LAPORAN KASUS

STROKE BATANG OTAK DENGAN MANIFESTASI

KLINIS RINGAN

Penyusun:
Dian Trisna Pratiwi
030.11.077
Pembimbing:
dr. Julintari Indriyani, SpS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

PERIODE 5 SEPTEMBER 8 OKTOBER 2016
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA

PENDAHULUAN

Berdasarkan WHO, stroke didefinisikan sebagai gangguan fungsi serebral fokal maupun
global yang terjadi mendadak dan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam yang mengakibatkan
kecacatan atau kematian dan disebabkan oleh gangguan pembuluh darah di otak. 1 Faktor risiko
terjadinya stroke pada seseorang dibagi menjadi dua, yaitu faktor risiko yang dapat dimodifikasi
dan faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi. Faktor risiko yang dapat dimodifikasi, antara
lain adalah hipertensi, diabetes, hiperkolesterolemia, kelainan vaskular, kelainan jantung,
kebiasaan merokok, kebiasaan mengkonsumsi minuman yang mengandung alkohol, dan aktivitas
fisik yang rendah. Sedangkan faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi adalah peningkatan
usia, jenis kelamin, ras, dan riwayat stroke sebelumnya. Stroke hemoragik dibedakan menjadi
perdarahan intraserebral dan perdarahan subarakhnoid. Stroke hemoragik terjadi pada 15-20%
dari total keseluruhan kasus stroke. Berdasarkan sistem pembuluh darahnya, stroke dibedakan
menjadi sistem karotis dan vertebrobasiler.2 Sistem arteri vertebrobasiler memberikan pasokan
darah ke medula, serebelum, pons, mesensefalon, talamus, dan korteks oksipital. Stroke
vertebrobasiler memiliki angka kematian yang tinggi, lebih dari 85% dan sisanya akan
mengalami disabilitas. Dikarenakan organ yang terkena dampak dari stroke ini adalah batang
otak dan serebelum, maka sebagian besar penderita akan mengalami disfungsi di berbagai
sistem, seperti quadriplegi atau hemiplegi, ataksia, disfagia, disartria, abnormalitas penglihatan,
dan neuropati. Lesi pada sistem vertebrobasiler biasanya melibatkan pembuluh darah kecil dan
defisit neurologisnya tergantung pada letak lesi di batang otak. Pasien dengan lesi yang kecil
biasanya memiliki outcome dan perbaikan fungsi yang baik. Stroke vertebrobasiler paling sering
melibatkan regio putamen dan talamus, sekitar 7% perdarahan terjadi di serebelum, tepatnya di
area nukelus dentatus, dan sekitar 6% perdarahan terjadi di pons.3
Pada kasus ini, pasien seorang laki-laki berusia 61 tahun tiba-tiba mengeluhkan adanya rasa
kesemutan dan kebas pada seluruh tubuh sisi kanan. Keluhan dirasakan pada saat pasien sedang
beraktifitas. Tidak ada keluhan lain seperti penurunan kesadaran, bicara pelo, bibir mencong,
maupun rasa lemas pada satu sisi tubuh. Manifestasi klinis yang terlihat pada pasien tergolong
ringan dan tanpa pemeriksaan penunjang seperti CT Scan, diagnosis kerja yang ditegakkan akan
cenderung ke arah stroke iskemik.
2

Pada perdarahan intraserebral, perdarahan langsung terjadi pada parenkim otak. Perdarahan
biasanya terjadi akibat rupturnya arteri di dalam otak yang disebabkan oleh hipertensi kronis.
Penyebab lainnya adalah perdarahan diastesis, antikoagulasi iatrogenik, amiloidosis serebral, dan
penggunaan kokain. Adanya perdarahan ini pada jaringan otak menyebabkan terganggunya
sirkulasi di otak yang mengakibatkan terjadinya hipoksia pada jaringan otak yang tidak
mendapat darah lagi, serta terbentuknya hematom di otak yang mengakibatkan penekanan.4,5

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: B.B.

