SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG MAKASSAR

(STIKES PANAKKUKANG)
Jl. Adyaksa No. 5 Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411) 4662561-430614 Makassar 90231
e-mail: stikes pnk@yahoo.com. Website:http:/stikespanakkukang.ac.id.

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa

: Hj.Risnawati

NIM

: 15.04.035

Identitas Pasien

: 764832

Nama

: ST.Aminah

Umur

: 37 tahun (28-10-1979)

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: IRT

Agama

: Islam

Tanggal Masuk RS

: 18 Juli 2016 Pukul 16.00

Alasan Masuk

Kesadaran menurun dialami sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit wahidin
sudirohusodo.
SURVEY PRIMER DAN RESUSITASI
A. AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL
1.
a.

Keadaan jalan nafas

Look
Tingkat kesadaran

: E : 1 V: 1 M: 2 GCS : 4

Pernafasan

: bradipnea

Upaya bernafas

: ada

Benda asing di jalan nafas : lendir

b.

c.

Listen
Bunyi nafas

: stridor

Hembusan nafas

: ada hembusan nafas

Feel

2. Masalah Keperawatan
Ketidakfektifan bersihan jalan nafas
3. Intervensi / Implementasi
Memposisikan kepala dengan head tilt
Melakukan pemasangan gudle
Melakukan suction
4. Evaluasi
Subjektif

Keluarga mengatakan klien ngorok sejak tidak sadar dan klien tidak batuk
Objektif

tidak ada respon

suara stridor tidak terdengar

Nampak ada lender keluar saat di suction

Analisis

: masalah belum teratasi

Planning

: lanjutkan intervensi dengan suction

B. BREATHING
1. Fungsi pernafasan
a

Look
Jenis Pernafasan

: bradipneu

Frekwensi Pernafasan

: 16 X/menit

Retraksi Otot bantu nafas : tidak ada

Kelainan dinding thoraks : simetris
b.

Listen
Bunyi nafas

c.

: stridor

Feel
Hembusan nafas

: ada

Masalah Keperawatan
Pola nafas tidak efektif

Intervensi / Implementasi
Melakukan pemeriksaan bunyi nafas tambahan
Melakukan pemeriksaan frekuensi nafas
Memberikan terapi oksigen dengan non rebreating mask (NRM) 10
liter/menit

Evaluasi
Subjektif

Keluarga mengatakan klien tidak pernah sesak dan tidak ada riwayat
penyakit paru
Objektif
-

terdengar suara nafas tambahan stridor

Frekuensi nafas 16 X/menit

Analisis

: masalah belum teratasi

Planning

: lanjutkan intervensi

Pantau bunyi nafas tambahan

Pantau frekuensi nafas
Pantau pemberian terapi oksigen dengan non rebreating mask (NRM)
C. CIRCULATION
1. Keadaan sirkulasi
a

Look
Tingkat kesadaran

: E : 1 V: 1 M: 2 GCS : 4

Perdarahan (internal/eksternal)

: tidak pendarahan eksternal

Kapilari Refill

: > 2 detik

b. Feel
Nadi radial/carotis

: lemah

Akral perifer

: dingin

2. Masalah Keperawatan
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
3. Intervensi / Implementasi
a.

Melakukan pemeriksaan tanda tanda vital

b.

Memberikan terapi NaCl 20 X tetes/menit

c.

Melakukan pemeriksaan darah rutin (Hb dan WBC)

4. Evaluasi
Subjektif

keluarga mengatakan klien selalu muntah 2 hari sebelum masuk rumah

sakit
Objektif

TD : 100/80 mmHg
N

: 78 X/menit

: 16 X/menit

: 38,3 0C

Analisis

: masalah belum teratasi

Planning

: lanjutkan intervensi

Pantau tanda tanda vital

Pantau pemberian terapi NaCl 20 X tetes/menit

D. DISABILITY
1. Penilaian fungsi Neurologis
a. GCS

: E : 1 V: 1 M: 2 GCS : 4

b. Reaksi pupil

: isokor

2. Masalah Keperawatan
Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
3. Intervensi / Implementasi
Memantau tingkat kesadaran
Monitor ukuran, bentuk pupil dan kesimetrisannya serta reaksi
terhadap cahaya

