Jumlah kunjungan bulan januari 2016..UMUM ( rj. 1812. ri.

220) JKBM (
rj. 3416 .ri.446) BPJS . ( rj. 5773. RI. 484 )

Jumlah kunjungan bulan januari 2016..UMUM ( rj. 1812. ri.220) JKBM (

rj. 3416 .ri.446) BPJS . ( rj. 5773. RI. 484 )

Mohon Maaf Website Dalam Tahap Pengembangan

Selamat Datang Di Website Resmi RSUD. Sanjiwani Gianyar - Bali,
Website : http://rsudsanjiwani.gianyarkab.go.id, Email :
rsudsanjiwani@gianyarkab.go.id

Direktur

Baca Artikel

LAPORAN TRI WULAN I TAHUN 2015

Oleh : rsudsanjiwani | 30 Juni 2015 | Dibaca : 13381 Pengunjung
Share11

BAB I
PENDAHULUAN

A.

Latar Belakang

Sesuai dengan misi Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Sanjiwani Gianyar untuk dapat
memberikan pelayanan bermutu dengan mengutamakan keselamatan pasien, untuk itu RSUD
Sanjiwani Gianyar melakukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang sesuai
dengan standar akreditasi KARS versi 2012. Kegiatan ini di lakukan di setiap unit kerja / instalasi
terkait untuk mengukur kinerja pelayanan RS dan sebagai manajemen kontrol untuk mendukung
pengambilan keputusan.
Program peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Sanjiwani Gianyar pada tahun 2014
Menetapkan indikator rumah sakit yang sesuai dengan standar Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) dari KARS Versi 2012. Berdasarkan standar PMKP 3, dapat di klarifikasikannya
indikator rumah sakit sebagai berikut : 11 Indikator Area Klinik, 9 indikator Area Manajemen, 6
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien, serta analisis trend kejadian yang tidak diharapkan. Lima
indikator klinik merupakan indikator yang dipilih dari JCIs Library of Measure, yang dilaporkan hasil
pemantauannya dalam 11 Indikator Klinik, serta Indikator PMKP unit yang diambil dari indikator
SPM.
Selain pemantauan yang dilakukan oleh instalasi / unit kerja masing-masing, pemantauan juga
dilakukan melalui program validasi data. Penyahihan / validasi data merupakan alat penting untuk
memahami mutu dari data mutu dan untuk mencapai tingkat di mana data tersebut cukup
meyakinkan bagi para pembuat keputusan. Hitungan keakuratan dilakukan dengan membandingkan
hasil data orang pertama dengan orang kedua. Hasil data orang kedua harus 90% dari hasil data
orang pertama untuk dikatakan sebagai data valid.
Laporan Triwulan I tahun 2015 ini di buat untuk mengevaluasi perkembangan hasil pemantauan
indikator mutu yang diambil oleh instalasi / unit kerja dari bulan Januari sampai bulan Maret 2015.
Dalam laporan ini pembandingan (Benchmark) hasil pemantauan indikator RSUD Sanjiwani Gianyar
, direncanakan dengan standar nasional (yang sebagian besar ditetapkan dalam SPM, 2008)
dengan RSUD Wangaya Kota DEnpasar serta standar dari WHO.

B.

TUJUAN
1.

Tujuan Umum

Untuk mengetahui mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di RSUD

Sanjiwani Gianyar.
2.

Tujuan Khusus

a.
Dievaluasinya peningkatan mutu RSUD Sanjiwani Gianyar melalui pemantauan
26 (dua puluh enam) indikator mutu yang telah ditetapkan berdasarkan standar PMKP
3 dan 7 untuk Triwulan III tahun 2015 di tiap-tiap unit dan instalasi terkait.
b.
Dievaluasinya program keselamatan pasien dengan pemantauan Insiden
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (IKP-RS)
c.
Dianalisisnya trend atau variasi kejadian yang tidak diinginkan dari data sebagai
berikut (Standar PMKP 7) :
1) Reaksi transfusi
2) Kejadian serius akibat efek samping obat
3) Kesalahan pengobatan yang signifikan
4) Perbedaan besar antara diagnosis pra-operasi dan pasca-operasi
5) Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau dalam
dan pemakaian anastesi
6) Wabah penyakit menular
d. Dievaluasinya pelaksanaan program mutu spesifik lain yang dilakukan
oleh tim /
komite / unit terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien sebagai berikut:
1)

