informasi di atas, tindakan apa yang harus dilakukan untuk
meningkatkan regimen profilaksis pada pasien ini?
Sediaan yang tepat ialah pantoprazol IV 40 mg sehari selama 2-3 hari

PERJALANAN KLINIS
Kemudian TD pasien turun menjadi 90/50 mmHg dan denyut jantung 125 per menit,
masih dalam batas normosinus. Hb pasien 8,5 g/dl. Selanjutnya diberikan infuse larutan
salin sebanyak 2 x 500 ml dan TD meningkat menjadi 115/80 mmHg. Denyut jantung
menjadi 105 x/ menit. Setelah hemodinamik pasien stabil, dilakukan pemeriksaan
endoskopi dan ditemukan lesi multiple pada gaster yang mengalami perdarahan.
3. Terapi farmakologis apa yang anda sarankan pada saat ini?
Dasar pemilihan terapi untuk pasien ini, adalah bahwa pasien ini memerlukan obat untuk
tukak lambungnya. Adapun jenis-jenis obat lokal yang berfungsi untuk tukak lambung
adalah:

P-drug dan Kemanjuran

Keamanan

Kecocokan

Farmakodinamik:

Efek samping:

Kontraindikasi:

Menetralkan asam
lambung, menaikkan pH
lambung sehingga
aktivitas pepsin
berkurang. (Efek
netralisasi hingga pH
4)

(terutama pada
pemakaian dosis besar
jangka lama)

Penyakit
kardiovaskuler
Hemoroid
Hipofosfatemia
alkalosis

ANTASIDA

*untuk yang berat,

bukan merupakan terapi
tunggal

Farmakokinetik:

Sindroma susu alkali:

sakit kepala, iritabel,
lemah, mual muntah,
hiperkalsemia,
alkalosis, kalsifikasi,
gagal ginjal kronik.
(Ca.bikarbonat)
Batu ginjal,
osteomalasia,
osteoporosis
(Al.hidroksida dan
fosfat)
Neurotoksik
(Aluminium)
Diare dan obstruksi
(Magnesium dan

Interaksi obat
Menurunkan absorbsi
INH, penisilin,
tetrasiklin,
nitrofurantoin, asam
nalidiksat,
sulfonamid,
fenilbutazon,
digoksin,
klorpromazin

Antasid non sistemik

tidak diabsorbsi di usus.
Antasid sistemik
diabsorbsi di usus halus,
diekskresi lewat urin.

Aluminium)
Hipernatremia

Sediaan:
Suspensi (kerja cepat),
tablet

PENGHAMBAT
SEKRESI ASAM
LAMBUNG
A. Penghambat
Pompa Proton
Farmakodinamik:
Bentuk aktif berikatan
dengan gugus sulfhidril
enzim pompa proton di
membran sel parietal
sehingga produksi asam
lambung berhenti 8095%, irreversibel

Farmakokinetik:
Didegradasi dalam
suasana asam.
Bioavailabilitas baik
karena diserap langsung
di usus. Menurun
(sampai 50%) bila diberi
bersama makanan.
Pemakaian 30 menit
sebelum makan.
Dimetabolisme di hati.

B. Antihistamin H2

Efek samping:

Kontraindikasi:

Mual, nyeri perut,

konstipasi, flatulen,
diare
Miopati, artralgia,
sakit kepala, ruam
kulit
Hipergastrinemia
tebound hipersekresi
asam pada
penghentian terapi
menginduksi tumor
gastrointestinal

Hipersensitivitas
terhadap obat
Penyakit hati berat
Menyusui
Anak-anak
Kanker lambung
Kehamilan
Interaksi obat:
Mempengaruhi
eliminasi warfarin,
diazepam, siklosporin
Omeprazol
menurunkan klirens
disulfiram, fenitoin
Omeprazol
meningkatkan klirens
imipramin, takrin,
teofilin, antipsikotik
Sediaan: kapsul, tablet
salut enterik

Farmakodinamik:

Efek samping:

Kontraindikasi:

Menghambat reseptor
H2 secara selektif dan
reversibel. Menghambat
sekresi asam lambung
dalam keadaan basal
atau pada
perangsangan
muskarinik, stimulasi
vagal, atau gastrin.

