A. DIAGNOSA KEPERAWATAN NY.

TS
1. Hambatan mobilitas fisik b.d hemiparesis, kehilangan keseimbangan dan
koordinasi.
2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler.
3. Nyeri akut berhubungan dengan penurunan perfusi jaringan
4. Deficit perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler,
penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol/ koordinasi otot.
5. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama.

B. RENCANA KEPERAWATAN NY. TS

1. Hambatan mobilitas fisik b.d hemiparesis, kehilangan keseimbangan dan koordinasi.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x 24 jam pasien dapat melakukan aktivitas
secara minimum
Kriteria Hasil : Mempertahankan posisi yang optimal, meningkatkan kekuatan dan fungsi
bagian

tubuh

yang

terkena,

memungkinkan aktivitas.
Intervensi
a. Observasi kemampuan klien dalam
melakukan aktifitas

mendemonstrasikan

perilaku

yang

Rasional
a. Mengidentifikasi kelemahan/ kekuatan
dan dapat memberikan informasi bagi
pemulihan

b. Ubah posisi minimal setiap 2 jam

(telentang, miring)
c. Mulailah melakukan latihan rentang

b. Menurunkan resiko terjadinya trauma/

iskemia jaringan.
c. Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan

gerak aktif dan pasif pada semua

sirkulasi,

ekstremitas

kontraktur.

d. Ajarkan mobilisasi dini pada pasien

d. Untuk

membantu

mencegah

meningkatkan

pemulihan

fungsional tubuh.
e. Konsultasikan dengan ahli fisioterapi

e. Program khusus dapat dikembangkan

secara aktif, latihan resistif, dan ambulasi

untuk

menemukan

kebutuhan

yang

pasien.

berarti/ menjaga kekurangan tersebut

dalam keseimbangan, koordinasi, dan
kekuatan.

2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler.

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam pasien dapat berkomunikasi sesuai
dengan keadaannya.
Kriteria hasil; Klien dapat mengemukakan bahasa isyarat dengan tepat, terjadi kesapahaman

bahasa antara klien, perawat dan keluarga

Intervensi
Rasional
a. Observasi tingkat kemampuan klien a. Perubahan dalam isi kognitif dan bicara
dalam berkomunikasi

merupakan

indikator

dari

derajat

gangguan serebral
b. Minta klien untuk mengikuti perintah

b. Melakukan penilaian terhadap adanya

sederhana

kerusakan sensorik

c. Tunjukkan objek dan minta pasien

c. Melakukan penilaian terhadap adanya

menyebutkan nama benda tersebut

d. Ajarkan klien tekhnik berkomunikasi

kerusakan motorik
d. bahasa isyarat dapat membantu untuk

non verbal (bahasa isyarat)

e. Konsultasikan dengan/ rujuk kepada ahli

menyampaikan isi pesan yang dimaksud

e. untuk
mengidentifikasi
kekurangan/

terapi wicara.

kebutuhan terapi.

3. Nyeri akut berhubungan dengan penurunan perfusi jaringan

Tujuan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x 24 jam di harapkan nyeri
berkurang.
Kriteria hasil : 1. Pasien mengatakan nyeri berkurang
2. pasien dapat beristirahat

Intervensi
a. Observasi jenis dan tingkat nyeri pasien.
Tentukan apakah nyerinya keronis atau

Pengkajian

Rasional
berkelanjutan

membantu

meyakinkan bahwa penanganan dapat

akut.

memenuhi

b. Minta pasien untuk menggunakan sebuah

skala nyeri 1-10 untuk menjelaskan

kebutuhan

pasien

dalam

mengurang i nyeri
Untuk memvasilitasi pengkajian yang
akurat tingkat nyeri pasien

tingkat skala nyeri

c. Atur posisi pasien senyaman mungkin
d. Ajarkan tehnik nonfarmakologis seperti

Posisi yang tepat dapat mengurangi nyeri

Tehnik
nonfarmakologis
untuk

tehnik relaksasi (nafas dalam) distraksi

e. Berikan obat yang di anjurkan untuk

mengurangi nyeri
Untuk
mengurangi

mengurangi nyeri tergantung pada nyeri

nyeri

dan

mempercepat penyembuhan

pasien

4. Deficit perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, penurunan

kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol/ koordinasi otot.

Tujuan; Setelah dilakukan tindakan Keperawatan 1x24 jam kebutuhan perawatan diri
klien terpenuhi.
Kriteria hasil : Klien bersih dan klien dapat melakukan kegiatan personal hygiene secara
minimal
Intervensi
a. Observasi

kemampuan

Rasional
klien

keluarga dalam perawatan diri.

dan a. Jika klien tidak mampu perawatan diri

perawat dan keluarga membantu dalam

b. Bantu klien dalam personal hygiene.

perawatan diri
b. Klien terlihat bersih dan rapi dan

c. Ganti pakaian klien setiap hari

memberi rasa nyaman pada klien

c. Memberi kesan yang bersih dan klien
tetap terlihat rapi

d. Libatkan keluarga dalam melakukan d. Dukungan keluarga sangat dibutuhkan

personal hygiene

dalam program peningkatan aktivitas

klien

e. Berikan obat yang di anjurkan untuk

mengurangi nyeri tergantung pada nyeri

Untuk

mengurangi

nyeri

dan

mempercepat penyembuhan

pasien

5. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam pasien mampu
mempertahankan keutuhan kulit
Kriteria hasil: Pasien mampu berpartisipasi terhadap pencegahan luka, mengetahui penyebab
dan cara pencegahan luka, tidak ada tanda kemerahan atau luka.
Intervensi
Rasional
a. Anjurkan untuk melakukan latihan
Meningkatkan aliran darah

kesemua

ROM dan mobilisasi jika mungkin

b. Ubah posisi tiap 2 jam

daerah
Menghindari tekanan dan meningkatkan

c. Gunakan bantal air atau pengganjal

aliran darah
Menghindari tekanan yang berlebih pada

lunak di bawah daerah-daerah yang

menonjol
d. Lakukan masase pada daerah yang

daerah yang menonjol

Menghindari kerusakan kapiler

menonjol

yang

baru

mengalami

tekanan pada waktu berubah posisi

e. Jaga kebersihan kulit dan seminimal

mungkin hindari trauma terhadap

kulit.

Mempertahankan keutuhan kulit.