PENGANTAR

Dokumen ini bertujuan untuk meringkas literatur saat membimbing

penggunaan transfusi sel darah merah pada pasien sakit kritis dan memberikan
rekomendasi untuk mendukung dokter dalam praktek mereka sehari-hari. Pasien
sakit kritis berbeda dalam usia, diagnosis, penyakit penyerta, dan keparahan
penyakit mereka. Faktor-faktor ini mempengaruhi toleransi anemia dan mengubah
rasio risiko dan manfaat dari transfusi. Rekomendasi dari kami mengenai
pengelolaan yang optimal bagi seorang individu mungkin belum jelas karena setiap
keputusan memerlukan sintesis dari bukti yang ada dan penilaian klinis dari dokter
yang merawat.
Pedoman ini berkaitan dengan penggunaan sel darah merah untuk
mengelola anemia selama sakit kritis ketika perdarahan utama tidak hadir. Sebuah
komite Inggris sebelumnya untuk standar dalam hematologi (BCSH) pedoman
telah dipublikasikan pada perdarahan masif (Stainsby et al, 2006), tapi ini adalah
bidang yang cepat berubah. Sebaiknya pembaca berkonsultasi dengan pedoman
baru-baru ini khusus menangani pengelolaan perdarahan utama untuk bimbingan
berbasis bukti. Sebuah pedoman BCSH selanjutnya secara khusus akan mencakup
penggunaan komponen plasma pada pasien sakit kritis.
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) mendefinisikan anemia pada pria
dan wanita sebagai hemoglobin (Hb) <130 dan <120 g/l, masing-masing, (Beutler
& Waalen, 2006 ; WHO, 2011) dan anemia berat sebagai <80 g/l (Guralnik et al,
2004 ; WHO, 2011). Anemia sangat umum di kalangan sakit kritis; 60% dari pasien
dirawat di unit perawatan intensif (ICU) mengalami anemia dan 20-30 % memiliki
konsentrasi hemoglobin pertama (Hb) <90 g/l (Hebert et al, 2001 a; Vincent et al,
2002 ; Corwin, 2004 ; Walsh et al, 2004 a, 2006 a). Setelah 7 d 80% dari pasien
ICU memiliki Hb <90 g/l. Penelitian kohort menunjukkan hubungan yang kuat
antara hasil anemia dan inferior, terutama di kalangan orang- orang dengan
penyakit kardiovaskular (Carson et al, 1996 ; Hebert et al, 1997 ; Kulier et al,
2007 ; Wu et al, 2007). Hemodilusi, kehilangan darah dan sampel darah merupakan
penyebab awal yang paling penting untuk anemia pada perawatan kritis. Gangguan
eritropoiesis sekunder terhadap peradangan semakin penting dengan sakit yang
berkepanjangan (Walsh & Saleh, 2006)
Berdasarkan pada seluruh kasus yang ada, 30-50 % pasien ICU
menerima transfusi sel darah merah (RBC) (Walsh et al, 2004 b; Walsh & Saleh,

2006). Sepuluh persen dari semua sel darah merah ditransfusikan secara nasional
via ICU (Walsh et al, 2004 a). Studi menunjukkan bahwa hanya 20% transfusi
yang digunakan untuk mengobati perdarahan (Vincent et al, 2002); mayoritas
diberikan untuk anemia. Rata- rata konsumsi darah memiliki rentang 2 sampai 4
unit per masuk.

METODE
Kelompok menulis dipilih oleh BCSH Transfusi Task Force dengan
masukan dari Komunitas Perawatan Intensif Masyarakat untuk menyediakan
keahlian dalam fisiologi, patofisiologi, perawatan intensif umum dan subkelompok
tertentu pasien sakit kritis yang relevan.
Kami tidak melakukan tinjauan literatur sistematis yang formal. Kami
menyepakati a priori berbagai isu yang berkaitan dengan pasien perawatan intensif
umum, dan sub-kelompok tertentu dari pasien dengan komorbiditas yang relevan.
Ini adalah subkategori yang berkaitan dengan perawatan intensif umum, menyapih
dari ventilasi mekanik, penyakit jantung iskemik (IHD), sepsis, dan perawatan
neurocritical. Sebuah database pencarian MEDLINE dilakukan dari titik awalnya
hingga Desember 2011 menggunakan berbagai istilah pencarian luas yang
berkaitan dengan transfusi sel darah merah, perawatan kritis, dan perawatan
intensif. Strategi pencarian berdasarkan penulis lalu menghasilkan 4856 makalah
dibagi sesuai dengan subkategori yang telah ditetapkan dan ditinjau oleh anggota
sub- kelompok yang dialokasikan untuk setiap bagian dari panduan ini. Setidaknya
dua anggota kelompok memberikan kontribusi terhadap setiap bagian subkategori.
Dengan menggunakan pendekatan ini, total 508 makalah yang relevan diekstraksi
dan terakhir secara penuh. Tinjauan sistematis baru dan pedoman yang ditinjau
ulang oleh kelompok lain juga tersedia.
Kualitas bukti dinilai berdasar kelas yang telah ditetapkan kriteria
Rekomendasi, Pengkajian, Pengembangan dan Evaluasi (GRADE) (Jaeschke et al,
2008). Rekomendasi yang kuat, kelas 1, dinyatakan ketika kelompok yakin bahwa
pengaruh melakukan atau tidak lebih besar daripada kerugian dan beban biaya
pengobatan. Ketika besarnya manfaat kurang dapat ditentukan, kelas 2, atau ketika
saran rekomendasi telah dibuat. Kualitas bukti dinilai sebagai A-kualitas tinggi uji

acak terkontrol, B-sedang, C-rendah, D-pendapat ahli saja. Sistem GRADE

diringkas dalam Tabel 1 (eng.)

PATOFISIOLOGI ANEMIA
Pengiriman oksigen global (DO2) dari jantung ke jaringan adalah
produk dari arteri O2 konten dan cardiac output (Barcroft, 1920). Arteri konten O2
dihitung oleh O2 yang dibawa oleh hemoglobin ditambah O2 terlarut; dalam
kesehatan>99% dari O2 diangkut terikat pada hemoglobin. Hipoksia jaringan dapat
terjadi selama penyakit kritis sebagai akibat dari masalah di semua tahapan dalam
kaskade O2, termasuk saluran napas dan penyakit paru, fungsi jantung yang tidak
memadai, dan aliran mikrovaskular yang berkurang atau maldistributed. Anemia
menurunkan daya dukung O2 dan sangat masuk akal, secara biologis, hal itu
menyebabkan hipoksia jaringan. Ketika DO2 jaringan menurun, pasokan O2
dikelola oleh mekanisme kompensasi yang meningkatkan ekstraksi O2. Namun,
ada DO2 kritis dimana mekanisme kompensasi kewalahan dan transportasi O2
menjadi berbanding lurus dengan pasokan O2.
Dalam keadaan seperti itu, hipoksia jaringan yang berat jauh lebih
mungkin terjadi. Studi menggunakan hemodilusi normovolemik menunjukkan
bahwa orang dewasa muda dapat menjaga pasokan O2 pada konsentrasi Hb 40-50
g/l dengan meningkatkan curah jantung dan ekstraksi O2 (Weiskopf et al, 2006).
Jantung dan otak memiliki rasio ekstraksi O2 tinggi, yang membatasi mekanisme
kompensasi. Selain itu, konsumsi O2 meningkat dalam sakit kritis. Oleh karena
anemia mungkin kurang ditoleransi dengan baik selama sakit kritis. Penilaian
risiko untuk manfaat rasio transfusi untuk meningkatkan daya dukung O2 adalah
pertimbangan utama untuk mengoptimalkan hasil pasien.