Program manajemen risiko di tim manajemen risiko

2)
Program Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien (PMKP) di unit
kerja
3)

Pemantauan mutu internal dan eksternal di instalasi laboratorium

4)

Pengembangan Manajemen Klinik (PMK) di bidang keperawatan

5)
Model
keperawatan

Praktek

Keperawatan

Professional

(MPKP)

di

bidang

6)

Pemantauan Healthcare Assosiated Infections (HAIs) di komite PPI

7)

Morning Report di Komite Medik

8)

Audit Medik di Komite Medik

9)

Audit Keperawatan di Komite Keperawatan

10) Pelaksanaan kerja sama dan perjanjian lainnya di tim pelaksana

kerjasama
11) Penilaian kinerja yang dilaksanakan di tim penilaian kinerja

d.
Didapatkannya rekomendasi dan governing body(dewan pengawas) mengenai
program mutu pelayanan dan penerapan keselmatan pasien di RSUD Sanjiwani
Gianyar.

BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
BULAN JANUARI MARET 2015

A. Kegiatan Pokok
Seperti telah dijelaskan di atas, kegiatan pemantauan indicator mutu Triwulan I tahun 2015
yang dilapokan adalah periode bulan Januari sampai Maret 2015. Adapun indikator mutu yang
dipantau adalah sebagai berikut :
1. Indikator di Area Klinik (Standar PMKP 3.1)
a.

Asesmen Pasien

Pasien STROKE NON HAEMORRHAGIC (SNH) diberikan obat/Resep Antithrobotic pada saat
pasien pulang/keluar rumah sakit
b. Pelayanan Laboratorium
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
c. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging

Respon Time pelayanan CT Scan kepala pada pasien dengan Stroke hemoragic dan Non
Hemoragic

d. Prosedur bedah
Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada Pasien dengan riwayat
Sectio Caesarea dengan bayi posisi normal tunggal hidup yang datang dengan inpartu

e. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya

Pemberian Kortikosteroid untuk Pasien Asma Anak yang dirawat di Rumah sakit Related to
JCIs Library Of Measures, I-CAC-02 : System Corticosteroids for Children Inpatient Asthma
f. Kesalahan Medis (Medication Error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Kesalahan Penulisan ResEp (Prescription Errors)
g. Penggunaan anestesi dan sedasi
Pengkajian pre anestesi dilaksanakan untuk pasien pra- operasi elektif dengan anastesi umum
h. Penggunaan darah dan produk darah
Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah di order

i. Kegunaan, isi, dan pemakaian file pasien

Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam sejak setelah pasien selesai pelayanan rawat inap
j. Pencegahan dan pengendalian infeksi, validasi data dan pelaporan
Angka kejadian plebhitis pada pasien dengan pemasangan infuse

k. Penelitian Klinis
Evaluasi kelengkapan informed consent yang dilaksanakan untuk setiap penelitian klinis

2. Indikator di Area Manajerial (Standar PMKP 3.2)

a.

Pengadaan kebutuhan dan obat-obatan esensial

Jumlah kekosongan stok obat esensial

b.

Pelaporan kegiatan

Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke Kementerian Kesehatan RI

c.

Manajemen resiko

Insiden tertusuk jarum

d.

Manajemen utilisasi

Pemanfaatan alat CT-Scan, untuk CT-Scan kepala dalam proses penegakan diagnose
pasien yang dilaksanakan di Unit Radiologi

e.

Harapan dan kepuasan dan keluarga

Kepuasan Pelanggan
f. Harapan dan kepuasan staf
Kepuasan staf

g. Demografi pasien dan diagnosis

Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan

h. Finansial
Cost Recovery Rate

i. Pencegahan dan pengendalian hal-hal yang membahayakan pasien dan keluarga

Peralatan laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi tepat
waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi.

3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) (Standar PMKP 3.3)

a.