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur, TTL

: 61 tahun. Madiun, 14 November 1955

Alamat

: Kampung Kramat, Ciliwung - Jakarta Timur

Agama

: Islam

Suku bangsa

: Betawi

Status perkawinan

: Menikah

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Tukang ojek

Nomor RM

: 37.10.60

Tanggal masuk RS (IGD) : Senin, 5 September 2016 pukul 20.00 WIB

II.

ANAMNESIS
Dilakukan secara auto-anamnesis kepada pasien pada Selasa, 13 September 2016 pukul
13.30 WIB di Ruang Perawatan 906, perawatan hari kedelapan.
Keluhan Utama
Pasien dengan tubuh sisi kanan terasa kebas sejak 13 jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Budhi Asih pada hari Senin tanggal 5 September 2016 pk.
20.00 WIB dengan keluhan tubuh sisi kanan terasa kebas sejak jam 7 pagi. Saat itu pasien
sedang bersiap-siap untuk mengantar anaknya ke sekolah menggunakan motor. Saat pasien
membuka jok motor, tiba-tiba pasien merasakan pandangannya gelap dan pusing
sempoyongan hingga pasien terjatuh menyandar ke tembok. Beberapa detik kemudian pasien
langsung merasakan seperti ada banyak semut yang menjalar di muka sisi kanan sampai ke
seluruh tubuh sisi kanan. Setelah itu pasien dibawa oleh keluarganya ke dalam kamar untuk
4

beristirahat. Pasien menyangkal adanya rasa lemas pada tangan dan kaki kanan. Pasien masih
dapat berjalan dan menggerakan tangan kanannya dengan baik. Pasien masih bisa berbicara
dengan jelas, bibir tidak mencong. Pasien menyangkal adanya kejang, kesulitan menelan, dan
kebas di daerah mulut. Pasien mengaku bahwa keluhan seperti ini baru pertama kali
dirasakan. Karena keadaan pasien tidak membaik dan pasien merasakan tidak nyaman
dengan rasa kebas yang dirasakan, pasien datang ke UGD RS Budhi Asih diantar oleh
keluarganya 13 jam setelah keluhan pertama kali dirasakan.
Pasien menyangkal mempunyai riwayat penyakit seperti hipertensi, diabetes, kadar kolesterol
tinggi, dan asam urat tinggi.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien menyangkal mempunyai riwayat penyakit sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien menyangkal riwayat penyakit seperti hipertensi, diabetes, stroke dalam keluarga.
Riwayat Kebiasaan
Pasien bekerja sebagai tukang ojek namun lebih sering berada di rumah. Pasien merokok
sebanyak 6 batang/hari dan setiap hari mengkonsumsi kopi hitam 1 cangkir/hari. Pasien
menyangkal kebiasaan mengkonsumsi minuman beralkohol. Pasien mengaku jarang
melakukan aktivitas olahraga. Setiap 75 hari, pasien pergi ke PMI untuk mendonorkan
darahnya.
III.

PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal
: Selasa, 13 September 2016
Keadaan umum : Baik, tampak sakit ringan
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda Vital
Tekanan darah