4. Evaluasi
Subjektif

keluarga mengatakan klien tidak sadar sudah 1 hari

Objektif

GCS

: E : 1 V: 1 M: 2 GCS : 4

Reaksi pupil

: isokor

Analisis

: masalah belum teratasi

Planning

: lanjutkan intervensi

Pantau tingkat kesadaran

Monitor ukuran, bentuk pupil dan kesimetrisannya serta reaksi
terhadap cahaya
E. EXPOSURE
1. Penilaian Hipothermia/hiperthermia
Suhu

: 38,30 C

Hipothermia

: tidak

Hiperthermia

: ya

2. Masalah Keperawatan
Hipertermi
3. Intervensi / Implementasi
Memantau suhu tubuh setiap 2 jam
Kompres air hangat

4. Evaluasi
Subjektif

keluarga mengatakan klien mengatakan dirumah klien tidak demam

hanya mengeluh sakit kepala dan muntah
Objektif

Suhu tubuh satu jam berikutnya Suhu 38,60 C

Tubuh klien teraba hangat

Akral teraba dingin

Analisis

: masalah belum teratasi

Planning

: lanjutkan intervensi

Pantau suhu tubuh setiap 2 jam

Kompres air hangat
PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER
1. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Keshatan Dahulu (RKD)
Keluarga mengatakan klien memiliki riwayat tekanan darah rendah sejak 1
bulan yang lalu.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang (RKS)
Klien mengalami nyeri kepala dan muntah 2 hari sebelum masuk rumah
sakit.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga (RKK)
Tidak ada riwayat gangguan kesehatan

2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA

Klien tidak memiliki riwayat kecelakaan sebelumnya
3. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
a. Kepala
Kulit kepala

: bersih

Mata

: simetris kiri dan kanan, konjuctiva tampak anemis,

Sclera putih kiri dan kanan

Telinga

: simetris kiri dan kanan, tidak ada pendarahan

Hidung

: simetris kiri dan kanan, tidak ada pendarahan

Mulut dan gigi

: bersih, tidak ada pendarahan

Wajah

: bersih, tidak ada pendarahan

b. Leher

: tidak ada pembengkakan vena jugularis, tidak

pembesaran kalenjar tiroid

c. Dada/ thoraks
1) Paru-paru
Inspeksi

: simetris kiri dan kanan

Palpasi

: tidak dilakukan

Perkusi

: pekak

Auskultasi

: stridor

2) Jantung
Inspeksi

: tidak tampak trauma pada dada

Auskultasi

: S1/S2 reguler

d. Abdomen
Inspeksi

: simetris

Palpasi

: tidak teraba massa

Perkusi

: pekak

Auskultasi

: peristaltik usus 8 X/menit

e. Pelvis
Inspeksi

: tidak ada penonjolan

Palpasi

: kandung kemih teraba penuh

f. Perineum dan rektum :

g. Genitalia

: bersih, tidak ada kelainan

h. Ekstremitas
Status sirkulasi

: akral teraba dingin

Keadaan injury

: tidak ada

i. Neurologis
Refleks patologi babiski:
Kiri (negatif)
Kanan (negatif )
Columna vertebralis
Inspeksi
: Tidak ada kelainan bentuk
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan
Pengkajian Nervus Kranial
N. I
: tidak dapat dilakukan karena kesadaran menurun
N.II
: tidak dapat dilakukan karena kesadaran menurun
N.III - IV- VI : Refleks pupil isokor
N.V
: tidak dapat dilakukan karena kesadaran menurun
N.lVII
: tidak dapat dilakukan karena kesadaran menurun
N.VIII
: tidak dapat dilakukan karena kesadaran menurun
N IX
: menelan (+) saat dilakukan pemasangan NGT klien
kooperatif saat dianjurkan menelan
NX
: tidak dapat dilakukan karena kesadaran menurun
N XI
: tidak dapat dilakukan karena kesadaran menurun
N XII
: tidak dapat dilakukan karena kesadaran menurun
4. HASIL LABORATORIUM
Kimia Darah Tanggal 18 07 2016

Pemeriksaan
Kimia darah

Hasil

Glukosa
GDS
129
Fungsi ginjal
Ureum
29
Kreatinin
0.95
Fungsi Hati
SGOT
42
SGPT
14
Elektrolit
Natrium
146
Kalium
4.2
Klorida
106
Hematologi Rutin Tanggal 18 07 - 2016
Pemeriksaan
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW
PLT
MPV
WBC

Hasil
4.63
14,3
46
96
30
31
11.3
326
10.0
20.9

Rujukan

140 mg/dl
10 50 mg/dl
L (<1.3), P<1.1) mg/dl
< 38 U/l
< 41 U/l
138 145
3.5 5.1
97 - 111
Rujukan
4.50 6.50 10 ^3/mm3
13.0 17.0 g/dl
40.0 54.0 %
80 100 m3
27.0 32.0 pg
32.0 36.0 g/dl
11.0 18.0 %
150 400 10 3/mm3
6.0 11.0 m3
4.0 10.0 103/mm3

5. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tanggal 18 07 2016
Kesan Foto Thoraks PA/AP :
-

cardiomegaly dengan edema paru

Elogasi aorta

Tanggal 18 07 2016
Kesan CT-Scan :
-

Massa Extraaxial region temporal area occipitalis sinistra suspek ??