Ranitidin: Nyeri
kepala, pusing,
mialgia, malaise,
mual, diare,
konstipasi, ruam kulit,
pruritus, impotensi
Cimetidin mengikat
reseptor androgen:
ginekomastia,
disfungsi seksual.
Merangsang sekresi
prolaktin
Famotidin: sakit
kepala, konstipasi,
diare
Nizatidin: kenaikan
asam urat, serum
transaminase. Efek
samping lebih kecil.

Farmakokinetik:
Cimetidin
Bioavailabilitas 70%
(oral,IV, IM). Ikatan
protein plasma 20%.
Absorbsi 60-90 menit,
dihambat oleh
makanan. Sampai
cairan SSP, sekresi
dalam urin, waktu paruh
2jam.

Ranitidin
Bioavailabilitas oral
50%, first pass di hati,
kadar puncak 1-3 jam
dicapai. waktu paruh
1,7-3 jam, memanjang
pada gagal ginjal. Ikatan
protein plasma 15%,
sekresi di urin dalam
bentuk asal. Melalui
plasenta

Famotidin

Glaukoma
Hipertiroidisme
Menyusui
Anak-anak dan bayi
Orang lanjut usia
Hipersensitivitas/aler
gi
PKU
Porfiria
Hamil
Gagal ginjal

Interaksi obat:
Cimetidin:
Bioavailabilitas turun
karena antasid,
metoklopramid
Menurunkan absorbsi
ketokonazol
Menghambat
sitokromP-450
(warfarin, fenitoin,
kafein, teofilin,
fenobarbital,
karbamazepin,
diazepam,
propranolol,
imipramin)
Ranitidin:
Nifedipin, warfarin,
teofilin, metoprolol,
diazepam

Famotidin dan Nizatidin:

Menurunkan absorbsi
ketokonazol
Interaksi lain tak ada

Bioavailabilitas 40-50%,
kadar puncak dicapai
2jam waktu paruh 3-8
jam, meningkat pada
gagal ginjal. Sekresi di
urin.

Sediaan:
Oral, IV, IM

Nizatidin
Bioavailabilitas oral
>90%, tidak
dipengaruhi
makanan.kadar puncak
dicapai 1 jam. Waktu
paruh 1,5 jam, lama
kerja 10 jam. Ekskresi
lewat ginjal (90%)
C. Antikolinergik
Farmakodinamik:

Efek samping:

Kontraindikasi:

*prototype Atropin

Merupakan efek
farmakodinamik.

memblok asetilkolin
endogen dan eksogen.
Pada dosis 0,25mg
hanya menekan sekresi
air liur, bronkus,
keringat. Pada dosis 0,51 mg dilatasi pupil,
penghambatan vagus,
akomodasi. Dosis besar
lagi untuk menghambat
peristaltik usus dan
kelenjar lambung
Pada tukak peptik, efek
penurunan sekresi HCl
kecil.

Pada orang muda:

mulut kering,
gangguan miksi
Pada orang tua:
efek sentral: sindrom
dimensia
retensi urin
memperparah
glaukoma
alergi jarang
ditemukan
Intoksikasi:
Biasa terjadi pada anak.

Farmakokinetik:

glaukoma
anak <4 tahun
takiaritmia
angina

Dalam 15-20 menit

pusing, mulut kering,

Sediaan:
Per oral dan suntikan.
Untuk saluran cerna
diperlukan dosis - 1
mg. Tidak begitu
adekuat dalam
menghambat sekresi
asam lambung.

Diserap di usus,
metabolisme di hepar
(hidrolisis), disekresi
ginjal dalam bentuk
asal, waktu paruh 4jam

haus, midriasis, kulit

panas, merah, demam,
takikardi, hambatan
peristaltik, sukar
berkemih, inkoordinasi,
eksitasi, gerakan otot
tak terkontrol,
halusinasi. Gejala
berlangsung 3 hari.

