STANDAR AKREDITASI RS SWASTA

STANDAR
S.1 P.1

S.1 P.2

S.2 P.1

S.2 P.2

S.2 P.3

SYARAT & DOKUMEN YG DIPERLUKAN

MISI, VISI DAN KEGIATAN
1. SK Yayasan ttg Misi. Visi, Tujuan dan Motto
2. SK Yayasan ttg Rencana Strategik RSAM
3. SK Yayasan ttg Program Kerja Tahunan RSAM
4. Evaluasi dan Laporan pelaksanaan program
INFORMASI UNTUK PUBLIK
1. Kebijkan ttg Penyampaian Informasi kepada Publik
(siapa sasaran, siapa pelaksana/penanggung-jawab, apa
/ jenis Informasi)
2. Visualisasi:
Billboard, pengumuman, brosur/leaflet, website,
tata-tertib, tarif, daftar dokter dan jam praktek, dll
Pusat Informasi: Rekam Medik, IGD, Rawat Jalan,
Rawat Nginap, PBO, Pemasaran, Humas.
STRUKTUR ORGANISASI
1. SK Yayasan ttg Struktur Organisasi dan Tugas Pokok
setiap Komponen Struktural
2. Evaluasi Struktur Organisasi
HOSPITAL BYLAWS
1. SK Yayasan ttg Hospital Bylaws
2. Bukti Sosialisasi:
Rapat PSP
Rapat Unit
3. SK Yayasan ttg Medical Staff Bylaws
4. Bukti Sosialisasi:
Rapat Komite medik
Rapat SMF atau Sub-Komite
MOU DENGAN PIHAK KETIGA
1. SK Direktur ttg Kebijakan MOU dengan pihak ketiga
Jenis Kerjasama
Penaggung-jawab kerjasama
2.
3.
4.

S.2 P.4

SK Direktur ttg Penetapan Penanggung-jawab

Kerjasama
Dokumen Kontrak / Perjanjian Kerjasama
Evaluasi dan Laporan Pelaksanaan Kerjasama

KESELAMATAN PASIEN RS KPRS (Patient Safety)

1. SK Direktur ttg Kebijakan Program Keselamatan

TENGGAT
WAKTU

PIC

SPV

CATATAN

1. Direktur
2. Direktur
3. Direktur
4. Direktur
Raymond
2. Humas,
Marketing

Direktur
2. Direktur

Direktur
2. Direktur
Raymond
Raymond
Raymond
Raymond

1.
2.
3.

4.

1.

Direktur
2. Personalia,
Humas
3. Komite
Medik
4. Komite
Medik

Direktur
Direktur
Masing-masing
Penanggungjawab Kerjasama
Masing-masing
Penanggungjawab Kerjasama
Raymond

1.

Direktur

Format Panitia di
perlukan untuk

STANDAR AKREDITASI RS SWASTA

Pasien RS (KPRS)
SK Direktur ttg Penunjukan Pelaksana/Penanggungjawab Program KPRS
3. SK Direktur ttg Pengesahan Program KPRS untuk
tahun tertentu
4. Bukti Sosialisasi Program KPRS:
Rapat PSP
Rapat Unit
5. Evaluasi dan Laporan Pelaksanaan Program KPRS
6. Dokumen Pelaksanaan KPRS
2.