TRANSFUSI PADA PERAWATAN KRITIS

Bukti terkuat yang membimbing kebijakan transfusi pada pasien
dewasa kritis berasal dari Persyaratan Transfusi Dalam Perawatan Kritis (TRICC)
studi (Hebert et al, 1999). Pasien dengan Hb 90 g/l diacak untuk mendapatkan
transfusi dengan Hb <100 g/l dengan target 100-120 g/l, disebut kelompok liberal,
atau transfusi rendah yaitu Hb <70 g/l dengan target 70-90 g/l, disebut kelompok
ketat. Kematian dibandingkan setelah 30 dan 60 hari kemudian berbagai hasil
sekunder dibandingkan. Di ICU, kelompok ketat menerima 54%, 33% tidak, dan

semua kelompok liberal diberikan transfusi. Tiga puluh hari kematian pada
kelompok liberal adalah khas dari populasi ICU (23, 3%), tetapi ada
kecenderungan non-signifikan terhadap angka kematian yang lebih rendah untuk
kelompok ketat (18, 7%, P=0. 11). Dalam dua subkelompok yang telah ditentukan,
pasien yang lebih muda (usia <55 tahun) dan pasien dengan tingkat keparahan
penyakit lebih rendah [Fisiologi Akut dan Kronis skor Evaluasi Kesehatan
(APACHE) II <20], risiko kematian selama 30 hari pengawasan, secara signifikan
lebih rendah dengan strategi restriktif. Untuk pasien berusia <55 tahun pada
kelompok ketat, memiliki angka kematian 5, 7% vs 13, 0% bagi mereka dalam
kelompok liberal [95% confidence interval (CI) untuk perbedaan absolut 1,1
13,5%; P=0. 028]. Demikian pula, untuk pasien dengan skor APACHE II <20,
mereka dalam kelompok ketat memiliki angka kematian 8, 7% vs 16, 1% untuk
kelompok liberal (95% CI untuk perbedaan mutlak: 1,0 13,6 %, P=0, 03).
Perbedaan-perbedaan ini mewakili jumlah yang diperlukan untuk mengobati untuk
mendapatkan manfaat dari transfusi kelas ketat atas kelas liberal dari sekitar 13
pasien untuk subkelompok.
Secara keseluruhan, didapatkan tingkat yang lebih rendah dari
kegagalan organ baru pada kelompok ketat dan kecenderungan yang tinggi
terhadap Sindrom Distres Pernapasan Akut pada kelompok liberal (7,7% vs
11,4%). Temuan ini mendukung penggunaan transfusi untuk mempertahankan Hb
70-90 g/l. Kekhawatiran tentang penerapan hasil ini meliputi pengenalan
leucodepletion sel darah merah (RBC), usia penyimpanan sel darah merah, dan
risiko bias seleksi; beberapa pasien dengan penyakit jantung yang terdaftar dan ada
tingkat penolakan dokter yang tinggi.
Hasil penelitian TRICC telah dikuatkan oleh dua studi terbaru. Studi
tentang Persyaratan Transfusi Setelah Bedah Jantung (TRACS) tidak menemukan
perbedaan dalam titik akhir komposit kematian 30 hari dan komorbiditas berat
pada pasien jantung prospektif acak terhadap strategi transfusi kelas liberal
maupun kelas ketat (Hajjar et al, 2010). Baru-baru ini 'FOCUS' (Percobaan Pemicu
Transfusi untuk Kondisi Pasien Kardiovaskular yang Menjalani Bedah Perbaikan
Patah Pinggul) mempelajari transfusi pada kelas liberal maupun kelas ketat pada
pasien berisiko tinggi setelah operasi pinggul dan menunjukkan tidak ada
perbedaan dalam kematian atau mobilitas dalam kelas ketat (Carson et al, 2011).
Yang penting, meskipun pasien dalam sidang FOCUS tidak sakit kritis, mereka tua

dan memiliki prevalensi penyakit kardiovaskular yang tinggi. Literatur terbaru

yang diambil pada masa yang sama pun secara konsisten menunjukkan tidak ada
manfaat yang jelas dengan strategi transfusi liberal. Pendekatan yang disarankan
untuk transfusi dalam perawatan kritis diringkas dalam Gambar 1 (eng.).

1.

Rekomendasi:
Ambang batas transfusi 70 g/l ke bawah, dengan target Hb kisaran 70-90 g/l, harus
menjadi standar untuk semua pasien sakit kritis, kecuali ko-morbiditas khusus atau
faktor yang berhubungan dengan penyakit akut yang memodifikasi penentuan

2.

keputusan klinis (kelas 1B).

Pemicu transfusi tidak boleh melebihi 90 g/l pada kebanyakan pasien sakit kritis
(Kelas 1B).

ALTERNATIF UNTUK TRANSFUSI SEL DARAH MERAH

Erythropoietin
Pasien sakit kritis tidak menampakkan peningkatan fisiologis
konsentrasi erythropoietin ketika mengalami anemia (Corwin et al, 1999, 2002,
2007 ; Hobisch-Hagen et al, 2001 ; Corwin, 2004 ; Shander, 2004 ; Hebert &
Fergusson, 2006 ; Belova & Kanna, 2007 ; Arroliga et al, 2009 ; Bateman et al,

2009). Beberapa percobaan telah dievaluasi efikasi dan efektivitas erythropoietin

pada pasien sakit kritis. Variasi metodologis termasuk populasi pasien yang
berbeda serta penggunaan berbagai regimen dosis kedua erythropoietin dan terapi
besi telah membuat interpretasi uji coba ini menjadi rumit. Tampaknya pada
keseimbangan bahwa kombinasi suplementasi besi dan terapi eritropoetin
sederhana dapat mengurangi kebutuhan transfusi, tetapi imbalan ini seolah
diabaikan ketika pemicu transfusi 70 g/l digunakan (Corwin et al, 2007). Tidak ada
perbedaan dalam hasil pasien, kecuali untuk kemungkinan penurunan kematian di
antara pasien trauma. Terapi Erythropoietin meningkatkan trombosis vena
profundal, terutama ketika profilaksis tidak digunakan. Erythropoietin tidak
diizinkan untuk digunakan pada pasien sakit kritis yang anemia.
Rekomendasi:
Erythropoietin tidak boleh digunakan untuk mengobati anemia pada pasien sakit
kritis sampai keselamatan lebih lanjut dan data kemanjuran tersedia (Kelas 1B).
Terapi besi
Respon inflamasi mempersulit interpretasi indeks besi dalam penyakit
kritis (Walsh & Saleh, 2006). Pengujian status zat besi biasanya menunjukkan
konsentrasi feritin meningkat beserta transferrin, rasio ikatan serum besi-terhadapbesi dan saturasi transferin menurun. Besi menjadi makrofag sehingga
mengakibatkan kekurangan zat besi fungsional, mirip dengan anemia penyakit
kronis. Bukti mutlak kekurangan zat besi tidak ada pada kebanyakan pasien, dan
pasien tidak merespon suplementasi besi saja (Walsh et al, 2006 b; Munoz et al,
2008). Tidak ada uji coba acak lingkup luas untuk monoterapi besi pada pasien
sakit kritis, dan kelebihan zat besi dapat meningkat pada mereka dengan dugaan
mengalami infeksi (Maynor & Brophy, 2007). Karakteristik biokimia dari anemia
dalam sakit kritis diringkas dalam Tabel 2 (eng.).

