Case

Presbiopia + Pterigium

Siti Halimah Bt Mariani

11-2012-2340

Fakultas Kedokteran UKRIDA

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata
Periode September 2014

I.

IDENTITAS
Nama
Umur
Agama
Pekerjaan
Tanggal pemeriksaan

II.

: Tn. Y
: 49 tahun
: Islam
: Karyawan
: 16 September 2014

ANAMNESIS
Allo anamnesis pada tanggal 16 September 2014 jam 11.30 WIB
Keluhan utama
Tidak dapat membaca dengan jelas.
Keluhan tambahan
Ada selaput bewarna putih kekuningan di bola mata kanan dan kiri.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh tidak dapat membaca dengan jelas sejak 3 bulan yang lalu. Pasien
terpaksa membaca dengan menjauhkan jarak buku agar dapat membaca lebih jelas.
Keluhan ini bertambah terutama pada pencahayaan yang kurang terang. Pasien juga
mengeluh matanya lelah, berair dan terasa pedas setelah membaca. Pasien tidak
mempunyai keluhan buram untuk melihat jauh. Riwayat penggunaan kaca mata
sebelum ini disangkal. Pasien menyangkal adanya keluhan seperti trauma mata dan
kemasukan benda asing pada matanya. Selain itu, pasien ada mengeluh terdapatnya
selaput putih kekuningan di bola matanya. Keluhan tersebut tidak mengganggu
penglihatannya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak ada riwayat hipertensi , asma, alergi dan diabetes melitus, trauma , jatuh.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa.
III.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum
Kesadaran

: Tampak sakit ringan.

: Compos mentis

Tanda Vital

: Tekanan Darah

: 130/80 mmHg

Frekuensi Nadi

: 88 kali/menit

Frekuensi Nafas

: 22 kali/menit

Kepala/leher

: pembesaran KGB preauriukuler (-)

Thorax, Jantung

: dalam batas normal

Paru

: dalam batas normal

Abdomen

: dalam batas normal

Ekstremitas

: dalam batas normal

STATUS OFTALMOLOGIS
KETERANGAN
1. VISUS
- VAD
- Addisi
- Kaca mata lama
- Persepsi warna
2. KEDUDUKAN BOLA MATA
-

Ukuran

OD

OS

1.0 false 2
+1.5
+

1.0 false 3
+1.5
+

Normal

Normal

3.
4.

Eksoftalmus
Endoftalmus
Deviasi
Gerakan Bola Mata
Baik ke segala arah
Strabismus
Nystagmus
SUPERSILIA
Warna
Hitam
Simetris
Normal
Tanda peradangan
Rontok
PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR
GERAKAN
- Gerakan abnormal
- Membuka mata
+
- Menutup mata
+
- Ptosis
TEPI KELOPAK
- Ankiloblefaron
- Ektropion
- Entropion
KULIT
- Perubahan warna
- Tanda peradangan
- Perdarahan
- Edema
- Nyeri tekan
- Befarospasme
- Trikiasis
- Sikatriks
5. APPARATUS LAKRIMAL
SEKITAR GLANDULA LAKRIMALIS
- Perubahan warna
- Perubahan bentuk
- Tanda peradangan
- Pembesaran
- Nyeri tekan
SEKITAR SACCUS LAKRIMALIS
- Perubahan warna
- Tanda peradangan
- Nyeri tekan
- Fistula
- Uji flouresensi
Tidak dilakukan
- Uji regurgitasi
Tidak dilakukan

Baik ke segala arah

Hitam
Normal
+
+
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

6.
7.
8.
-

Test Anel
Tidak dilakukan
KONJUNGTIVA PALBEBRAE SUPERIOR
Hiperemis
Simblefaron
Korpus alienum
KONJUNGTIVA PALBEBRAE INFERIOR
Hiperemis
Penonjolan
Eksudat
Anemis
Litiasis
KONJUNGTIVA BULBI
Sekret
Injeksi Konjungtiva
Injeksi Siliar
Perdarahan
-