S.3 P.1

S.3 P.2

S.4 P.1

S.4 P.2

DIREKTUR RS
1. SK Yayasan ttg Penetapan Direktur
2. Hospital Bylaws Kriteria Direktur
3. Bukti Pendidikan Direktur sebagai S2
MANAJEMEN SDM
1. SK Direktur ttg Kebijakan Manajemen SDM
2. SK Direktur ttg Kebijakan Pola Ketenagaan
3. SK Direktur ttg Pengesahan Pedoman Penyusunan
Perencanaan SDM RS
4. Evaluasi, Analisa dan Rekomendasi Kebutuhan Tenaga
Berdasarkan Pola
FASILITAS
1. SK Direktur ttg Kebijakan Manajemen Fasilitas/
Sarana.
Persyaratan Mutu Sarana, Prasarana dan Peralatan
(SPP) RS
2. SK Direktur ttg Pengesahan Program Pemeliharaan
SPP RS
3. Dokumen bukti pelaksanaan Program Pemeliharaan.
Ijin, Sertifikat, Kalibrasi, Pemeriksaan Berkala
TANDA/RAMBU PETUNJUK DI LINGKUNGAN RS
1. SK Direktur ttg Kebijakan Pembuatan Tanda Petunjuk
di Lingkungan RS
2. SK Direktur ttg Penunjukan Penanggung-jawab
Pembuatan Tanda Petunjuk di Lingkungan RS
3. Dokumen bukti pelaksanaan:
Rencana Pembuatan Tanda Petunjuk
Pengesahan Pembuatan Tanda Petunjuk dan
anggaran
4. SK Direktur ttg Rencana Evakuasi (Terkait Pembuatan
Rambu Tanda Petunjuk)

2.
3.

4.
5.
6.

Maria
Direktur,
Penanggungjawab Program
KPRS
.
Penanggungjawab Program
KPRS
Penanggungjawab Program
KPRS

Maria
Direktur
Direktur

2.
3.
4.
5.
6.

Direktur
.
.
.

Direktur
.

VR
VR
Direktur
4. Personalia dan
Ka Unit ybs

Direktur
Direktur
.

1.
2.

Direktur
Direktur

3.

VR
Direktur,
Kabid
penunjang nonmedik
Kabid
Penunjang Nonmedik

1. Maria
2. Direktur
3. Direktur
4. Direktur

1. Direktur
2.
3.
4.

AdComm 25/8/08
(Panitia dibentuk)

STANDAR AKREDITASI RS SWASTA

S.5 P.1

MASALAH ETIKA DAN MEDIKO-LEGAL

1. SK Direktur ttg Kebijakan Etika dan Mediko-legal
2. SK Direktur ttg Pembentukan Panitia Etika dan
Mediko-legal
3. SK Direktur ttg Pengesahan Pedoman Penyelesaian
Masalah Etika dan Mediko-legal (termasuk alur
penanganan)
4. Bukti Sosialisasi Pedoman Penyelesaian Masalah Etika
dan Mediko-legal
5. Program kerja Panitia Etika dan Mediko-legal

S.5 P.2

KOMUNIKASI DI LINGKUNGAN RS
1. SK Direktur tentang Jadwal Rapat-rapat Resmi di
RSAM
2. Bukti Pelaksanaan Rapat-rapat Resmi:
Undangan, Notulen dan Rekomendasi Rapat

S.5 P.3

MANAJEMEN KEUANGAN
1. SK Direktur ttg Kebijakan Manajemen Keuangan
SPO Penyususnan Anggaran
SPO Analisa Keuangan
SPO Audit Keuangan
SPO Perhitungan Biaya Satuan Pelayanan
2. Dokumen bukti pelaksanaan
DOKTER PENANGGUNG-JAWAB PELAYANAN (DPJP)
1. SK Direktur ttg Kebijakan Pedoman DPJP
2. Bukti Sosialisasi Kebijakan Pedoman DPJP
3. Dokumen Bukti Pelaksanaan DPJP
4. Evaluasi dan Laporan Pelaksanaan Kebijakan

S.5 P.4

S.5 P.5

TRANSFER INFORMASI ANTAR PROFESI KESEHATAN

(DUKUNG PROGRAM KPRS)
1. SK Direktur ttg Pemberlakuan Pedoman Koordinasi
Pelayanan dan Transfer Informasi antar Profesi
Kesehatan
2. Bukti Sosialisasi
3. Bukti Pelaksanaan Koordinasi Pelayanan dan Transfer

1. VR
2. VR
3. Direktur, Panitia
Etika & MedikoLegal
4. Panitia
Etika & MedikoLegal
5. Panitia
Etika & MedikoLegal

1. Direktur
2. Direktur
3.
4.
5.

1. Direktur
2. Masing-masing
Pimpinan Rapat

No.2 dimasukan
dlm agenda
AdComm 25/8/08

Maria kumpulkan
informasi rapat2
rutin dr tiap unit
dan ketentuan
pelaksanaan jadwal
rapat. Masuk
dalam agenda rapat
AdComm tgl
25/8/08.