Herniasi subfalcine

Tanda tanda brain edema

6. TERAPI DOKTER

Natrium Clorida 20 tpm IV

Ranitidin 2 ml/ 8 jam IV

Citicolin 250 mg/12 jam IV

Neurobion 3 ml/ 24 jam IM

ANALISA DATA
N

MASALAH
DATA

O
1.

Data Subjektif:

KEPERAWATAN
Ketidakfektifan bersihan jalan

Keluarga mengatakan klien ngorok sejak tidak nafas berhubungan dengan

mukus yang berlebihan
sadar.
Keluarga mengatakan klien tidak batuk.
Keluarga mengatakan klien tidak memiliki riwayat
penyakit paru
Data Objektif :
Pemeriksaan Paru-paru :
Inspeksi

: simetris kiri dan kanan

Palpasi

: tidak dilakukan

Perkusi

: pekak

Auskultasi

: stridor

Kesan Foto Thoraks PA/AP :

-

cardiomegaly dengan edema paru

2.

- Elogasi aorta
Subjektif:

Pola

nafas

tidak

efektif

Keluarga mengatakan klien tidak ada riwayat sesak berhubungan dengan gangguan
Keluarga mengatakan klien tidak memiliki riwayat
neurologis.
penyakit paru
Objektif :
Pemeriksaan Paru-paru :
Inspeksi

: simetris kiri dan kanan

Palpasi

: tidak dilakukan

Perkusi

: pekak

Auskultasi

: stridor

Frekuensi nafas 16 X/menit (bradipneu)

Kesan Foto Thoraks PA/AP :
3.

cardiomegaly dengan edema paru

- Elogasi aorta
Subjektif:

Ketidakefektifan

perfusi

Keluarga mengatakan klien muntah 1 hari sebelum jaringan perifer berhubungan

tidak sadarkan diri.
Objektif :

Kapilari Refill
: > 2 detik
Nadi radial/carotis : lemah
Akral perifer
: dingin
Pemeriksaan TTV :

TD

: 100/80 mmHg

: 78 X/menit

: 16 X/menit

: 38,3 0C

dengan

4.

DS:

Ketidakefektifan

perfusi

Keluarga mengatakan klien tidak sadar sejak 1 jaringan serebral berhubungan

dengan aliran darah ke otak
SMRS
Keluarga mengatakan klien mengeluh nyeri kepala
terhambat

2 hari SMRS
DO:
-

GCS

: E :1 V: 1 M: 2 GCS : 4

Reaksi pupil: isokor

Hasil pemeriksaan kimia darah : SGOT 42

U/l

Kesan CT-Scan :

Massa

Extraaxial

region

temporal

area

occipitalis sinistra suspek ??

5.

Herniasi subfalcine

Tanda tanda brain edema

DS:

Hipertermi berhubungan dengan

Keluarga mengatakan klien tidak demam

proses infeksi

DO:
Suhu : 38,30 C
Hasil pemeriksaan WBC : 20.9 103/mm3

PERENCANAAN
N

DIAGNOSA

TUJUAN

INTERVENSI
IMPLEMENTASI

KEPERAWATAN
Ketidakfektifan

Setelah

(NOC)
dilakukan

bersihan jalan nafas keperawatan

(NIC)
tindakan 1.

1.

1 X 3 jam, klien Manajemen jalan nafas

Manajemen jalan nafas

Memposisikan kepala dengan head tilt

berhubungan dengan didapatkan :

2.

Melakukan pemasangan guddle (OTT)

mukus

Penghisapan lender pada

Hasil :

berlebihan

yang NOC :
Status Pernafasan : Kepatenan

jalan nafas

jalan nafas

3.

Kriteria hasil :

Monitor pernafasan

Saat pemasangan guddle klien nampak tidak kooperatif karena

kondisi kesadaran menurun
2.