:150/100 mmHg (pemeriksaan di ruangan hari Selasa tanggal 13

Nadi
Pernapasan
Suhu

September 2016)
: 92 x/menit
: 20 x/menit
: 36,7C

Status Generalis
Kulit
: Sawo matang, ikterik (-), sianotik (-)
Kepala
: Normosefali, rambut distribusi merata
Mata
: Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor diameter
3/3 mm, refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung
(+/+)
Hidung
: Normal
Mulut
: Normal
Leher
: Deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-)
Jantung
Inspeksi
: Tidak tampak iktus kordis
Palpasi
: Tidak teraba iktus
Perkusi
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi
: Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-) gallop (-)
Paru
Inspeksi
: Bentuk dada simetris saat stasis dan dinamis
Palpasi
: Vokal fremitus simetris pada kedua lapang paru
Perkusi
: Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi
: Vesikuler pada kedua lapang paru, ronki kasar (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen
Inspeksi
: Simetris saat statis dan dinamis
Auskultasi
: Bising usus (+) 2x/menit
Perkusi
: Timpani di seluruh regio
Palpasi
: Supel, tidak didapatkan nyeri tekan
Ekstremitas
Atas
: Akral hangat (+/+), oedem (-/-), deformitas (-/-)
Bawah
: Akral hangat (+/+), oedem (-/-), deformitas (-/-)
Genitalia
: Tidak dinilai
Status Neurologis
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda rangsang meningeal
Kaku kuduk
:Brudzinski I
:Brudzinski II
: Tidak dilakukan
Laseque
: Tidak dilakukan
Kerniq
: Tidak dilakukan
Nervus kranialis
Nervus Kranialis
NI
N II

Pemeriksaan
Tes menghidu
Ukuran pupil
Tajam penglihatan
Lapang pandang

Hasil Pemeriksaan
Kanan
Kiri
Tidak dilakukan
Bulat, d : 3mm
Bulat, d : 3mm
Tidak dilakukan

N III, N IV, N VI

NV
N VII
N VIII

N IX, N X

N XI
N XII

Buta warna
Funduskopi
Kedudukan bola mata
Gerak bola mata
Nistagmus
Diplopia
Refleks cahaya
Motorik
Sensorik
Motorik oksipitofrontal
Motorik orbikularis oculi
Motorik orbikularis oris
Tes pendengaran
Tes keseimbangan
Pengecapan
lidah

posterior
Refleks menelan
Refleks muntah
Mengangkat bahu
Menoleh

Kedua bola mata terletak di tengah,

gerak bola mata baik, nistagmus (-),
diplopia (-)
RCL (+)
RCL (+)
Muka sisi kanan terasa kebas,
motorik baik
Palpebra kiri menutup lebih lambat
dibanding palpebra kanan
Tidak dilakukan

Tidak dilakukan
Pasien dapat mengangkat bahu dan
menoleh dengan baik

Pergerakan lidah
Disartria

Baik

Pemeriksaan motorik
Pemeriksaan
Atrofi
Tonus
Gerakan
involunter
Kekuatan otot
Refleks
fisiologis
Refleks
patologis

Ekstremitas Atas
Normotonus
-

Normotonus
-

5555
5555
Bisep/trisep
+/+
+/+
Babinski
Chaddock
Gordon
Oppenheim
Schaefer

Ekstremitas Bawah
Normotonus
Normotonus
5555
5555
Patella/Achilles
+/+
+/+
-

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Elektrokardiografi

Kesan

: EKG Normal

Laboratorium darah pada Senin, 5 September 2016 saat pasien masih di UGD RSUD
Budhi Asih
Kesan : Hasil laboratorium darah normal
Hasil pemeriksaan profil lipid dan asam urat pada Rabu, 7 September 2016 saat pasien
berada di ruang perawatan 906 RSUD Budhi Asih
Jumlah kolesterol total, trigliserida, HDL Direk, LDL Direk, serta kadar asam urat dalam
batas normal

Brain CT Scan tanpa kontras pada Senin, 5 September 2016 di Radiologi RSUD Budhi Asih
8

Deskripsi : Lesi hiperdens fossa posterior sinistra

Kesan
: CVD stroke hemoragik batang otak
V.

VI.

DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis klinis
: hemihipestesi dekstra, hipertensi grade II, lagoftalmos oculi sinistra
Diagnosis topis
: fossa posterior sinistra
Diagnosis etiologi : stroke hemoragik
Diagnosis patologi : hematoma pada pons sinistra

