PEMERINTAH PROVINSI JAMBI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER JAMBI

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
NOMOR AKREDITASI : YM. 00.03.3.5.3974
Jalan Let. Jend. Suprapto No. 31 Telanaipura Jambi 36122
Telp. (0741) 61692-61694; Fax. (0741) 60014
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO:15/VRJ/VD/III/2016
Atas permintaan tertulis dari KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH
PROVINSI JAMBI, RESOR KOTA JAMBI, SEKTOR TELANAI PURA, melalui suratnya
tanggal16Maret 2016, Nomor: 023/V/III/2016/Reskrim, yang ditandatangani oleh Joni
suherman, S. Ik, NRP68110588, pangkat AjunKomisarisPolisidan diterima tanggal17Maret
2016, jam08.00WIB, maka dengan ini saya dr. Adika perdana, sebagai dokter yang bekerja di
Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher
Provinsi Jambi, menerangkan bahwa pada tanggal 17 Maret 2016, pukul 12.00 WIB, di
Instalasi Pemulasaraan Jenazah Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Jambi, telah
memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat tersebut di atas dan telah dibenarkan oleh yang
bersangkutan bernama ahmad Asus , umur 27 tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan
Pegawai Negeri Sipil , alamat Jl. Dr. agus faeri. No. 09 BuluranKenaliTelanaipura.
Berdasarkan surat permintaan di atas, jenazah ditemukan diJl. KencanaUngu, Buluran, pada
hari rabu, tanggal 16 Maret 2016, pukul 08.00 WIB, diduga meninggal dunia akibat
keracunan alkohol.---------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN:------------------------------------------------------------------------------Dari hasil pemeriksaan luar dan dalam yang telah kami lakukan atas tubuh jenazah tersebut
diatas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut: ---------------------------------------------------------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH---------------------1.Identitas UmumJenazah :------------------------------------------------------------------1. Jenis Kelamin : Laki-laki-----------------------------------------------------------------2. Umur : kuranglebihduapuluh tujuh tahun--------------------------------------------3. Panjang Badan :seratustujuhpuluhsentimeter----------------------------------------

4. Berat Badan : lima puluh satu kilogram------------------------------------------------5. Warna Kulit :sawomatang---------------------------------------------------------------6. Warna Pelangi Mata :hitam--------------------------------------------------------------7. Ciri Rambut : hitam,panjang rambut lima sentimeter ,lurus , distribusi merata ,
tidak mudah dicabut ----------------------------------------------------------------------8. Golongan darah :A------------------------------------------------------------------------9. Kesan Gizi :cukup------------------------------------------------------------------------10. Ciri ciri lain : tidakada--------------------------------------------------------------------2.IdentitasKhususJenazah:----------------------------------------------------------------a. Tato : Terdapat sebuah tatopada lengan kanan atas bagian luar, titik pusat tato
terletak enam belas sentimeter diatassiku,berbentukgambar Mobil , ukuran
panjang delapan koma tiga sentimeter, lebar lima koma tujuh sentimeter, warna
tatohitam,

padaperabaanlebihmenonjoldarikulitsekitar,

daerahsekitartatotidakadakelainan-------------------------------------------------------------------------b. Jaringan Parut:

Anggotagerakatas :

Kanan :
o Lenganbawah : Terdapat sebuah jaringan parut pada lengan bawah
bagian depan, titik pusat jaringan parut terletak tujuh belas koma lima
sentimeter di bawahlipatsiku, bentuk oval, ukuran panjang tiga koma
tiga

sentimeter,

lebar

satu

koma

tigasentimeter,

warna

lebihterangdarikulitsekitar, perabaan lebih kasar dari kulit sekitar,

daerahsekitarjaringanparuttidakadakelainan
-------------------------------------------o Tangan : Terdapat sebuah jaringan parut pada punggungtangan kanan,
titik

pusat

jaringan

parut

terletak

tigasentimeter

di

bawahpergelangantangan, bentuk bulat dengan diametersatukoma

lima sentimeter, warna lebihgelapdarikulitsekitar, padaperabaan lebih
kasar

dari

kulit

sekitar,

daerahsekitarjaringanparuttidakadakelainan.------------------------------------------------------------------------

Anggotagerakbawah :

Kanan :
-

Lutut

:Terdapatsebuah

jaringan

parutpadalutut,

bentukjaringanparuttidakberaturan,

ukuranpanjang

satukomaduasentimeterdanlebarsatusentimeter,
berwarnalebihterangdarikulitsekitar,
padaperabaanpermukaanjaringanparutlebihmenonjoldarikulitsekitar,
daerahsekitarjaringan
paruttidakadakelainan.--------------------------------------