1. Wadir Keu
2. Wadir Keu,
Auditor (SPI)

1. Direktur
2.

1. dr RS
2. dr RS
3. Dokter, Komite
medik, Pelayan
medik, Wadir
medik
4. Wadir Medik

1. Direktur
2. Direktur
3.
4.

1. dr. RS
2. Wadir Medik
3. Wadir Medik
4. Wadir Medik

1. Direktur
2.
3.
4.

STANDAR AKREDITASI RS SWASTA

S.6 P.1

S.6 P.2

S.7 P.1

S.7 P.2

S.7 P.3

Informasi antar Profesi Kesehatan

4. Evaluasi dan Laporan Pelaksanaan Urusan
DIKLAT KARYAWAN
1. SK Direktur ttg Pemberlakuan Pedoman Diklat
Karyawan
2. SK Direktur ttg Penunjukan Penanggung-jawab Diklat
Karyawan
3. SK Direktur ttg Pengesahan Program Diklat Karyawan
4. Bukti Pelaksanaan Diklat Karyawan
5. Evaluasi dan Laporan Pelaksanaan Program Diklat
Karyawan
DIKLAT TENTANG KPRS
1. Program Diklat tentang KPRS
2. Bukti Pelaksanaan
3. Evaluasi dan Laporan Pelaksanaan Program
PENINGKATAN MUTU PELAYANAN PERAN PIMPINAN
1. SK Direktur ttg Kebijakan Manajemen Mutu
2. SK Direktur ttg Penunjukan Penanggung-jawab /
Komite Manajemen Mutu
3. SK Direktur ttg Pengesahan Program Kerja
Manajemen Mutu
4. Bukti Pelaksanaan Program Kerja Manajemen Mutu
5. Evaluasi dan laporan Pelaksanaan Program

ANALISA PEMANFAATAN SUMBER DAYA RS

1. SK Direktur ttg Penunjukan Penanggung-jawab
Program Analisa Pemanfaatan Sumber Daya RS
2. SK Direktur ttg Pemberlakuan Program Analisa
Pemanfaatan Sumber Daya RS
3. Bukti Pelaksanaan Program
Grafik Barber Johnson
4. Evaluasi dan Laporan Pelaksanaan Program
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN
1. SK Direktur ttg Kebijakan Sistem Pencatatan dan
Pelaporan KTD
2. Bukti Sosialisasi
3. Bukti Pelaksanaan
4. Evaluasi dan Laporan Pelaksanaan

1. Libertina
2. Direktur
3. Direktur
4. Penanggungjawab Diklat
Karyawan
5. Penanggungjawab Diklat
Karyawan

1. Direktur
2.
3.
4.
5.

1. VR
2. Diklat Karyawan
3. Diklat Karyawan
1. Raymond
2. Direktur
3. Direktur
4. Penanggungjawab/Komite
Manajemen
Mutu
5. Penanggungjawab/Komite
Manajemen
Mutu

1. Direktur
2.
3.
4.
5.

1. Bag.Perawatan
2. Direktur
3. Penanggungjawab Program
4. Penanggungjawab Program

1. Direktur
2.
3.
4.

1. Direktur
2. Direktur
3. Penanggungjawab Program
4. Penanggungjawab Program

Penunjukan Komite
Mutu akan dibahas
dalam AdComm
25/8/08

Risk Prevention
Manager

STANDAR AKREDITASI RS SWASTA

S.7 P.4

ANALISA KEJADIAN NYARIS CIDERA ATAU

SENTINEL
1. SK Direktur ttg Kebijakan Pedoman Penanganan
Kejadian Nyaris Cidera (Near Miss) dan Kejadian
Sentinel (Sentinel Event)
2. SK Direktur ttg Penunjukan Penanggung-jawab
Analisa
3. Bukti Pelaksanaan Kegiatan
4. Evaluasi dan Laporan Pelaksanaan Kegiatan

1. Direktur
2. Direktur
3. PenanggungJawab
4. Penanggungjawab

Risk Prevention
Management