Subkonjungtiva/kemosis
- Pterigium
- Pinguekula
- Flikten
- Nevus Pigmentosus
- Kista Dermoid
9. SKLERA
- Warna
- Ikterik
- Nyeri Tekan
10. KORNEA
- Kejernihan
- Permukaan
- Ukuran
- Sensibilitas
- Infiltrat
- Keratik Presipitat
- Sikatriks
- Ulkus
- Perforasi
- Arcus senilis
- Edema
- Uji Flouresceins
- Test Placido
11. BILIK MATA DEPAN
- Kedalaman
- Kejernihan

Tidak dilakukan
-

+
-

+
-

Putih
-

Putih
-

Jernih
Rata
12 mm
baik
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Jernih
Rata
12 mm
baik
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Cukup
Jernih

Cukup
Jernih

- Hifema
- Hipopion
- Efek Tyndall
12. IRIS
- Warna
- Kripte
- Sinekia
13. PUPIL
- Letak
- Bentuk
- Ukuran
- Refleks Cahaya Langsung
- Refleks Cahaya Tidak
Langsung
14. LENSA
- Kejernihan
- Letak
- Test Shadow
15. PALPASI
- Nyeri tekan
- Massa tumor
- Tensi okuli
- Tonometer schiotz
16. KAMPUS VISI
- Tes konfrontasi

17. BADAN KACA

- Kejernihan
18. FUNDUS OKULI
- Batas
- Warna
- Ekskavasio
- Rasio Arteri : vena
- C / D rasio

Coklat
-

Coklat
-

Tengah
Bulat
3 mm
+
+

Tengah
Bulat
3 mm
+
+

Jernih
Ditengah
-

Jernih
Ditengah
-

N/palpasi
18

N/palpasi
10.8

Baik

Baik

Jernih

Jernih

Tegas
Orange
2:3
0.3

Tegas
Orange
2:3
0.3

IV.
V.

Makula lutea
Eksudat
Perdarahan
Sikatriks
Ablasio

Tegas
-

Tegas
-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Anjuran pemeriksaan pada pasien ini adalah:
- Tidak dilakukan
RESUME
Telah diperiksa seorang laki-laki berusia 49 tahun dengan keluhan tidak dapat
membaca dengan jelas sejak 3 bulan yang lalu. Os terpaksa membaca dengan
menjauhkan jarak buku agar dapat membaca lebih jelas dan bertambah terutama pada
pencahayaan yang kurang terang. Os juga mengeluh matanya lelah, berair dan terasa
pedas setelah membaca. Os tidak mempunyai keluhan buram untuk melihat jauh.
Riwayat penggunaan kaca mata sebelum ini disangkal. Pasien menyangkal adanya
keluhan seperti trauma mata dan kemasukan benda asing pada matanya. Selain itu,
pasien ada mengeluh terdapatnya selaput putih di bola matanya. Keluhan tersebut
tidak mengganggu penglihatannya.
Status Generalis : dalam batas normal

Status Oftalmologi :
OD

OS

1.0 false 2, adde +1.5

Visus

1.0 false 3, adde +1.5

N/palpasi

TIO

N/palpasi

Tenang, hiperemis -

Conjungtiva

Tenang, hiperemis -

superior/ inferior
Pterigium +, perdarahan

Conungtiva

Pterigium +, perdarahan

subkonjungtiva -

Bulbi

subkonjungtiva -

Jernih

Cornea

Jernih

Cukup

CoA

Cukup

Bulat 3mm RC +

Pupil

Bulat 3mm RC +

Kripta -, Sinekia -

Iris

Kripta -, Sinekia -

Jernih, letak di tengah,

Lensa

Jernih, letak di tengah,

shadow test -

shadow test -

Papil batas tegas, oren,

Funduskopi

A:V = 2:3, CD ratio 0.3

VI.
VII.

Papil batas tegas, oren,

A:V = 2:3, CD ratio 0.3

DIAGNOSIS KERJA
Presbiopia
DIAGNOSIS TAMBAHAN
Pterigium ODS

VIII. PENATALAKSAAN
1. Pemberian kaca mata baca : ODS +1.5
2. Artificial Tears
R/ Polivynilpyrrolidon 20 mg Fl. No. I
S 5 gtt 2 OD
IX.

PROGNOSIS
OD

OS

Ad Vitam
Ad Fungsionam
Ad Sanationam

:
:
:

ad bonam
ad bonam
ad bonam

ad bonam
ad bonam
ad bonam