Kiri :
o Tungkaibawah : terdapatsebuah jaringan parut pada tungkai bawah
bagian dalam, titik pusat jaringan parut terletak tujuhsentimeter di
bawah lutut, bentuk tidakberaturan,ukuran panjang dua sentimeter dan
lebar satu sentimeter, warna putih kecoklatan, perabaan rata dengan
kulit sekitar, daerahsekitarjaringanparuttidakadakelainan-----------o Kaki :Terdapatsebuah jaringan parut padapunggung kaki, titik pusat
jaringan parut terletak enam sentimeter dari pergelangan kaki , bentuk
bulatteratur dengandiameter nol koma tujuh sentimeter,berwarna
coklat,

perabaan

rata

dengan

kulit

sekitar,

daerahsekitarjaringanparuttidakadakelainan.------------------------------------------------------------c. CacatFisik :Tidakada---------------------------------------------------------------------d. Pakaian :

Terdapatsebuahbajulenganpendek,

berwarnamerah,

tidakberkerah,

berbahankatuntidakbermotif,
padabagiandepanterdapattulisanMENwarna
fashion,tidakterdapakantong.-----------

Putih,bermerek

Terdapatsebuahcelanapanjangberbahan jeans, dengan ukuran celana M,

warnabirupudar, merekLeggs, terdapatempatbuahkantung, duakantung di
bagiansampingkanandankiridepansertaduakantungdibagianbelakang,
isimasing-masingkantungkosong----------------------

Terdapatsebuahcelanadalamhitampolos,

bahankatun,

bermerk

GT

MEN denganukuran L ----------------------------------------------------------

e. Kantungjenazah : tidakada -------------------------------------------------------------f. Penutup Jenazah:terdapat sebuah kain berwarna coklat, motif batik, bahan
katun, ukuran panjang dua meter, lebar satumeter, merk tidak ada------------g. Alas Jenazah: tidakada------------------------------------------------------------------h. Benda disamping jenazah : Botol pertama tanpa tutup botol, berdiameter delapan
sentimeter, panjang dua puluh lima sentimeter, di sekeliling botol terdapat tulisan
ANGGUR MERAH, terdapat cairan berwarna merah dalam botol, sebanyak
lima puluh mililiter, komposisi alkohol empat puluh lima persen, berbau
alkohol.Botol kedua masih tertutup dan masih bbersegel, berdiameter lima
sentimeter, panjang sepuluh sentimeter, di sekeliling botol tidak terdapat tulisan,
terdapat

cairan

dalam

botol

berwarna

bening

jernih,

berbau

spiritus------------------------------------------------------------------------------i. Perhiasan : tidakada----------------------------------------------------------------------j. Lain Lain:tidak ada --------------------------------------------------------------------B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN---1. Suhu rektal mayat : tidak diperiksa-----------------------------------------------------------2. Lebam Mayat : terdapat pada punggung bagianatas, lengan kanan dan kiri , bokong
kanan dan kiri , berwarna keunguan, hilang dengan penekanan.--------------------------3. Kaku Mayat

: padarahang bawah, anggota gerak atas dan bawah sukar dilawan ---

4. Pembusukan :tidakada-------------------------------------------------------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR------------------------------1. PermukaanKulitTubuh :---------------------------------------------------------------------

a. Kepala:---------------------------------------------------------------------------------------- Daerah Berambut : tidak ada kelainan ------------------------------------------------- Bentuk Kepala : simetris, tidak ada kelainan ------------------------------------------ Wajah : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------b. Leher : tidakadakelainan------------------------------------------------------------------c. Bahu :tidakadakelainan------------------------------------------------------------------b. Dada:tidakadakelainanan----------------------------------------------------------------c. Punggung : tidakadakelainan-------------------------------------------------------------d. Perut: tidakadakelainan------------------------------------------------------------------e. Bokong:---------------------------------------------------------------------------------------

Bokongkanan : tidakadakelainan-----------------------------------------------------

Bokong kiri

Dubur :------------------------------------------------------------------------------------

: tidak ada kelainan ----------------------------------------------------

Lingkar dubur :tidakadakelainan-------------------------------------------------

Liang dubur :tidak ada kelainan ----------------------------------------------------

f. Anggotagerak :------------------------------------------------------------------------------

Anggotagerakatas:----------------------------------------------------------------------

Kanan: ujung jari dan jaringan dibawah kuku tampak kebiruan----------------

Kiri :ujung jari dan jaringan dibawah kuku tampak kebiruan-----------------

Anggotagerakbawah :-------------------------------------------------------------------