Rekomendasi:
Dengan tidak adanya bukti yang jelas dari kekurangan zat besi,
suplemen besi rutin tidak dianjurkan selama penyakit kritis (kelas 2D).
Teknik pengambilan sampel darah untuk mengurangi kehilangan darah iatrogenik
Pengambilan sampel memberikan kontribusi besar untuk anemia
iatrogenik selama sakit kritis (Smoller & Kruskall, 1986 ; Corwin et al, 1995 ;
Zimmerman et al, 1997). Studi meneliti besarnya kehilangan darah yang terkait
dengan proses mengeluarkan darah rutin menunjukkan kehilangan darah harian
sekitar 40 ml (Foulke & Harlow, 1989 ; Fowler & Berenson, 2003 ; MacIsaac et al,
2003 ; Corwin, 2005 ; Chant et al, 2006 ; Harber et al, 2006 ; Sanchez-Giron &
Alvarez-Mora, 2008).
Bukti yang ada menunjukkan bahwa perangkat konservasi darah jarang
digunakan di ICU, meskipun beberapa studi atau survei baru-baru ini telah
dipublikasikan (O'Hare & Chilvers, 2001). Beberapa studi telah menilai dampak
dari perangkat ini. Dua diantaranya menunjukkan penurunan yang signifikan dalam
kehilangan darah, tetapi tanpa efek pada anemia atau penggunaan RBC (Foulke &
Harlow, 1989 ; MacIsaac et al, 2003 ; Mukhopadhyay et al, 2010). Satu studi
(Mukhopadhyay et al, 2010) menunjukkan penurunan tingkat keparahan anemia
dan mengurangi penggunaan RBC dengan sistem Manajemen Perlindungan Darah

Vena Arteri (VAMP) (Edwards Lifesciences, Irvine, CA, USA). Penggunaan

perangkat ini dikaitkan dengan pengurangan persyaratan untuk transfusi sel darah
merah (kelompok kontrol 0,131 unit vs kelompok aktif 0,068 unit RBC/pasien/hari,
P=0,02). Kelompok intervensi juga mengalami penurunan yang lebih kecil di Hb
selama tinggal ICU, 14,4 20, 8 vs 21,3 23,2 g/l; P=0,02 (Mukhopadhyay et al,
2010). Tidak ditemukan publikasi mengenai evaluasi efektivitas biaya dari sistem
ini dalam praktek rutin.
Penggunaan botol sampel volume kecil untuk anak juga secara
konsisten telah dikaitkan dengan penurunan kehilangan darah terkait phlebotomy,
tanpa mempengaruhi kualitas pemasangan (Harber et al, 2006 ; Sanchez-Giron &
Alvarez-Mora, 2008).

1.

Rekomendasi:
Pengenalan perangkat konservasi sampel darah harus dipertimbangkan untuk

2.

mengurangi proses kehilangan darah terkait phlebotomy (kelas 1C).

Penggunaan botol sampel volume kecil untuk anak harus dipertimbangkan untuk
mengurangi kehilangan darah iatrogenik (kelas 2C).
Konsekuensi buruk yang terkait dengan transfusi sel darah merah (RBC) dalam
perawatan kritis
Kebutuhan untuk memastikan transfusi RBC hanya digunakan bila
perlu yang mana ditekankan oleh kekhawatiran tentang konsekuensi yang
merugikan (Gambar 1). Peningkatan pemeriksaan laboratorium dan penelitian
klinis telah meningkatkan kemungkinan bahwa sel darah merah yang disimpan
memiliki efek berbahaya, meskipun konsekuensi klinis masih harus ditentukan.
Kebanyakan penelitian kohort menunjukkan hubungan antara transfusi dan efek
merugikan yang terjadi pada pasien, termasuk kematian, kegagalan perkembangan
organ, infeksi, dan perpanjangan inap di rumah sakit (Marik & Corwin, 2008).
Bagaimana pun juga, pentingnya sisa faktor perancu dalam studi ini tidak pasti.
Risiko transfusi bagi sakit kritis termasuk semua bentuk transfusi darah (misalnya
kesalahan dalam administrasi) dan yang lebih spesifik yaitu komponen darah
individu (misalnya kontaminasi bakteri pada transfusi trombosit). Prinsip-prinsip
utama dari pemberian darah yang aman dirangkum dalam Pedoman BCSH untuk
Administrasi Komponen Darah (Harris et al, 2009). Pada pasien sakit kritis,
transfusi terkait cedera paru (TRALI) dan transfusi terkait peredaran darah yang

berlebihan (TACO) adalah komplikasi yang paling relevan (Dara et al, 2005 ; Rana
et al, 2006 a; Gajic et al, 2007 a, b; Khan et al, 2007). Setiap efek samping atau
reaksi yang berhubungan dengan transfusi harus tepat diselidiki dan dilaporkan
kepada manajemen risiko lokal, kelompok Bahaya Transfusi Berat (SHOT), dan
Badan Pengelola Obat dan Produk Kesehatan (MHRA) via sistem Reaksi Efek
Samping Darah yang Serius.
Transfusi-terkait kelebihan beban sirkulasi (TACO)
SHOT mendefinisikan TACO sebagai gangguan pernapasan akut
dengan edema paru, takikardia, peningkatan tekanan darah, dan keseimbangan
cairan yang positif setelah transfusi darah (Taylor et al, 2010). Sulit menilai
kejadian yang sebenarnya dari TACO karena kurangnya definisi konsensus. Sebuah
studi tunggal yang besar mengevaluasi kejadian TACO pada pasien sakit kritis,
yang didefinisikan sebagai kondisi awal edema paru dalam waktu 6 jam dari
transfusi dengan PaO2 a: rasio FiO2 dari <300 mmHg atau SaO2 of <90% pada
suhu udara ruangan, infiltrat bilateral pada rontgen dada dengan hipertensi atrium
kiri yang terbukti secara klinis (Rana et al, 2006 b). Kriteria yang digunakan dalam
penelitian ini dapat menjelaskan perbedaan yang dilaporkan dalam kejadian,
bervariasi dari setiap 357 unit sel darah merah yang ditransfusikan, pada laporan
SHOT tahun 2009 (Taylor et al, 2010), yang mengidentifikasi 34 kasus TACO, 33
disebabkan sel darah merah, tetapi hanya lima kasus yang dikonfirmasi sebagai
kasus yang paling mungkin.
Cedera paru akut terkait transfusi (TRALI)
TRALI didefinisikan sebagai timbulnya edema paru dalam waktu 6 jam
dari transfusi dengan PaO2: rasio FiO2 dari <300 mmHg di ruang udara, infiltrat
bilateral pada foto toraks tanpa adanya hipertensi atrium kiri. TRALI pertama kali
dilaporkan pada tahun 1951 tetapi tidak menerima pengakuan luas sampai
dukungan transfusi yang lebih agresif menjadi mapan (Silliman et al, 2005). Sulit
untuk mengenali dan dapat terjadi setelah transfusi plasma, trombosit, atau sel
darah merah. Rana et al (2006 a) memperkirakan kejadian TRALI seperti pada satu
dari setiap 1.271 transfusi. Donor darah dalam kasus yang dikonfirmasi biasanya
wanita multipara yang telah mengembangkan leucoagglutinins selama kehamilan.
Banyak Layanan Transfusi Darah telah memperkenalkan kebijakan sumber plasma
dari donor laki-laki, yang telah mengurangi kejadian TRALI (Chapman et al,