D. Misoprostol
Farmakodinamik:

Efek samping:

Kontraindikasi:

Menghambat sekresi
HCl, sitoprotektif untuk
mencegah tukak
lambung akibat NSAID,
tukak duodenum yang
refrakter terhadap
antihistamin H2

Mual, gangguan
abdomen, pusing,
sakit kepala, diare,
keguguran

Wanita hamil
Pemakaian:
Untuk profilaksis tukak
lambung pasien usia
lanjut atau untuk
perdarahan saluran
cerna yang memerlukan
NSAID

Farmakokinetik:
Sediaan: oral dalam
bentuk tablet.

Bioavailabilitas oral
hampir 100%, deesterifikasi di hati, kadar
puncak dicapai dalam
30 menit,lalu kadar
menurun setelah 120
menit.
E. Okreotid
Farmakodinamik:

Efek samping:

Kontraindikasi:

Menghambat sekresi
hormon peptida
sirkulasi, menghambat
sekresi lambung dan
pankreas

Sakit kepala
Hipotiroidisme
Perubahan konduksi
jantung
Reaksi
gastrointestinal
Batu empedu
Hiper/hipoglikemia
Pruritus

Anak-anak
Wanita hamil
Menyusui

Farmakokinetik:

Sediaan: parenteral,
subkutan, intramuskuler

Diabsorbsi cepat dan

sempurna setelah
pemberian subkutan.
Kadar puncak plasma
dalam 30 menit. Waktu
paruh 100 menit

Reaksi anafilaksis
Pankreatitis (jarang)
Hepatitis (jarang)

OBAT PROTEKTIF
MUKOSA LAMBUNG
A. Sukralfat
Farmakodinamik:

Efek samping:

Kontraindikasi : -

sawar terhadap asam,

pepsin, dan empedu.

Konstipasi

Interaksi obat:
Mengganggu absorbsi
tetrasiklin, warfarin,
fenitoin, digoksin.
Mengurangi
bioavailabilitas
siprofloksasin

Absorbsi asam-asam
empedu. Merangsang
prostaglandin endogen

Farmakokinetik:
Hampir tidak diabsorbsi
secara sistemik.

B. Senyawa bismuth
koloid

Bentuk sediaan yang

efeknya paling cepat :
suspensi

Efek samping : -

Farmakodinamik:

Kontraindikasi : Bentuk sediaan yang

efeknya paling cepat :
suspense

berikatan dengan
ulkus, meindungi
ulkus dari asam dan
pepsin.
Menghambat
aktivitas pepsin
Merangsang produksi
mukosa
Meningkatkan sintesis
prostaglandin
C. Karbenoksolon
Farmakodinamik :
Meningkatkan produksi,

Efek Samping :

Kontraindikasi : -

sekresi, dan viskositas

mucus usus.

hipertensi, retensi
cairan, dan hipokalemia.

Bentuk sediaan yang

efeknya paling cepat :

Efek samping:

Kontraindikasi :

Diare

wanita yang potensial

subur.

E. Prostaglandin
Farmakodinamik:
penghambatan sekresi
lambung

Bentuk sediaan yang

efeknya paling cepat :
tablet

Dari kesemua obat di atas, dipilih p-group yang sesuai untuk pasien ini karena lesi multipel pada
gaster adalah sukralfat. Alasannya adalah melindungi mukosa dengan cara membentuk gel

yang sangat lengket dan dapat melekat kuat pada dasar tukak sehingga menutupi tukak.
Sukralfat yang tersedia untuk obat yang digunakan dipilih berdasarkan kriteria sebagai berikut:
P-drug

Sukralfat

Kemanjuran

Oral, dewasa
2 g 2 kali sehari
(pagi dan
sebelum tidur
malam) atau 1 g
4 kali sehari
pada waktu
lambung kosong
(paling kurang 1
jam sebelum
makan dan
sebelum tidur
malam),
diberikan selama
4-6 minggu

P-drug

Suitability

Keamanan

Kecocokan

Efek
samping:
Pusing, mual,
konstipasi,
mulut kering

Efficacy

Biaya

KI :
hipersensitivi
tas

Safety (30%)

Ulsidex tab
500mg x
100 (Rp
70.000)
Ulsanic tab
500mg x 60
(Rp 78.000)
Ulsafate
tab 500 mg
x 60 (Rp
67.500)

Cost (20%)