SKP 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar

Ketepatan identifikasi pasien pada gelang identitas

b.

SKP 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif

Instruksi verbal via telepon di luar jam kerja yang di read back dan ditandatangani dalam 24
jam
c.

SKP 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai

Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi

d.
SKP 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar.
Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan dilakukan tindakan
operasi

e.

SKP 5 : Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan

metode enam langkah dan lima momen

f.

SKP 6 : Mengurangi risiki cedera pasien akibat terjatuh

Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian

4. Analisis Tren atau Variasi yang tidak diinginkan (standar PMKP 7)

a.
Element penilaian PMKP 7 EP. 2 : semua reksi transfusi yang sudah di confirmasi,
jika sesuai untuk rumah sakit,dianalisis
Kejadian Reaksi Transfusi

b.
Elemen penilaian PMKP & EP. 3 : Semua kejadian serius akibat efek samping obat,
jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit, dianalisis
Insiden serius akibat efek samping obat

c.
Elemen penilaian PMKP 7 EP. 4 : Semua kesalahan obat yang signifikan, jika sesuai
dan sebagaimana yang di definisikan oleh rumah sakit, dianalisis

Kesalahan dispending obat oleh farmasi

d.
Elemen penilaian PMKP 7 EP. 5 : semua perbedn besar antara diagnosis pra operasi
dan pasca operasi dianalisis
Ketidaksesuaian diagnosis medic pre dan post operasi

e.
Elemen penilaian PMKP 7 EP. 6 : efek samping atau pla efek samping selama sedasi
moderat atau mendalam dan penggunaan anastesi dianalisis
Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante anesthesia pasien dengan general anesthesia.

f.
Elemen penilaian PMKP 7 EP. 7 : kejadian-kejadian lain, seperti wabah penyakit
menular
Identifikasi pasien potensial wabah berdasarkan alamat tempat tinggal.

5. Evaluasi pelaksanaan program mutu spesifik lain

a.

Program manajemen risiko di tim manajemen risiko

b.

Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) di unit kerja

c.

Pemantauan mutu internal dan eksternal di instalasi loboratorium

d.

Pengembangan manajemen klinik (PMK) di bidang keperawatan

e.

Model praktek keperawatan profesionl (MPKP) di bidang keperawatan

f.

Pemantauan healthcare associated infections (HAIs)

g.

Morning report di komite medic

h.

Audit medic di komite medic

i.

Audit keperawatan di komite keperawatan

j.

Pelaksanaan kerjasama dan perjanjian lainnya di tim pelaksana kerja sama

k.

Penilaian kinerja yang di laksanakan di tim penilaian kinerja

B. Kegiatan
1.

Melakukn pemantauan indicator mutu secara berkesinambungan

2.

Melakukan validasi data pemantauan indicator mutu klinik

3.

Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indicator mutu

4.

Melakukan penyampaian hasil pemantauan indicator mutu oleh masing-masing bagian / unit

5.

Melaukukan pembandingan data dengan rumah sakit lainnya

6.

Menyusun laporan hasil pemantauan indicator mutu

C. Jadwal Kegiatan
1.
Melakukan pelaporan hasil pemantauan indicator mutu oleh masing-masing bagian / unit
dilakukan setiap bulan menyusun program perbaikan mutu dengan teknik PDSA oleh penanggung
jawab pengumpul data indicator mutu rumah sakit dilaporkan pada saat rapat tri wulan.
2.
Melakukan
berkesinambungan

pemantauan

inikator

mutu

serta

validasi

data

yang

dilaksanakan

3.
Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indicator mutu (dilaksanakan setiap
bulan)
4.
Melakukan penyampaian hasil pemantauan indicator mutu dan validasi data mutu setiap tiga
bulan
5.
Menysun laporan hasil pemantauan indicator mutu dan keselamatan pasien rumah sakit setiap
tiga bulan

D. Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan diakukan oleh petugas pengumpul data, kemudian dilakukan rekapitulasi dan
analisa oleh penanggung jawab pengumpul data. Hasil analisis tersebut kemudian di laporkan ke
Unit Penjaminan Mutu (UPM). Data hasil pemantauan ditulis pada form pemantauan inikator mutu
dan dikumpulkan di unit penjamin mutu dengan di lengkapi laporan tindak lanjut program dengan
tehnik PDSA untuk indicator yang belum sesuai dengan standar yang ditetapkan atau setiap
ditemukan suatu permasalahan disetiap unit kerja dan ditembuskan Unit Penjamin Mutu (UPM)
setiap bulan selambat lambatnya minggu pertama bulan berikutnya.
Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam laporan tertulis kemudian akan
dilaporkan kepada direktur setiap 3 bulan sekali dalam rapat evaluasi triwulan.

BAB III
HASIL KEGIATAN

A.

Pemantauan Indikator Mutu

1.

No

Indikator di Area klinik (Standar PMKP 3.1 bulan Januari- Maret 2015

Standar

Pencapaian
Jan

Feb

Mart

Target

PMKP 3
Klinik 1

Pasien SNH diberikan obar/Resep

Antithrobotic pada saat pasien
100% 100% 100% 100%
(JCIsLoM:1- pulang
STK-10)
PMKP 3.
Klinik 2 :
Layanan
laboratorium
PMKP 3.
Klinik 3 :

Indikator

Layanan
radiologi dan
pencitraan
diagnostik
PMKP 3.
Klinik 4 :
Prosedurprosedur bedah
PMKP 3.
Klinik 5 :

Waktu Tunggu Hasil Pelayanan

Laboratorium Patologi Klinik
Pemeriksaan Darah lengkap dan
Kimia klinik

115.1 115.3 65.9

120
mnt

Respon Time pelayanan CT Scan

kepala pada pasien dengan Stroke Blm
hemoragic dan Non Hemoragic

Blm

Persentase tindakan Sectio

Caesarea (SC) yang dilakukan
pada pasien dengan riwayat SC

75%

71.43 85.71
30%
%
%

Blm

Blm

Pemberian kortikosteroid untuk

Pasien Asma Anak yang dirawat

Blm

Blm

100%

100%

Penggunaan
antibiotik dan
di Rumah Sakit
pengobatan
lainnya
PMKP 3.
Klinik 6 :
6

Kesalahan dispensing obat oleh

Kesalahan obat Farmasi
dan kejadian
nyaris cedera
PMKP 3.
Klinik 7 :

Penggunaan
anestesi dan
sedasi

Pengkajian pre-anasthesi
dilaksanakan untuk pasien praoperasi elektif dengan anesthesi
umum

2.01

0.00

0.00

100%

6%

6%

10%

PMKP 3.
Klinik 8 :
8

Penggunaan Monitoring tidak terpakainya

8%
produk darah yang sudah di order
darah dan
produk-produk
darah

1.

No

Indikator di Area klinik (Standar PMKP 3.1) lanjutan bulan Januari Maret 2015

Standar

Indikator

Pencapaian
Jan

Feb

Mart

Target

PMKP 3.
Klinik 9 :
9

Ketidaklengkapan Pengisian
Ketersediaan, Rekam Medik 24 jam Sejak
isi, dan
Setelah Selesai Pelayanan Rawat
penggunaan
Inap
catatan tentang
pasien

5%

PMKP 3.
Klinik 10 :
10

11

Pencegahan
Angka kejadian plebhitis pada
dan
3.68% 1.68% 0.56
pengendalian, pasien dengan pemasangan infuse
pengawasan,
serta pelaporan
infeksi
PMKP 3.
Klinik 11 :
Penelitian
klinis

2.