2009). Bila dicurigai, TRALI harus diselidiki secara sistematis; prosedur yang
disarankan dirangkum dalam Tabel 3 (eng.)

Rekomendasi:
1. Penilaian klinis pra-transfusi harus dilakukan termasuk penilaian kondisi medis yang
menyertai

peningkatan

risiko

TACO

(gagal

jantung,

gangguan

ginjal,

hipoalbuminemia, cairan yang berlebihan) (kelas 1D).

2. Perhatian terhadap tingkat transfusi bersama dengan keseimbangan cairan cermat dan
penggunaan yang tepat dari penutup diuretik (misalnya furosemid) dapat mengurangi
risiko TACO (kelas 1D).
3. Pasien dengan dispnea akut yang berkembang disertai hipoksia dan infiltrat paru
bilateral selama atau dalam waktu 6 jam transfusi, harus dinilai secara hati-hati untuk
kemungkinan TRALI dan pasien harus dirawat di area perawatan kritis untuk terapi
suportif dan pemantauan (kelas 1D).
4. Setiap efek samping atau reaksi yang berhubungan dengan transfusi harus tepat
diselidiki dan dilaporkan melalui sistem manajemen risiko lokal, dan juga untuk Skema
Nasional Haemovigilance (kelas 1D).
Penyimpanan RBC

Studi durasi Cohort telah meneliti hubungan antara usia darah dan hasil
klinis, termasuk infeksi dan kematian didapat di rumah sakit. Interpretasi dari studi
ini sulit karena masalah pembaur dan juga kurangnya kontrol dari durasi
penyimpanan RBC. Beberapa, tetapi tidak semua, studi telah menemukan
hubungan antara transfusi sel darah merah yang lebih tua dan hasil yang merugikan
klinis (Zallen et al, 1999 ; Mynster & Nielsen, 2001 ; Offner et al, 2002 ; Koch et
al, 2008 ; Petill et al, 2011). Tidak ada percobaan acak yang lengkap
membandingkan sel darah merah standar, segar, ataupun tua; beberapa sedang
berlangsung (Lacroix et al, 2011). Peraturan penyimpanan saat ini didasarkan pada
sel darah merah pemulihan yang efektif berfungsi membawa O2 dalam 24 jam
transfusi ke pasien. Durasi maksimum penyimpanan bervariasi 35-42 hari antar
negara. Biasanya, pasien ICU menerima sel darah merah yang disimpan selama 2-4
minggu, sebagian karena bank darah sering mengeluarkan sel darah merah yang
lebih tua karena mereka cenderung akan ditransfusikan segera setelah masalah.
Penyimpanan RBC menimbulkan perubahan yang berpotensi merusak rilis O2 (2,3
DPG deplesi) dan membatasi kapiler angkutan (penurunan produksi oksida nitrat,
perubahan membran, penurunan deformabilitas, meningkatkan kepatuhan terhadap
endotelium). Akumulasi zat bioaktif (sitokin, mediator lipid) dalam supernatan juga
dapat memiliki efek buruk, terutama di negara-negara yang memberikan transfusi
sel darah merah non- leucodepleted (Tinmouth et al, 2006).
Rekomendasi:
Kurang tersedia bukti dasar untuk mendukung administrasi rutin 'darah segar'
bagi pasien sakit kritis (Kelas 2B).
Pasien sakit kritis dengan sepsis
Sepsis berat adalah alasan paling umum untuk masuk ke ICU di
Inggris, terhitung 30% kasus (Harrison et al, 2006), dengan angka kematian antara
10 - 40% (Angus et al, 2001). Sepsis dikaitkan dengan gangguan DO2 jaringan
melalui berbagai mekanisme, termasuk kegagalan pernapasan, fungsi jantung yang
buruk dan kelainan aliran mikrovaskular. Alasan fisiologis untuk menggunakan
transfusi darah adalah untuk memperbaiki pengurangan kapasitas angkut O2 pada
pasien.
Tahap awal sepsis

Hipoksia jaringan lazim terjadi selama tahap awal sepsis. Strategi

resusitasi berupa dukungan atau bantuan fungsi pernapasan dan kardiovaskular.
Tujuannya adalah untuk memperbaiki DO2 yang rendah dan memenuhi kebutuhan
O2 jaringan. Bukti manfaat dari transfusi sel darah merah pada sepsis awal berasal
dari pusat studi tunggal diarahkan pada tujuan resusitasi (Rivers et al, 2001).
Kedua kelompok dalam penelitian ini menerima bolus cairan dan obat-obatan
vasopressor untuk mencapai target resusitasi yang terdiri dari tekanan vena sentral
8 cm H2O dan arteri 65 mmHg. Kelompok terapi berdasarkan tujuan dipantau
selama 6 jam pertama pengobatan dengan mengukur saturasi oksigen vena sentral
(ScvO2). Dalam kasus di mana ScvO2 adalah <70%, pasien menerima transfusi
darah untuk mempertahankan hematokrit (Ht) dari 0, 30 (Hb 100 g/l) dan/atau
dobutamin untuk meningkatkan cardiac output (Rivers et al, 2001). Intervensi ini
mengalami penurunan risiko absolut kematian di rumah sakit sebesar 16% (30, 5%
vs 46, 5%). Salah satu perbedaan utama antara kelompok adalah penggunaan awal
darah (64, 1% vs 18, 5%). Karena ini adalah intervensi kompleks sulit untuk atribut
manfaat klinis untuk komponen tunggal. Namun, ketika pasien mengalami anemia
dan ada bukti memadai DO2 selama sepsis awal, target Hb dari 100 g/l mungkin
dianjurkan. Pada sepsis awal, ScvO2 <70%, saturasi oksigen vena campuran
(SvO2) <65%, atau laktat konsentrasi>4 mmol/l secara luas dianggap konsisten
dengan adanya hipoksia jaringan meskipun hal ini tidak mungkin terjadi pada
pasien dengan sepsis yang lebiih pasti nantinya. Uji klinis berlangsung
mengevaluasi pentingnya pada awal terapi sepsis berdasarkan tujuan awal.
Tahap sepsis
Bukti dasar untuk transfusi RBC pada pasien yang dikelola selama
tahap akhir dari penyakit kritis akibat sepsis merupakan hal yang kompleks.
Penggunaan cairan infus, transfusi sel darah merah, dan terapi vasopressor
dan/atau inotropik untuk mencapai nilai DO2 'supra-normal' telah didiskreditkan
(Hayes et al, 1994 ; Gattinoni et al, 1995). Bukti saat ini menunjukkan bahwa
menggunakan transfusi RBC untuk mencapai Hb lebih tinggi dari 70-90 g/l tidak
memiliki manfaat klinis setelah pasien telah membentuk kegagalan organ di luar
periode resusitasi awal. Sebuah analisis subkelompok pasien dengan infeksi yang
parah dalam percobaan TRICC gagal untuk menunjukkan manfaat dari transfusi
liberal, dengan lebih banyak kematian pada kelompok bebas (kematian dalam 30
hari: kelompok ketat 22,6% vs kelompok liberal 29,7%; Hebert et al, 1999). Studi