PEMERIKSAAN DI RUMAH SAKIT

Pada hari saat masuk IGD, pasien dengan tubuh sisi kanan terasa kebas. Dilakukan
pemeriksaan, kesadaran compos mentis, tekanan darah 210/130 mmHg, nadi 78 x/menit,
nafas 18 x/menit, suhu 36C dengan pupil bulat isokor 3/3 mm dan kesan hemihipestesi
dekstra. Dilakukan pemasangan IV catheter, dan direncanakan utuk dilakukan pemeriksaan
foto rontgen thorax, CT Scan, dan laboratorium darah. Dilakukan pemberian infus Asering +
Lapibal 1 ampul/12 jam dengan target tekanan darah 130/90 mmHg, injeksi citicoline 2 x 1
9

gram IV. Tatalaksana yang diberikan di UGD untuk menurunkan tekanan darah pada pasien
ini adalah dengan diberikan Captopril 25 mg sublingual, ISDN 5 mg sublingual, dan
Amlodipin 5 mg.
Selama 8 hari perawatan di rumah sakit, keadaan umum pasien cukup stabil. Keluhan yang
dirasakan pasien adalah rasa kebas di tubuh sisi kanan tanpa kelemahan motorik. Tidak ada
penurunan kesadaran maupun perburukan lainnya. Tekanan darah pasien selama perawatan
cenderung tinggi.
Tatalaksana medika mentosa yang diberikan selama perawatan adalah IVFD Asering +
Lapibal 1 ampul/12 jam dengan target tekanan darah 130/80 mmHg, Manitol 4x100cc
(diberikan selama 3 hari), injeksi citicoline 2x1 gram, amlodipine 1x10mg, nifedipine
1x10mg (ekstra), valsartan 1x160mg, adalat oros 1x30mg, microlax supp 2x1 (jika perlu).
VII.

PROGNOSIS
ad vitam

: bonam

ad functionam : bonam
ad sanationam : bonam

10

ANALISA KASUS

Dari anamnesis yang dilakukan kepada pasien, ditemukan adanya gejala yang dikeluhkan
oleh pasien yaitu rasa kebas pada wajah dan seluruh tubuh sisi kanan. Pasien menyangkal adanya
rasa sakit kepala atau pusing berputar. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya lagoftalmos
pada mata kiri. Tidak ditemukan gejala lain seperti penurunan kesadaran, hilangnya kekuatan
motorik pada ekstremitas atas dan bawah, bicara pelo. Hasil CT Scan menunjukkan adanya lesi
hiperdens fossa posterior sinistra. Diagnosis kerja yang ditegakkan pada pasien ini adalah CVD
stroke hemoragik batang otak.
Faktor kausal perdarahan intraserebral dibagi menjadi 3 faktor yaitu faktor anatomi (lesi atau
malformasi vaskular otak), faktor hemodinamik (tekanan darah), dan faktor hemostatik (faktor
pembekuan dan sistem koagulasi darah). Faktor hemodinamik berperan besar dalam terjadinya
perdarahan intraserebral pada pasien ini, dimana pada hipertensi kronis menyebabkan perubahan
degeneratif pada arteri (lipohialinosis dan mikroaneurisma) yang mudah ruptur terutama pada
ganglia basal, serebelum atau batang otak, dan substansia alba subkortikal.5