Penghisapan lender pada jalan nafas

Menunjukkan jalan nafas

Melakukan Suction didaerah mulut

yang paten (irama nafas,

Hasil :

frekuensi

Nampak keluar lender berwarna putih

nafas

rentang normal)

dalam
3.

Memonitor pernafasan
Hasil :

Pola

nafas

tidak Setelah

dilakukan

efektif berhubungan keperawatan

dengan

tindakan 1.

1 X 3 jam, klien Terapi oksigen

gangguan didapatkan :

neurologis.

Masih terdengar suara nafas tambahan (stridor)

Terapi oksigen

NOC :

Memberikan terapi oksigen dengan non rebreating mask

2.

(NRM) 10 liter/menit

Monitor pernafasan

Hasil :

Status pernafasan

Klien terpasang NRM dengan oksigen 10 liter/menit

Kriteria hasil :

Monitor pernafasan

menunjukkan

tidak

ada

Melakukan pemeriksaan bunyi nafas tambahan

sianosis, dan dispneu

Melakukan pemeriksaan frekuensi nafas

Hasil :

Ketidakefektifan
perfusi

Setelah

dilakukan

jaringan keperawatan

tindakan 1.

1 X 3 jam, klien Terapi intravena

1.

terdengan suara nafas tambahan stridor

Frekuensi nafs 16 X/menit

Terapi intravena
Memberikan terapi NaCl 20 X tetes/menit

perifer berhubungan didapatkan :

2.

Hasil :

dengan

NOC :

Manajemen nutrisi

Akral klien masih teraba dingin

Status sirkulasi

3.

Kriteria hasil :

Interpretasi

menunjukkan

fungsi

2.
data

Manajemen nutrisi
Melakukan pemasangan NGT

laboratorium

Hasil :

sensori motori cranial yang

Saat NGT terpasang keluar cairan berwarna hijau muda dan 1

utuh : tingkat kesadaran

jam berikutnya keluar cairan berwarna coklat tua

membaik.

tidak

3.

ada

Interpretasi data laboratorium

Pemeriksaan darah rutin

gerakan involunter

Hasil:
Hasil pemeriksaan WBC : 20.9 103/mm3
Ketidakefektifan
perfusi
serebral

Setelah

dilakukan

jaringan keperawatan
didapatkan :

tindakan

Hasil pemeriksaan kimia darah : SGOT 42 U/l

1. Monitor Neurologi
Memantau tingkat kesadaran

1. Monitor Neurologi
2. Manajemen

1 X 3 jam, klien
Pengobatan
3. Monitor Tanda

Hasil:

berhubungan dengan NOC :

Tanda Vital

aliran darah ke otak

Status sirkulasi

4.

terhambat

Kriteria hasil :

Pemasangan kateter urine

tekanan systole dan diastole

GCS : E : 1 V: 1 M: 2 GCS : 4
2. Manajemen Pengobatan
Pemberian obat

Citicolin 250 mg/12 jam IV

Neurobion 3 ml/ 24 jam IM

: sementara

dalam rentang normal

Hasil:
Klien nampak berespon saat diberikan obat melalui IM
3. Monitor Tanda Tanda Vital
Melakukan pemeriksaan TTV
Hasil:
TD : 100/80 mmHg
N : 78 X/menit
P

: 16 X/menit

: 38,6 0C

5.

Pemasangan
sementara

kateter

urine

Melakukan pemasangan kateter untuk mengontrol cairan yang

keluar
Hasil :
Setelah 5 jam terpasang kateter nampak urine yang keluar 1300
Hipertermi

Setelah

dilakukan

berhubungan dengan keperawatan

proses infeksi

tindakan Perawatan demam

1 X 3 jam, klien

ml
Perawatan demam

didapatkan :

Melakukan pengukuran suhu tubuh

Menganjurkan kompres hangat
Memonitor WBC

NOC :

Hasil:

Termoregulasi

Suhu : 38,60 C
Hasil pemeriksaan WBC : 20.9 103/mm3

Kriteria hasil :
Suhu tubuh dalam rentang
normal

EVALUASI
NO
1.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ketidakfektifan bersihan jalan Subjektif :
nafas

berhubungan

mukus yang berlebihan

EVALUASI

dengan Keluarga mengatakan klien suara ngorok sudah tidak terdengar besar lagi
Objektif :
Terdengar suara nafas tambahan stridor
Analisi :
Setelah diberikan tindakan keperawatan 1 X 3 jam klien didapatkan Status
Pernafasan : Kepatenan jalan nafas
Kriteria hasil :

Menunjukkan jalan nafas yang paten belum efektif

Planning:
Pertahankan intervensi
1.