Cohort juga meneliti hubungan antara transfusi RBC dan hasil klinis pada pasien
sepsis. Studi yang dilakukan sebelum pengenalan leucodepletion melaporkan
hubungan antara transfusi RBC dan kematian yang lebih tinggi, sedangkan yang
dilakukan setelah leucodepletion telah melaporkan kematian yang lebih rendah,
meningkatkan kemungkinan bahwa hal ini dapat mempengaruhi risiko mengenai
manfaat profil transfusi pada pasien ini (Hebert et al, 1999 ; Vincent et al, 2002,
2008 ; Corwin et al, 2004). Percobaan yang berlangsung membandingkan restriktif
atau kelompok ketat terhadap praktek transfusi liberal untuk pasien dengan sepsis.
Praktik transfusi terbaik ketika seorang pasien dengan penyakit kritis
yang sedang dalam tahap berkembang ke episode kedua dari sepsis berat selama
tinggal ICU, seperti bakteremia atau ventilator-associated pneumonia, merupakan
hal yang tidak pasti dan tidak ada percobaan prospektif yang tersedia untuk
memandu manajemen dalam situasi ini. Dalam keadaan ini dokter harus
menggunakan perubahan indikator fisiologis yang tersedia dari O2 keseimbangan
supply-demand, seperti laktat, status asam-basa, ScvO2 dan SvO2 bersama dengan
penilaian klinis untuk memandu praktek transfusi. Bukti saat ini tidak mendukung
transfusi ke Hb>90-100 g/l.

1.

Rekomendasi:
Pada tahap resusitasi awal pada pasien dengan sepsis berat, jika ada bukti yang jelas
bahwa tidak memadainya DO2, transfusi sel darah merah untuk target Hb 90-100 g/l

2.

harus dipertimbangkan (kelas 2C).

Selama tahap selanjutnya dari sepsis berat, pendekatan konservatif untuk transfusi
harus diikuti dengan target Hb 70-90 g/l (Kelas 1B).
RBC transfusi dalam perawatan kritis neurologis
Cerebral DO2 berasal dari aliran darah serebral (CBF) dan arteri O2
konten. Setelah cedera otak, beberapa faktor berkumpul untuk merusak DO2 otak,
termasuk hipoksemia, hipovolemia, peningkatan tekanan intrakranial (ICP),
vasospasme, kegagalan autoregulasi serebral dan gangguan aliran-metabolisme
kopling (Mendelow, 1988). Jaringan otak mengkompensasi penurunan DO2
dengan meningkatkan rasio ekstraksi oksigen mereka (O2ER), tetapi mekanisme
kompensasi ini memiliki batas dan jaringan otak yang rusak dengan O2ER tinggi
sangat rentan terhadap iskemia dan cedera sekunder. Pengukuran tekanan parsial
O2 jaringan otak (PbtO2) menegaskan bahwa iskemia serebral secara konsisten

berkaitan dengan hasil buruk setelah cedera otak dan mempertahankan DO2 yang
memadai untuk mencegah iskemia serebral pusat untuk pengelolaan pasien
neurologis sakit kritis. Meskipun anemia lazim pada pasien dirawat di ICU setelah
cedera otak, manipulasi Hct untuk mempertahankan DO2 otak masih
diperdebatkan. Sementara meningkatkan Ht meningkatkan daya dukung O2, ada
hubungan terbalik antara Ht dan viskositas darah dan kadar Ht tinggi telah terbukti
mengurangi CBF dan mungkin predisposisi iskemia serebral (Pendem et al, 2006)
Ada beberapa studi prospektif yang telah berusaha untuk menentukan
optimal Hct pada pasien neurologis sakit kritis dan pemahaman saat ini sebagian
besar diambil dari pusat tunggal studi observasional dan pendapat ahli. Sedangkan
penggunaan strategi transfusi restriktif dapat meningkatkan hasil di sebagian besar
sakit kritis dewasa, masih belum jelas apakah temuan ini dapat dengan aman
diterapkan pada pasien perawatan neurocritical (Hebert et al, 1999 ; Vincent et al,
2002 ; Corwin et al, 2004). Ada sedikit bukti bahwa transfusi darah meningkatkan
hasil pada pasien anemia dengan cedera otak dan transfusi itu sendiri tampaknya
dikaitkan dengan hasil yang tidak menguntungkan dalam beberapa penelitian.
Bukti berlaku dalam konteks cedera otak traumatis (TBI), perdarahan subarachnoid
(SAH) dan stroke iskemik.
Cedera otak traumatis
Iskemia serebral tertunda adalah penyebab utama cedera sekunder
berikut TBI (Dhar et al, 2009). Tanda klinis oksigenasi serebral merupakan prediksi
hasil yang tidak menguntungkan pada pasien ini (Gopinath et al, 1994 ; Valadka et
al, 1998 ; van den Brink et al, 2000). Pemeliharaan yang memadai DO2 otak dan
pencegahan iskemia serebral sangat penting (Elf et al, 2002 ; Patel et al, 2002 ; Al
Thanayan et al, 2008). Strategi untuk mempertahankan CBF fokus terutama pada
mempertahankan tekanan perfusi serebral yang memadai dan menghindari ICP
berlebihan. Yayasan Trauma Otak (BTF) telah menerbitkan pedoman diadopsi
secara luas pada manajemen parameter di atas (BTF, 2007). Pedoman ini tidak
membuat rekomendasi mengenai target Hb optimal untuk memaksimalkan DO2
otak.
Sejumlah studi observasional menunjukkan bahwa anemia dikaitkan
dengan hasil buruk setelah TBI (Angus et al, 2001 ; Rivers et al, 2001 ; Hollenberg
et al, 2004 ; Harrison et al, 2006 ; Dellinger et al, 2008 ; Sanchez-Giron & AlvarezMora, 2008 ; Bennett-Guerrero et al, 2009), tetapi hubungan antara anemia dengan