Kanan:ujung jari dan jaringan dibawah kuku tampak kebiruan----------------

Kiri : ujung jari dan jaringan dibawah kuku tampak kebiruan------------------

2. BagianTubuhTertentu :--------------------------------------------------------------------a. Mata:------------------------------------------------------------------------------------------

Alismata:--------------------------------------------------------------------------------- Kanan : Warna hitam dan tebal. Tidak ada kelainan. --------------------------- Kiri : Warna hitam dan tebal. Tidak ada kelainan. ----------------------------

Bulu mata :---------------------------------------------------------------------------------

Kanan : berwarnahitam, lurus, panjangnolkoma lima sentimeter ------------

Kiri : berwarnahitam, lurus, panjangnolkoma lima sentimeter-------------

Kelopakmata : ---------------------------------------------------------------------------

Kanan : Tidakadakelainan----------------------------------------------------------

Kiri : Tidakadakelainan-------------------------------------------------------------

Selaputkelopakmata : ------------------------------------------------------------------

Kanan : Tampakbintik-bintik perdarahan -----------------------------------------

Kiri

: Tampakbintik-bintik perdarahan ----------------------------------------

Selaputbijimata:-------------------------------------------------------------------------

Kanan : Terdapat pelebaran pembuluh darah-------------------------------------

Kiri : Terdapat pelebaran pembuluh darah ------------------------------------

Selaputbeningmata:---------------------------------------------------------------------

Kanan : Tampak keruh--------------------------------------------------------------

Kiri : Tampak keruh--------------------------------------------------------------

Pupil mata:--------------------------------------------------------------------------------

Kanan : Bentuk bulat, warna hitam, diameter limamilimeter-----------------

Kiri : Bentuk bulat, warna hitam, diameter limamilimeter----------------

Pelangimata:-----------------------------------------------------------------------------

Kanan : Warna hitam-----------------------------------------------------------------

Kiri

: Warna hitam----------------------------------------------------------------

b. Hidung :------------------------------------------------------------------------------------------

Bentukhidung: mancung , simetris, tidakadakelainan---------------------------------

Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan --------------------------------------------

Lubang hidung : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------

c. Telinga:-------------------------------------------------------------------------------------------

Bentuk telinga : oval, sedang, tidak ada kelainan----------------------------------------

Permukaan daun telinga :tidak ada kelainan.---------------------------------------------

Lubang telinga : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------

d. Mulut :--------------------------------------------------------------------------------------------

Bibir atas : tampak kebiruan , tidak ada kelainan----------------------------------------

Bibir bawah : tampak kebiruan , tidak ada kelainan------------------------------------

Selaputlendirmulut: tidak ada kelainan--------------------------------------------------

Lidah : terdapat pembengkakan -----------------------------------------------------------

Rongga mulut : Berbau Alkohol tidak ada kelainan-------------------------------------

Gigi geligi :---------------------------------------------------------------------------------

Rahangatas

gigi

lengkap,gigigerahambelakangketigakanandankirisudahtumbuh,
tidakadakelainan-------------------------------------------------------------

Rahang Bawah : gigi lengkap, gigi geraham belakang ketiga kanan dan kiri
sudah tumbuh, tidak ada kelainan------------------------------------------------------

e. AlatKelamin : ---------------------------------------------------------------------------------a. Rambutkemaluan :keriting, berwarnahitam, panjangtujuhsentimeter-----------b. Pelir : sudahdisunat, tidak ada kelainan-------------------------------------------------c. Kantungbuahpelir : teraba duabuahbijipelir, tidak ada kelainan---------------3. Tulang Tulang:------------------------------------------------------------------------------

Tulang

atap

tengkorak:

Tidak

ada

Tidak

ada

kelainan-----------------------------------------------

Tulang

dasar

tengkorak:

kelainan----------------------------------------------

Tulang

wajah

Tidak

ada

kelainan---------------------------------------------------------

Tulang

hidung

tidak

ada

kelainan

--------------------------------------------------------

Tulang

belakang:

tidak

ada

kelainan------------------------------------------------------

Tulang-tulang

dada:

Tidak

ada

kelainan--------------------------------------------------

Tulang-tulang

punggung:

Tidak

ada

kelainan--------------------------------------------

Tulang-tulang

panggul

Tidak

ada

Tidak

ada

kelainan---------------------------------------------

Tulang

anggota

gerak:

kelainan------------------------------------------------

D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM----------------------------1. Rongga kepala:----------------------------------------------------------------------------------a.Kulitkepalabagiandalam :tidakadakelainan--------------------------------------------b. Tengkorak :tidakadakelainan-------------------------------------------------------------c.Selaput keras otak : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------d.Selaput lunak otak : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------e.Otak besar :Permukaan datar, berat enam ratus gram, ukuran panjang sembilan belas
sentimeter, lebar dua belas sentimeter, tebal enam sentimeter, teraba kenyal, pada
pengirisan tampak bagian yang berwarna abu-abu dan berwarna putih dengan batas
tegas, berbau alkohol dan terdapat pelebaran pembuluh darah otak----------------f.Otak kecil : Permukaan datar, perabaan kenyal, berat seratus gram, ukuran panjang
tiga belas sentimeter, lebar enam sentimeter, tebal tiga sentimeter, teraba kenyal, pada
pengirisan terdapat pembendungan ------------------------------------------------------------g.Batang otak : Permukaan datar, berat lima puluh gram, panjang delapan koma lima
sentimeter, lebar empat koma lima sentimeter, tebal dua sentimeter, pada pengirisan
terdapat pembendungan -------------------------------------------------------------------------2. Leher dan lidah Bagian Dalam :----------------------------------------------------------- Lidah :warna kebiruan tidak ada kelainan ------------------------------------------------- Kulit leher bagian dalam : tidakadakelainan---------------------------------------------- Otot leher Bagian : tidak adakelainan------------------------------------------------------ Tenggorokan :tidakadakelainan----------------------------------------------------------- Kerongkongan : tidakadakelainan---------------------------------------------------------- Tulang Pangkal Lidah : tidakadakelainan------------------------------------------------- Tulang Rawan Cincin : tidakadakelainan------------------------------------------------3. Rongga dada :------------------------------------------------------------------------------------a. Rongga dada : dinding dada dan organ tidak ada perlengketan, tidak adakelainan
b. Kulit bagian dalam : tidakadakelainan--------------------------------------------------c. Otot dinding dada

: tidakadakelainan---------------------------------------------------

d. Tulang dada

: tidakadakelainan---------------------------------------------------

e. Tulang-tulang iga

: tidakadakelainan---------------------------------------------------

f. Paru :---------------------------------------------------------------------------------------------

Paru kanan:Terdiri dari tiga bagian , warna merah kehitaman, berat tiga ratus
lima puluh gram, panjang dua puluh tiga sentimeter, lebar sembilan belas
sentimeter, tebal lima sentimeter, perabaan seperti spons, pada pengirisan
tampak busa-busa halus kemerahan----------------------------------------------------Paru kiri:Terdiri dari dua bagian, warna merah kehitaman, berat tiga ratus gram,
panjang dua puluh dua sentimeter, lebar tujuh belas sentimeter, tebal tiga
sentimeter, perabaan seperti spons, pada pengirisan tampak busa-busa halus
kemerahan-----------------------------------------------------------------------------------

g. Jantung :Jantung terletak diantara kedua paru-paru, ukuran jantung sebesar

genggaman tangan kanan jenazah, berat dua ratus lima puluh gram, ukuran
panjang

enam belas sentimeter, lebar empat belas sentimeter, tebal empat

sentimeter, warna kemerahan, perabaan pada jantung bagian kiri lebih keras,
permukaan jantung tidak ada kelainan--------------------------------------------------

Kandung jantung : Di dalam kandung jantung terdapat cairan berwarna

kuning jenis sebanyak lima mililiter--------------------------------------------

Jantung kanan : Katup antara serambi dan bilik kanan terdiri dari tiga
katup, ukuran panjang lingkar ketiga katup sepuluh sentimeter, tebal otot
jantung kanan nol koma lima sentimeter, katup pembuluh nadi paru
terdiri dari tiga katup, ukuran panjang lingkar ketiga katup enam
sentimeter, tidak ada kelainan ---------------------------------------------------

Jantung kiri : Katup antara serambi dan bilik kiri terdiri dari dua katup,
ukuran panjang lingkar kedua katup delapan sentimeter, tebal otot
jantung kiri satu sentimeter, katup pembuluh nadi utama terdiri dari tiga
katup, ukuran panjang lingkar ketiga katup enam sentimeter, tidak ada
kelainan-----------------------------------------------------------------------------

h. Rongga Perut----------------------------------------------------------------------------a. Kulit perut bagian dalam: Tidak ada kelainan-----------------------------------------b. Rongga perut

: Tidak ada perlengketan--------------------------------------

c. Tirai usus

: Menutupi sebagian besar permukaan usus----------------

d. Lambung : Panjang lengkung besar dua puluh lima sentimeter, panjang

lengkung kecil empat belas sentimeter, lebar sebelas sentimeter, tebal dua
sentimeter, berat lambung dan isinya empat ratus gram berisi cairan berwarna
kuning dan sisa makanan , dinding lambung terdapat tanda pembedungan
berwarna merah tua dan berbau alkohol----------------------------------------------e. Usus