Evaluasi kelengkapan informed

consent yang dilaksanakan untuk 100%
setiap penelitian klinis

100%

1.5%

100% 80%

Indikator Area Manajemen (Standr PMKP 3.2) Januari Maret 2015

3.
Nno

Standar

Indikator

Pencapaian

Target

Jan

Feb

Mart

0%

Ketepatan Waktu
Pengiriman Laporan
Bulanan Ke Kementerian
Kesehatan RI

100%

PMKP 3.
Manajerial 1 :

Pengadaan
suplai serta Jumlah kekosongan stok
obat-obatan obat esensial
penting bagi
pasien yang
dibutuhkan
secara rutin
PMKP 3.
Manajerial 2 :

Pelaporan
kegiatan,
seperti diatur
oleh undangundang dan
peraturan

PMKP 3.
Manajerial 3 : Pelaksanaan Standar
Penanganan Tertusuk
Manajemen Jarum
risiko

100% !00% 100% 100%

Pemanfaatan alat CT-Scan,

PMKP 3.
untuk CT-Scan kepala
Manajerial 4 : dalam proses penegakan
Manajemen diagnose pasien yang
dilaksanakan di Unit
utilisasi
Radiologi

2.

100%

Indikator Area Manajemen (Standr PMKP 3.2) Lanjutan Januari Maret 2015

3.
No

Standar

Indikator

Pencapaian

Target

Jan

Feb

Mart

87.37

81.37

81.37

90 %

90%

PMKP 3.
Manajerial 5 :
5

Kepuasan
Harapan dan
Pelanggan
kepuasan
pasien dan
keluarga pasien
PMKP3.
Manajerial 6 :
Harapan dan
kepuasan staf

Kepuasan
Pegawai

PMKP 3.
Manajerial 7 :
7

Trend 10 besar
diagnose penyakit
Deskris Deskrips deskrips deskrips
Demografi dan yang di rawat di i
i
i
i
diagnosis klinis BLUD RSUD
Sanjiwani Gianyar
pasien
PMKP 3.
Manajerial 8 :

Cash Ratio
(tahunan)

Per/th

Per/th

Per/th

35%

Peralatan ukur
87.72
medis yang
terkalibrasi tepat
Pencegahan dan
waktu sesuai
pengendalian
dengan ketentuan
peristiwa yang
kalibrasi BPFK
membahayakan

87.72

87.72

80%

Manajemen
keuangan
PMKP 3.
Manajerial 9 :

keselamatan
pasien, keluarga (tahunan)
pasien dan staf

4.
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) (Standar PMKP 3.3) Januari-Maret
2015

No

Satandar

Indikator

Pencapaian
Jan

IPSG 1 :
Mengidentifikasi Persentase terpasangnya gelang 99.74
pasien dengan identitas pasien baru rawat inap
benar

IPSG 2 :
Persentase pelaksanaan Read
71.43
Meningkatkan Back Ditandatangani Oleh
komunikasi yang Pemberi Instruksi Dalam Waktu
efektif
1 x 24 Jam.

IPSG 3 :
Meningkatkan
Kepatuhan pemberian label obat 25.62
keamanan obathigh alert oleh farmasi
obatan yang
harus diwaspadai

Feb

Mar

89.25

99.89

49.32

66.67

25.62

16.53

Target

100%

100%

100%

5.
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) (Standar PMKP 3.3) Januari-Maret
2015 Lanjutan

No
4

Satandar

Indikator

IPSG 4 :
Kepatuhan pelaksanaan
Memastikan
prosedur site marking pada
lokasi
pasien yang akan dilakukan
pembedahan
tindakan operasi
yang benar,
prosedur yang
benar,
pembedahan
pada pasien yang

Pencapaian
Jan

Feb

Mar

Target

100%

benar

IPSG 5 :
Mengurangi
risiko infeksi
akibat perawatan
kesehatan

Persentase kepatuhan petugas

kesehatan dalam melakukan
45
kebersihan tangandengan
metode enam langkah dan lima
momen

IPSG 6 :
Mengurangi
risiko cedera
pasien akibat
terjatuh

Insiden pasien jatuh selama

0.083
perawatan rawat inap di rumah
sakit

4.