kematian bukanlah temuan yang universal (Carlson et al, 2006 ; SchirmerMikalsen et al, 2007). Sementara transfusi RBC meningkatkan oksigenasi otak
pada sebagian besar pasien anemia dengan TBI, kenaikan sering tidak seberapa dan
PbtO2 benar-benar berkurang pada beberapa pasien pascaransfusi (Smith et al,
2005 ; Leal-Noval et al, 2006 ; Zygun et al, 2009). Telah diduga bahwa variasi
dalam efek klinis mungkin disebabkan usia penyimpanan darah, tapi ini tetap tidak
terbukti (Leal-Noval et al, 2008).
Pengaruh RBC transfusi pada hasil TBI tidak jelas. Transfusi itu sendiri
dikaitkan dengan hasil yang buruk, tetapi dalam studi kohort ini bisa disebabkan
perancu (Carlson et al, 2006 ; Salim et al, 2008). Sebuah analisis subkelompok
retrospektif studi TRICC, yang melibatkan 67 pasien dengan moderat untuk TBI
parah, disarankan tidak ada perbaikan yang signifikan dalam mortalitas pada pasien
secara acak liberal (Hb 100-120 g/l) dibandingkan dengan pembatasan (Hb 70-90
g/l) strategi transfusi (Hebert et al, 1999 ; McIntyre et al, 2006). Meskipun kurang
kuat, hal ini menunjukkan strategi transfusi restriktif atau kelas ketat mungkin
aman dalam kelompok pasien ini.
Pendekatan Lund kepada manajemen TBI menggunakan kombinasi
langkah-langkah untuk menjaga koloid dan tekanan osmotik normal melintasi
penghalang darah otak yang terganggu berikut TBI, termasuk RBC transfusi untuk
mempertahankan Hb>100 g/l; sebuah studi non-acak single-center kecil telah
menyarankan hasil yang lebih baik dengan menggunakan pendekatan ini, tetapi
penggunaan teknik ini masih kontroversial (Eker et al, 1998). Singkatnya, ada
bukti yang cukup untuk mencapai kesimpulan berbasis bukti pada target Hb
optimal.

1.
2.

Rekomendasi:
Pada pasien dengan TBI target Hb harus 70-90 g/l (kelas 2D).
Pada pasien dengan TBI dan terbukti mengalami iskemia serebral target Hb harus>90
g/l (kelas 2D).
Perdarahan subarachnoid
Anemia secara konsisten dikaitkan dengan hasil yang tidak
menguntungkan pada pasien dengan SAH dan tidak pasti apakah transfusi
meningkatkan hasil (Naidech et al, 2006, 2007 ; Wartenberg et al, 2006 ; Kramer et
al, 2008). Sementara transfusi meningkatkan DO2 otak pada pasien anemia dengan

SAH, dapat menurunkan oksigenasi jaringan otak pada orang lain (Smith et al,
2005). Transfusi telah dikaitkan dengan penurunan mortalitas dalam dua studi
observasional (Dhar et al, 2009 ; Sheth et al, 2011). Sebuah studi kelayakan kecil
prospektif acak, di mana pasien dengan SAH secara acak target Hb baik>100
atau>115 g/l, telah menyarankan hanya sedikit peningkatan hasil sekunder,
mengurangi tingkat infark dan tingkat yang lebih besar untuk kebebasan fungsional
dengan membatasi transfusi, tetapi penelitian secara acak yang besar masih kurang
jumlahnya. Penelitian retrospektif telah menunjukkan hubungan antara transfusi sel
darah merah dan hasil yang buruk (Smith et al, 2004 ; De Georgia et al, 2005 ;
Kramer et al, 2008 ; Tseng et al, 2008). Sebaliknya hemodilusi, menargetkan Ht
sekitar 0, 30, telah digunakan dalam kombinasi dengan hipertensi yang diinduksi
dan hipervolemia (terapi triple-H) dalam pengobatan dan pencegahan vasospasme
serebral berikut SAH (Lee et al, 2006). Studi definitif menunjukkan kemanjuran
terapi triple-H yang kurang, dan tidak jelas apakah mengurangi kekentalan darah
dan/atau dikurangi Hb bertanggung jawab atas manfaat yang dilaporkan (Dankbaar
et al, 2010)
Hb optimal pada pasien dengan SAH belum ditetapkan. Masih belum
jelas apakah penggunaan RBC transfusi meningkatkan (atau memburuk) hasil.
Rekomendasi:
Pada pasien dengan SAH target Hb harus 80-100 g/l (kelas 2D).
Stroke iskemik
Studi observasional pada pasien dengan stroke iskemik menunjukkan
bahwa efek dari Hct pada hasil adalah u-shaped, dengan Hb tinggi maupun rendah
yang berhubungan dengan hasil yang tidak menguntungkan (Diamond et al, 2003 ;
Kramer et al, 2008). Meskipun Hcts tinggi predisposisi iskemia otak dan
mengurangi reperfusi, RCT telah gagal untuk menunjukkan manfaat yang
signifikan dari hemodilusi sederhana (Asplund, 2002 ; Allport et al, 2005). Sebuah
studi observasional memeriksa CBF pada pasien dengan stroke iskemik
menunjukkan bahwa otak DO2 maksimal dengan Ht 0, 40 -0 45, kisaran mirip
dengan yang pada sukarelawan sehat (0. 42 -0 45; Kusunoki et al, 1981 ;
Gaehtgens & Marx, 1987). Studi Diamond dari 1.012 pasien dengan stroke iskemik
menunjukkan bahwa hasil yang paling menguntungkan terjadi pada pasien dengan

Hcts sekitar 0, 45 (Diamond et al, 2003). Dampak dari transfusi pada pasien
anemia dirawat di ICU setelah stroke iskemik belum dievaluasi.
Ada bukti yang cukup untuk merekomendasikan target Hb rendah
tertentu (atau transfusi trigger) pada pasien dirawat di perawatan neurocritical
setelah stroke iskemik.
Rekomendasi:
Pada pasien yang datang ke ICU dengan stroke iskemik akut Hb harus
dipertahankan di atas 90 g/l (kelas 2D).
RBC transfusi untuk pasien dengan
Anemia merupakan faktor risiko kejadian kardiovaskular yang
merugikan dan kematian untuk pasien dengan akut dan kronis IHD (penyakit
jantung iskemik ) (Hajjar et al, 2010 ; Carson et al, 2011). Tidak diketahui apakah
RBC transfusi memodifikasi hubungan ini. Perfusi koroner terjadi terutama selama
diastole, terutama ke ventrikel kiri, yang memiliki permintaan tertinggi O2. Kadar
O2 ER dari sistem koroner yang tinggi, yang berarti bahwa pencocokan
peningkatan permintaan O2 membutuhkan peningkatan aliran darah koroner.
Anemia menurunkan O2 darah persatuan volume dan penyakit koroner oklusi
membatasi aliran darah; faktor-faktor ini meningkatkan risiko iskemia. Selama
penyakit kritis, kerja jantung juga dapat meningkat secara signifikan sebagai akibat
dari meningkatnya kebutuhan O2 global, sementara hipotensi dan takikardia dapat
mengurangi aliran darah koroner diastolik. Oleh karena itu, masuk akal secara ilmu
biologis bahwa anemia ditoleransi buruk oleh pasien dengan IHD.
Penyakit jantung iskemik kronik (CIHD)
Dua penelitian kohort pada pasien perioperatif dan sakit kritis
menemukan hubungan antara anemia dan kematian pada pasien dengan IHD
(Carson et al, 1996 ; Hebert et al, 1997). Dalam kedua studi yang Hb di bawah 90100 g/l dikaitkan dengan tingkat kematian. Observasi ini diperkuat oleh orang lain
yang menunjukkan hubungan antara anemia dan kematian yang lebih tinggi pada
populasi bedah umum, khususnya di kalangan pasien yang lebih tua (Wu et al,
2001 ; Kulier et al, 2007). Dalam sidang TRICC, tidak ada efek yang merugikan
pada pasien yang dikelola dengan strategi transfusi restriktif. Proporsi pasien yang
menderita infark miokard (MI) pascapengacakan lebih tinggi pada kelompok
liberal (0, 7% vs 2, 9%, P=0, 02), dan secara keseluruhan efek samping jantung
juga lebih tinggi (13 2% vs 21, 0%, P <0, 01). Dalam analisis post hoc