: Berat seluruh usus satu koma lima kilogram, warna tampak pucat,

pada pengirisan tampak bintik-bintik kemerahan ----------------------------------f. Hati

: Berat seribu dua ratus gram, ukuran panjang tiga puluh sentimeter,

lebar dua puluh dua sentimeter, dan tebal enam sentimeter, warna merah tua,
pada perabaan lunak, tepi tumpul, permukaan licin dan rata tidak ada kelainan--g. Limpa

: Warna merah kehitaman, permukaan licin, pada perabaan kenyal,

berat seratus gram, panjang lima belas sentimeter, lebar delapan sentimeter,
tebal dua koma lima sentimeter, pada pengirisan tidak terdapat kelainan---------h. Kandung empedu : Panjang sepuluh sentimeter, lebar empat sentimeter, tebal
nol koma lima sentimeter, terdapat cairan empedu berwarna hijau tiga milliliter,
tidak ada kelainan--------------------------------------------------------i. Ginjal

: ------------------------------------------------------------------------------------

Ginjal kanan: Selaput pembungkus ginjal tidak mudah dilepaskan, warna

merah tua, berat dua ratus gram, ukuran panjang sepuluh sentimeter, lebar
enam sentimeter dan tebal dua sentimeter. Pada pengirisan penampang tidak
ada kelainan. Saluran kencing kanan tidak ada kelainan--------------------------

Ginjal kiri: Selaput pembungkus ginjal tidak mudah dilepaskan, warna merah
tua, berat dua ratus gram, ukuran panjang sepuluh sentimeter, lebar enam
sentimeter dan tebal dua sentimeter. Pada pengirisan penampang tidak ada
kelainan. Saluran kencing kiri tidak ada kelainan.----------------------------------

4. Rongga Panggul:---------------------------------------------------------------------------

Kandung kencing :Berisi cairan berwarna kuning sebanyak tiga puluhmililiter,

panjang sepuluh sentimeter, lebar lima sentimeter, tebal satu sentimeter, pada
pengirisan penampang tidak ada kelainan---------------------------------------------

Prostat :bentuk bulat, terdapat lima bagian ,teraba kenyal ,berat dua puluh
tujuh gram, panjang lima sentimeter, lebar empat sentimeter, tebal dua
sentimeter, permukaan rata, tidak ada kelainan --------------------------------------

5. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG----------------------------------------Selain fakta fakta diatas, guna memperjelas fakta-fakta diatas , maka kami mengambil
sampel dari tubuh Jenazah untuk dilakukan pemeriksaan toksikologi dan NAPZA:
A.Pemeriksaan Toksikologi
Sampel yang kami kirim berupa:
1. Otak besar kanan
2. Otak besar kiri
3. Otak kecil
4. Batang otak
5. Paru-paru kanan dan kiri
6. Ginjal kanan dan kiri
7. Hati
8. Cairan Lambung
9. Darah
B. Pemeriksaan NAPZA
Sampel yang kami kirim berupa :
1. Kandung kencing
Sampel tersebut telah saya serahkan kepada pihak penyidik, yang diwakili oleh
Momogi, S. H, NRP68110588 untuk dimintakan pemeriksaan kepada laboratorium Forensik
lain ---------------------------------------------------------------------------------------------------------Hasil dari pemeriksaan laboraturium:----------------------------------------------------------1.Hasil negatif pada tes narkoba ---------------------------------------------------------------2. Pemeriksaan toksikologi--------------------------------------------------------------------Pemeriksan toksikologi dan sampel darah otak, jantung, kandung kemih dan
lambung memberikan hasil positif ditandai dengan perubahan warna hijau
kekuningan yang menunjukkan kadar alkohol sekitar lima ratus lima puluh

miligram

persen

------------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN ------------------------------------------------------------------------------------------Dari fakta-fakta yang kami temukan dari pemeriksaan atas Jenazah tersebut maka kami
simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah laki-laki, umur kurang lebih dua puluh tujuh tahun,
warna kulit sawo matang, kesan gizi cukup .Pada pemeriksaan luar dan dalam tidak
ditemukan tanda-tanda kekerasan tumpul maupun tajam dan ditemukan tanda-tanda mati
lemas dan serta keracunan alkohol. Sebab kematian adalah mati lemas akibat keracunan
alkohol----------------------------------------------------------------------------------------------------PENUTUP:------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.--------------------------------------------------Jambi, 17 Maret 2016
Tanda Tangan
dr. Adika Perdana