No

45

45

0.001

100%

0%

Indikator Insiden

Standar

Indikator

Pencapaian
Jan

Feb

Mar

9.32

0.23

0.51

0.29

0.00

0.17

0.00

0.00

Targt

PMKP 7 poin 2 : Semua

reaksi transfusi yang
sudah dikonfirmasi, jika
sesuai untuk rumah sakit,
dianalisis

PMKP 7 Poin 3 : Semua

kejadian serius akibat efek
samping obat, jika sesuai Insiden serius akibat
dan sebagaimana yang
efek samping obat
didefinisikan oleh rumah
sakit, dianalisis

PMKP 7 poin 4 : Semua

kesalahan obat yang
signifikan, jika sesuai dan Kesalahan Dispensing 2.01
sebagaimana yang
Obat oleh Farmasi
didefinisikan oleh rumah
sakit, dianalisis

PMKP 7 poin 5 : Semua

perbedaan besar antara
diagnosis praoperasi dan
pascaoperasi dianalisis

Ketidaksesuaian
Diagnosa Medik Pre
dan Post Operasi

0%

PMKP 7 poin 6 : Efek

samping atau pola efek

Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante

0%

Kejadian reaksi
transfusi pada saat
kegiatan transfusi
darah

0%

0%

0%

samping selama sedasi

Anesthesi pasien
moderat atau mendalam
dengan General
dan penggunaan anestesi
Anasthesi
dianalisis.

PMKP 7 poin 7 :
Kejadian-kejadian lain,
seperti wabah penyakit
menular

B.

Hasil Monitoring dan Evaluasi Program Mutu Spesifik Lainnya

1.

Identifikasi pasien
potensial wabah
berdasarkan alamat
tempat tinggal

Program Manajemen Risiko di Tim Manjemen Risiko

Perlu disusun pedoman, program, panduan dan spo kemudian disosialisasikan ke seluruh
unit kerja
2.

Program Peningkatan Mutu dn Keselamatan Pasien (PMKP) di Unit Kerja

a.
Perlu peningkatan motivasi unit kerja untuk melaksanakan pengumpulan data dan
pelaporan indicator mutu unit kerja
b.
PDSA terhadap indicator mutu unit yang belum mencapai target belum
dilaksanakan
c.
Melaksanakan koordinasi dengan UPM setiap bulanan dengan tim SPM untuk
membahas indicator unit

3.

Pemantauan Mutu Internal da Eksternal di Instalasi Laboratorium

a.
Pelaksanaan PMI dan PME berlangsung baik dan dilaporkan secara regular ke
Pemimpin RSUD Sanjiwani Gianyar dan Kementerian Kesehatan dan hasilnya sudah
sesuai dengan standar Kementerian Kesehatan
b.

4.

Perlu dilakukan penambahan kerja sama dengan laboratorium luar

Pengembangan Manajemen Klinik (PMK) di Bidang Keperawatan

a.

Sudah dilakukan pelatihan PMK terhadap kepala ruangan dan perawat ka. Tim

b.

Kebijakan Pemimpin tentang PMK sudah disusun

c.
Monitoring dan evaluasi pelaksanakan PMK dilakukan koordinasi antara bidang
keperawatan dengan komite keperawatan
5.

Model Praktek Keperawatan Profesional (MPKP) di Bidang Keperawatan

a.

Kebijakan MPKP di RSUD Sanjiwani Gianyar sudah disyahkan oleh Pemimpin

b.

Evaluasi terhadap pelaksanaan MPKP belum dilaksanakan

c.
Monitoring kinerja belum dilakukan untuk mengevaluasi peran kepala ruangan,
PP dan PA di masing-masing ruang rawat
6.

Pemantauan Health care Assosiated Infections (HAIs) di Komite PPI

a.

IPCN telah dilaksanakan tugasnya purna waktu

b.

Hasil pematauan HAIs :

No

Indikator

Bulan 2015
Januari

Februari

Maret

Bakterimia

ISK

ILO

0.3%

VAP/Pneumonia

Phlebitis/IADP

4.7

4.6

4.6

7.

Morning Report di Komite Medik

a.
Sudah dilaksanakan secara regular sesuai jadwal namun masih tindak lanjut
dengan menghadirkan dokter konsultan
b.

Monev pelaksanaan morning report sudah dilakukan oleh komite medik

c.
Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan dengan membuat laporan kepada pemimpin
RSUD Sanjiwani Gianyar
8.

Audik Medik di Komite Medik

Audit Medik dilakukan oleh komite medik setiap 6 bulan

9.