Manajemen jalan nafas

2.

Penghisapan lender pada jalan nafas

2.

Pola

nafas

tidak

3.
efektif Subjektif :

Monitor pernafasan

berhubungan dengan gangguan Keluarga mengatakan klien tidak pernah sesak sebelumnya
neurologis.

Objektif :
Terdengar suara nafas tambahan stridor
Frekewensi nafas 16x/menit
Analisi :
Setelah diberikan tindakan keperawatan 1 X 3 jam klien didapatkan Status
pernafasan
Kriteria hasil :

Menunjukkan tidak ada sianosis

Planning:
Pertahankan intervensi
1.

Terapi oksigen

2.

Monitor pernafasan

3.

Ketidakefektifan
jaringan
dengan

perifer

perfusi Subjektif :
berhubungan Keluarga mengatakan klien tidak pernah hipertensi
Objektif :

Kapilari Refill : > 2 detik

Nadi radial/carotis
: lemah
Akral perifer
: dingin
Pemeriksaan TTV :

TD

: 100/80 mmHg

: 78 X/menit

: 16 X/menit

: 38,6 0C

Analisis :
Setelah diberikan tindakan keperawatan 1 X 3 jam klien didapatkan Status
sirkulasi
Kriteria hasil :

menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran

masih GCS : 4
Planning:
Pertahankan intervensi
Terapi intravena
Manajemen nutrisi

1.
2.
4.

Ketidakefektifan
jaringan

serebral Keluarga mengatakan klien tidak sadar sudah 1hari 1 malam

berhubungan
aliran

perfusi Subjektif :

darah

dengan Objektif :
ke

otak -

terhambat

GCS

: E :1 V: 1 M: 2 GCS : 4

TD : 100/80 mmHg
N : 78 X/menit
P

: 16 X/menit

S : 38,6 0C

Kesan CT-Scan :

Massa Extraaxial region temporal area occipitalis sinistra suspek ??

Herniasi subfalcine

Tanda tanda brain edema

Analisis :
Setelah diberikan tindakan keperawatan 1 X 3 jam klien didapatkan Status
sirkulasi
Kriteria hasil :
tekanan systole dan diastole 100/80 mmHg
Planning:
Pertahankan intervensi
1. Monitor Neurologi
2. Manajemen Pengobatan
3. Monitor Tanda Tanda Vital
5.

4. Pemasangan kateter urine : sementara

Hipertermi berhubungan dengan Subjektif :

proses infeksi

Keluarga mengatakan klien SMRS klien tidak demam namun muntah

beberapa kali
Objektif :
Suhu : 38,60 C
Hasil pemeriksaan WBC : 20.9 103/mm3
Analisi :
Setelah diberikan tindakan keperawatan 1 X 3 jam klien didapatkan Status
pernafasan
Kriteria hasil :

Menunjukkan tidak ada sianosis

Planning:
Pertahankan intervensi
3.

Terapi oksigen

4.
Subjektif :

Monitor pernafasan

Keluarga mengatakan klien tidak pernah hipertensi

Objektif :

Kapilari Refill : > 2 detik

Nadi radial/carotis
: lemah
Akral perifer
: dingin
Pemeriksaan TTV :

TD

: 100/80 mmHg

: 78 X/menit

: 16 X/menit

: 38,6 0C

Analisis :
Setelah diberikan tindakan keperawatan 1 X 3 jam klien didapatkan Status
sirkulasi
Kriteria hasil :
menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran

masih GCS : 4
Planning:
Pertahankan intervensi
Terapi intravena
Manajemen nutrisi

3.
4.
Subjektif :

Keluarga mengatakan klien tidak sadar sudah 1hari 1 malam

Objektif :
GCS

: E :1 V: 1 M: 2 GCS : 4

TD : 100/80 mmHg
N : 78 X/menit
P

: 16 X/menit

S : 38,6 0C

Kesan CT-Scan :

Massa Extraaxial region temporal area occipitalis sinistra suspek ??

Herniasi subfalcine

Tanda tanda brain edema

Analisis :
Setelah diberikan tindakan keperawatan 1 X 3 jam klien didapatkan
Termoregulasi
Kriteria hasil :
Suhu tubuh dalam rentang normal
Planning:
Pertahankan intervensi : Perawatan demam