subkelompok dari 257 pasien yang didokumentasikan sebagai menderita IHD pada
awal, ada kecenderungan non-signifikan terhadap mortalitas 30 hari yang lebih
rendah di antara pasien yang dikelola dengan strategi liberal (perbedaan 30-d
survival 4,9% (95% CI 15,3% menjadi -5,6%); data ini menyarankan kemungkinan
manfaat dari penggunaan darah liberal pada pasien dengan IHD diketahui, tetapi
analisis subkelompok tidak begitu kuat. Sebaliknya, studi baru ini diterbitkan
dalam FOCUS lansia pasien yang menjalani operasi patah tulang pinggul, yang
membandingkan strategi liberal (Hb <100 g/l) dengan strategi restriktif (anemia
simtomatik atau Hb <80 g/l), tidak menemukan perbedaan angka kematian atau
komplikasi kardiovaskular meskipun 40% pasien memiliki IHD (Carson et al,
2011). Demikian pula, studi TRACS dibandingkan dengan strategi transfusi liberal
sejenis dan strategi ketat pada pasien yang menjalani operasi jantung elektif dan
tidak menemukan perbedaan dalam mortalitas 30 hari atau morbiditas berat antara
kelompok (Hajjar et al, 2010). Meskipun percobaan ini tidak pada pasien sakit
kritis, keduanya termasuk pasien dengan risiko tinggi kejadian koroner.
Sindrom koroner akut
Tidak ada uji coba besar secara acak terhadap strategi transfusi untuk
pasien dengan sindrom koroner akut (ACS). Sebuah studi pilot kecil baru-baru ini
di 45 pasien dibandingkan transfusi liberal dan konservatif pendekatan pada pasien
dengan penyelidikan akut miokard (Cooper et al, 2011). Ukuran hasil utama
kematian di rumah sakit, berulang MI atau memburuknya gagal jantung kongestif
terjadi pada delapan pasien dalam kelompok liberal dan tiga di kelompok
konservatif (38% vs 13%, P=0, 046). Sebagian besar bukti kami saat ini didasarkan
pada alasan fisiologis untuk menjaga konten O2 darah yang lebih tinggi, dan data
dari studi kohort. Pasien anaemia dengan perkembangan ke ACS memiliki hasil
yang lebih buruk (Guralnik et al, 2004). Populasi yang lebih tua, meluasnya
penggunaan terapi antiplatelet disertai kehilangan darah potensial selama prosedur
revaskularisasi perkutan, telah meningkatkan prevalensi anemia pada pasien
dengan ACS. Wu et al (2001) menganalisis sekitar 79 000 pasien AS dalam
database Medicare berusia>65 tahun yang mengalami MI akut. Setelah
penyesuaian statistik untuk pembaur, transfusi meningkatkan mortalitas 30-d untuk
pasien dengan Ht <0, 33%; manfaat transfusi muncul tertinggi di antara pasien
dengan sebagian besar anemia berat (Wu et al, 2001). Dalam studi kohort terpisah,
data yang dianalisis dari percobaan intervensi non-transfusi untuk ACS (Rao et al,

2004 ; Yang et al, 2005). Meskipun anemia dikaitkan dengan hasil pasien lebih
buruk, studi ini tidak menemukan manfaat dari transfusi di bawah Hb, dan transfusi
dikaitkan dengan hasil yang lebih buruk. Wu et al (2001) membandingkan dampak
dari transfusi pada pasien dengan elevasi segmen ST infark miokard (STEMI) dan
non-STEMI. Dalam kelompok ini, anemia (Hb <140 g/l) dikaitkan dengan
peningkatan mortalitas pada STEMI dan RBC transfusi dikaitkan dengan
penurunan risiko. Sebaliknya, untuk kasus-kasus non-STEMI, anemia (<110 g/l)
dikaitkan dengan peningkatan mortalitas, tetapi RBC transfusi dikaitkan dengan
peningkatan risiko. Lebih penelitian kohort baru-baru ini juga tidak menemukan
manfaat klinis dari transfusi ketika Hb adalah>80-90 g/l (Aronson et al, 2008 ;
Alexander et al, 2009). Semua studi kohort dibatasi oleh pengganggu, dan kualitas
bukti rendah.
Rekomendasi:
1. Pasien anemia sakit kritis dengan angina stabil harus memiliki Hb
dipertahankan>70 g/l, tetapi transfusi ke Hb>100 g/l memiliki manfaat pasti
(Kelas 2B).
2. Pada pasien yang menderita ACS Hb harus dipertahankan pada>80-90 g/l
(kelas 2C).
Menyapih
Menyapih terdiri dari pembebasan dari ventilasi mekanis dan ekstubasi.
Strategi untuk meningkatkan kecepatan dan keberhasilan penyapihan adalah
relevansi khusus karena mereka mungkin baik secara klinis efektif dan hemat
biaya. Berdasarkan casemix, sampai dengan 25% dari pasien menunjukkan
penyapihan tertunda, dan 5-10% terus membutuhkan ventilasi pada 30 d
(Membuat, 1995 ; Ely et al, 1996). Kegagalan ekstubasi dikaitkan dengan
peningkatan tujuh kali lipat kematian (Epstein et al, 1997 ; Jurban & Tobin, 1997).
Kegagalan penyapihan dapat dikaitkan dengan ketidakseimbangan dalam O2
penawaran dan permintaan. Saat menyapih dimulai, DO2 mungkin dikurangi
dengan Hb rendah dan curah jantung rendah sementara kenaikan maksimal
penyerapan O2 (VO2) terjadi karena kerja ekstra dari pernapasan independen
(Walsh & MacIver, 2009). Dua penelitian telah menunjukkan hubungan antara
anemia dan kegagalan untuk menyapih (Ouellette, 2005 ; Silver, 2005).
Meningkatkan DO2 dengan meningkatkan Hb menggunakan transfusi berpotensi