Audit Keperawatan di Komite Keperawatan

Audit Keperawatan dilakukan oleh Komite Keperawatan 6 bulan sekali

10. Pelaksanaan kerjasama dan perjanjian lainnya di Tim Pelaksana Kerjasama

No

a.

Belum dibuat laporan dan tindak lanjut secara berkala

b.

Pelaksanaan kerjasama di RSUD Sanjiwani Gianyar dalam Grafik berikut:

Kerjasama

2014

2013

2012

11. Penilaian Kinerja yang Dilaksanakan di Tim Penilaian Kinerja

a.

Sudah dibentuk Tim penilaian kinerja di level RS

b.
Panduan pelaksanaan penilaian kinerja individu meliputi professional kesehatan,
Direksi, dan rumah sakit
c.

Pelaksanaan penilaian kinerja tahun 2014 sudah berjalan

d.

Perlu dilakukan revisi panduan kinerja

e.

Untuk tenaga kontrak menggunakan penilaian kinerja sesuai panduan

BAB IV
HASIL VALIDASI DAN BENCHMARKING DATA

A.

Hasil Validasi Data Indikator Mutu

Sesuai dengan usulan validasi internal bulan Januari Maret 2015, telah dilaksanakan kegiatan
pengumpulan data sesuai jadwal untuk 15 indikator sebagai berikut:

No

Standar PMKP

Indikator

PMKP 3.1 I A K 2: Layanan

Laboratorium

Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium

PMKP 3.1 I A K 6: Kejadian salah

obat kejadian nyaris cedera

Kesalahan penulisan Resep (prescription

Error)

PMKP 3.1 I A K 7: Penggunaan

anastesi dan sedasi

Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk

pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi
umum

PMKP 3.1 I A K 8 Penggunaan

Darah dan Produk darah

Monitoring tidak terpakainya produk darah

yang sudah di order

Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medik

PMKP 3.1 I A K 9: Ketersediaan, isi
24 jam Sejak Setelah Selesai Pelayanan
dan penggunaan rekam medis
Rawat Inap

PMKP 3.1 I AK 11 : Riset Klinis

PMKP 3.3. SKP 1: Mengidentifikasi Ketepatan identifikasi pasien pada Gelang

pasien dengan benar
Identitas

PMKP 3.3. SKP 2: Meningkatkan

komunikasi yang efektif

Persentase pelaksanaan Read

BackDitandatangani Oleh Pemberi Instruksi
Dalam Waktu 1 x 24 Jam.

PMKP 3.3. SKP 3: Meningkatkan

keamanan obat-obatan yang harus
diwaspadai

Kepatuhan pemberian label obat high alert

oleh farmasi

10

PMKP 3.3. SKP 4: Memastikan

lokasi pembedahan yang benar,
prosedur yang benar, pembedahan
pada pasien yang benar

Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking

pada pasien yang akan dilakukan tindakan
operasi

11

PMKP 3.3. SKP 5: Mengurangi

risiko infeksi akibat perawatan
kesehatan

Persentase kepatuhan petugas kesehatan

dalam melakukan kebersihan tangandengan
metode enam langkah dan lima momen

12

PMKP 3.3. SKP 6: Mengurangi

risiko cedera pasien akibat terjatuh

Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat

inap di rumah sakit

Evaluasi kelengkapan informed consent yang

dilaksanakan untuk setiap penelitian klinis

Kegiatan Validasi Data Mutu Internal belum dilakasanakan:

Share11

Oleh : rsudsanjiwani | 30 Juni 2015 | Dibaca : 13381 Pengunjung

Artikel Lainnya :
1359

20 Oktober 2015
LAPORAN TRIWULAN III SANJIWANI
726

30 Juni 2015
VALIDASI DATA MUTU MEI 2015

Lihat Arsip Artikel Lainnya :

- Bulan -

Search

Foto

Lihat Lainnya ...

Video

- Tahun -

Lihat Lainnya ...

Situs Terkait
Pemerintah Kabupaten Gianyar
Lihat Lainnya ...
Facebook
Twitter

Copyright 2016 RSUD Sanjiwani Kabupaten Gianyar

Jln. Ciung Wanara No. 2 Gianyar

No

Standar PMKP

Indikator