Sukralfat
Ulsidex tab
500mg x 100
(Rp 70.000)

(20%)

(30%)

(9x20%)

(9x30%)

(7x30%)

(700x20%)

(8x30%)

(5x30%)

(995x20%)

(8x30%)

(5x30%)

(6.000x20%)

(8x30%)

(7x30%)

(2.750x20%)

(8x30%)

(5x30%)

(253.153x20
%)

(8x30%)

(7x30%)

(6.000x20%)

Antasida
Poloxane tab
(7x20%)
100s (rp
99.500)
PPI
Ozid cap
(7x20%)
20mg x 14
(Rp 84.000)
Anti Histamin H2
Interfam tab
(7x20%)
20mg x 30
(Rp82.500)
Okreotid
Sandostatin
(7x20%)
amp
0,1mg/mL x 5
(Rp
1,265,765)
Misoprostol
Noprostol Tab (7x20%)
0,2 mg x 5
x10 (Rp
300.000)

PERJALANAN KLINIS
3 hari kemudian pada aspirasi pipa nasogastrik tidak didapatkan lagi darah namun
pemeriksaan dengan gula masih positif. Pasien telah mendapatkan total 2 unit konsentrat
eritrosit dan hemodinamik stabil, pipa nasogastrik kemudian diekstubasi. Bising usus
telah terdengar di seluruh lapangan perut dan direncanakan untuk segera memulai nutrisi
per oral, yang dimulai dengan pemberian cairan. Hb 11,3 g/dl, TD 135/85 mmHg, dan
denyut nadi 85-90 x/menit.

4. Perubahan terapi apa yang direkomendasikan (bila perlu) pada saat ini?
Dari kesemua obat di atas, dipilih p-group yang sesuai untuk pasien ini adalah misoprostol.
Alasannya adalah karena pasien sudah berusia lanjut dan menggunakan NSAID. Misoprostol
bersifat melindungi pasien dari efek buruk NSAID.
Misoprostol yang tersedia untuk obat yang digunakan dipilih berdasarkan kriteria sebagai berikut:
P-drug

Misoprostol

Kemanjuran

Oral, dewasa
200 mcg 4
kali/hari atau
400 mcg 2
kali/hari

P-drug
Sukralfat
Ulsidex tab
500mg x 100
(Rp 70.000)
Antasida
Poloxane tab
100s (rp
99.500)
PPI
Ozid cap

Keamanan

Kecocokan

Efek
samping:

KI : wanita
hamil

Mual,
gangguan
abdomen,
pusing, sakit
kepala, diare,
keguguran

Biaya

Chromalux
Tab 200 mcg
x 20 (Rp
187.000)
Citrosol Tab
200 mcg x 3
x10 (Rp
210.000)
Noprostol
Tab 0,2 mg x
5 x10 (Rp
300.000)

Suitability
(20%)

Efficacy
(30%)

Safety (30%)

Cost (20%)

(7x20%)

(8x30%)

(7x30%)

(700x20%)

(7x20%)

(8x30%)

(5x30%)

(995x20%)

(7x20%)

(8x30%)

(5x30%)

(6.000x20%)

20mg x 14
(Rp 84.000)
Anti Histamin H2
Interfam tab
(7x20%)
20mg x 30
(Rp82.500)
Okreotid
Sandostatin
(7x20%)
amp
0,1mg/mL x 5
(Rp
1,265,765)
Misoprostol
Noprostol Tab (9x20%)
0,2 mg x 5
x10 (Rp
300.000)

(8x30%)

(7x30%)

(2.750x20%)

(8x30%)

(5x30%)

(253.153x20
%)

(9x30%)

(7x30%)

(6.000x20%)

Dokter
SIP

: Yogi Prawira

: 135/JTG/2010

Alamat
: Jl. Bondan Prasetyo Timur no.34B
17.00-19.00
Telp

Praktek:pukul

: 086969696969

_____________________________________________________________________
Semarang, 2Maret 2012

R/ Noprostol tab. 0,2 mg no.LVI

S.4.dd.tab.I
________________________________________paraf
Pro: Tn. BJ (75 tahun)
Alamat: Jl. IndraPrasta Bayu no. 35