meningkatkan isi O2 arteri dan merupakan dasar fisiologis menggunakan RBC

transfusi untuk membantu penyapihan.
Schonhofer et al (1998) mempelajari penyakit paru obstruktif normal
dan kronik (PPOK) pasien dan mencatat bahwa transfusi mengurangi kerja
pernapasan dalam kelompok PPOK. Sebuah kecil, lima kasus pasien seri oleh
penulis yang sama menyarankan transfusi mungkin bermanfaat dalam menyapih
berventilasi pasien PPOK anemia (Schonhofer et al, 1998). Namun, penelitian yang
lebih besar dalam kelompok yang lebih heterogen pada pasien yang diventilasi
telah menunjukkan tidak ada manfaat baik dari transfusi, atau menyarankan bahwa
hal ini terkait dengan hasil yang buruk (Schonhofer et al, 1998 ; Hebert et al, 2001
b; Vamvakas & Carven, 2002 ; Levy et al, 2005). Dua studi terbesar adalah analisis
sub- kelompok penelitian lain yaitu TRICC dan CRIT (Hebert, 1998 ; Hebert et al,
2001 b; Corwin et al, 2004). Keduanya memberikan bukti lemah karena mereka
tidak dirancang untuk mengevaluasi penyapihan atau efek transfusi sel darah
merah selama masa penyapihan. Vamvakas dan Carven (2002), menyatakan bahwa
transfusi dikaitkan dengan peningkatan durasi ventilasi mekanis. Bukti yang
tersedia tidak memungkinkan rekomendasi kuat khusus untuk transfusi dan
penyapihan dari ventilasi mekanik, tetapi data yang ada tidak mendukung
penggunaan strategi transfusi liberal.
Rekomendasi:
Transfusi sel darah merah tidak boleh digunakan sebagai strategi untuk membantu
menyapih dari ventilasi mekanis ketika Hb adalah >70 g/l (kelas 2D).

KESIMPULAN: TRANSFUSI DARAH ANEMIA PARADOKS

Anemia merupaka hal lazim dalam sakit kritis dan dikaitkan dengan
hasil yang merugikan. Saat ini tidak ada alternatif secara klinis atau biaya-efektif
untuk transfusi sel darah merah untuk cepat meningkatkan Hb dan mengembalikan
O2 daya dukung. Data prospektif dan pengamatan yang tersedia secara konsisten
menunjukkan bahwa transfusi sel darah merah ketika Hb adalah dalam 70-90 g/l
tidak memiliki efek menguntungkan pada hasil klinis baik dalam populasi umum
kritis perawatan atau dalam subkelompok pasien khusus untuk siapa pemikiran

fisiologis untuk mengurangi toleransi anemia ada. Hal yang penting, saat ini belum
pasti apakah kurangnya efektivitas transfusi darah pada populasi ini adalah karena
anemia itu sendiri tidak mempengaruhi hasil atau karena risiko yang terkait dengan
transfusi sel darah merah yang disimpan saat keluar menimbang manfaat fisiologis.
Di masa depan, rancangan besar yang baik, percobaan prospektif terkontrol, dan
acak diperlukan untuk mengevaluasi lebih lanjut resiko untuk mendapatkan
keuntungan

keseimbangan

RBC

transfusi

dalam

berbagai

kondisi

akut

mengakibatkan penyakit kritis.

RINGKASAN REKOMENDASI

Perawatan intensif umum

Ambang batas transfusi 70 g/l atau di bawah, dengan target Hb kisaran 70-90 g/l,
harus menjadi standar untuk semua pasien sakit kritis, kecuali khusus komorbiditas
atau penyakit akut yang terkait dengan faktor pengubah pengambilan keputusan klinis

(Kelas 1B).
Pemicu transfusi tidak boleh melebihi 90 g/l pada kebanyakan pasien sakit kritis
(Kelas 1B).

Alternatif untuk transfusi sel darah merah

Erythropoietin tidak boleh digunakan untuk mengobati anemia pada pasien sakit kritis
sampai dengan data mengenai keselamatan lebih lanjut dan kemanjuran tersedia

(Kelas 1B).
Dengan tidak adanya bukti yang jelas dari kekurangan zat besi, suplemen besi rutin
tidak dianjurkan selama penyakit kritis (kelas 2D).

Teknik pengambilan sampel darah

Pengenalan perangkat konservasi darah harus dipertimbangkan untuk mengurangi

proses mengeluarkan darah terkait kehilangan darah (kelas 1C).

Pediatri tabung sampel darah bisa efektif untuk mengurangi kehilangan darah
iatrogenik (kelas 2C).

TRALI dan TACO

Penilaian klinis pratransfusi harus dilakukan termasuk kondisi medis yang bersamaan
meningkatkan risiko TACO (gagal jantung, gangguan ginjal, hipoalbuminemia,
overload cairan, kelas 1D).

Perhatian terhadap tingkat transfusi bersama dengan keseimbangan cairan cermat dan
penggunaan yang tepat dari penutup diuretik (misalnya furosemid) dapat mengurangi

risiko TACO (kelas 1D).

Pasien mengembangkan dispnea akut dengan hipoksia dan infiltrat paru bilateral
selama atau dalam waktu 6 jam transfusi harus hati-hati dinilai untuk kemungkinan
trali dan pasien harus dirawat di area perawatan kritis untuk terapi suportif dan

pemantauan (kelas 1D).

Setiap efek samping atau reaksi yang berhubungan dengan transfusi harus tepat
diselidiki dan dilaporkan melalui sistem manajemen risiko lokal dan juga untuk
National Haemovigilance Shemes (kelas 1D).

Lama penyimpanan sel darah merah

Dasar bukti tidak cukup untuk mendukung administrasi 'darah segar' untuk pasien
sakit kritis (Kelas 2B).

Sepsis
Pada resusitasi awal pasien dengan sepsis berat, jika ada bukti yang jelas tidak
memadai DO2, transfusi sel darah merah untuk target Hb 90-100 g/l harus

dipertimbangkan (kelas 2C).

Selama tahap selanjutnya dari sepsis berat, pendekatan restriktif untuk transfusi harus
diikuti dengan target Hb 70-90 g/l (Kelas 1B).

Perawatan neurocritical
Pada pasien dengan TBI target Hb harus 70-90 g/l (kelas 2D).
Pada pasien dengan TBI dan bukti iskemia serebral target Hb harus>90 g/l (kelas 2D).
Pada pasien dengan SAH target Hb harus 80-100 g/l (kelas 2D).
Pada pasien yang datang ke ICU dengan stroke iskemik akut Hb harus dipertahankan
di atas 90 g/l (kelas 2D).

Penyakit jantung iskemik

Pada pasien yang menderita ACS Hb harus dipertahankan pada>80 g/l (kelas 2C).
Pasien anemia sakit kritis dengan angina stabil harus memiliki Hb dipertahankan>70
g/l (kelas 2C).

Menyapih
Transfusi sel darah merah tidak boleh digunakan sebagai strategi untuk membantu
menyapih dari ventilasi mekanis ketika Hb adalah>70 g/l (kelas 2C).