Gambar 1. Patogenesis terjadinya perdarahan intraserebral hipertensi12

11

Stroke batang otak dapat menunjukkan gejala yang kompleks dan kadang sulit untuk
menegakkan diagnosis dari gejala-gejala yang ada. Manifestasi klinis dari stroke batang otak
yang umum terjadi adalah vertigo, pusing, dan gangguan keseimbangan tanpa adanya gejala khas
stroke, yaitu kelemahan motorik pada satu sisi tubuh. Gejala seperti vertigo terjadi bersamaan
dengan gangguan keseimbangan, karena gejala pusing sendiri bukanlah gejala dari stroke. Stroke
batang otak juga dapat menyebabkan adanya pandangan dobel, bicara tidak jelas, dan penurunan
kesadaran. Batang otak sendiri adalah organ yang mengatur aktivitas-aktivitas dasar di sistem
saraf pusat seperti mengatur kesadaran, mengatur tekanan darah, dan pernafasan.6,7
Penurunan kesadaran adalah salah satu gejala klasik dari perdarahan di batang otak, namun
hal ini tidak selalu terjadi pada semua pasien. Penurunan kesadaran yang terjadi setelah beberapa
hari perawatan biasanya disebabkan karena adanya pembesaran hematom, atau bisa juga terjadi
karena adanya edema yang terbentuk di sekitar hematoma yang besar, hidrosefalus obstruktif,
atau komplikasi medis lainnya.
Defisit fokal yang terjadi pada perdarahan intraserebral ditentukan dari tempat terbentuknya
hematoma dan ukurannya. Semua perdarahan yang terjadi di daerah fossa posterior dapat
berkembang menjadi komplikasi seperti hidrosefalus obstruktif, baik yang terjadi di serebelum
maupun di pons. Prognosis dari perdarahan di pons tidak selalu buruk seperti yang diyakini
sebelum berkembangnya CT Scan. Perdarahan di pons memiliki survival rate sekitar 40%.
Perdarahan kecil yang terjadi di pons, mesensefalon, thalamus, dan kapsul interna dapat
menyebabkan sindrom lakunar.8
Penelitian mengatakan bahwa prognosis dari perdarahan pons sangat buruk, dengan angka
mortalitas sebanyak 40 50%. CT Scan dan MRI dapat mengidentifikasi perdarahan di pons
yang sedikit sekalipun, termasuk lokasi dari perdarahannya. Di tahun 1992, Chung dan Park
mengklasifikasikan perdarahan pada pons menjadi 4 tipe, yaitu 1.) Perdarahan unilateral yang
minim di bagian tegmental pons, 2.) Perdarahan yang terjadi di basal tegmental, 3.) Perdarahan
yang terjadi di tegmental bilateral, dan 4.) Perdarahan masif di pons, yang dimana angka
bertahan hidup lebih tinggi ditemukan pada kasus perdarahan di bagian tegmental unilateral
dibandingkan dengan tipe perdarahan pons lainnya.8

12

Hematom yang berukuran cukup besar, yang disebabkan karena hipertensi sistemik pada
umumnya akan menempati pons bagian sentral. Hal ini akan menghasilkan outcome yang buruk
dan akan melibatkan ascending reticular activating system (ARAS), dimana pasien akan
mengalami penurunan kesadaran, quadriplegia, deseberasi postur, dan pinpoint pupil. Tipe yang
lebih ringan, dimana hematom hanya terdapat di satu sisi dari pons dan terletak di bagian lateral,
tidak akan mengenai sistem retikular sehingga outcome yang dihasilkan akan lebih baik. Pada
CT Scan pasien ini, dapat dilihat bahwa hematom hanya terdapat di pons bagian sinistra.9
Nukleus komponen motorik nervus fasialis terletak di bagian ventrolateral tegmentum pontis.
Serabut radiks nukleus ini memiliki perjalanan yang rumit. Di dalam batang otak, serabut ini
berjalan memutari nukleus abdusens (membentuk yang disebut genu internum nervus fasialis)
sehingga membentuk penonjolan kecil di dasar ventrikel keempat. Kemudian serabut ini
membentuk berkas yang padat, yang berjalan di ventrolateral menuju ujung kaudal pons dan
kemudian keluar dari batang otak, menembus rugan subarakhnoid di cerebellopontine angle, dan
kemudian memasuki meatus akustikus internus bersama dengan nervus intermedius dan nervus
kranialis VIII. Di dalam meatus, nervus fasialis dan nervus intermedius terpisah dari nervus
kranialis VIII dan berjalan ke arah lateral di kanalis fasialis menuju ganglion genikulatum.
Setinggi ganglion, kanalis fasialis menurun curam (genu eksternum nervus fasialis). Pada bagian
ujung bawah kanalis fasialis, nervus fasialis keluar dari tengkorak melalui foramen
stilomastoideum Masing-masing serabut motoriknya kemudian didistribusikan ke seluruh regio
wajah. Serabut-serabut tersebut mempersarafi semua otot ekspresi wajah yang berasal dari
lengkung brakhialis kedua, salah satunya adalah m. Orbikularis yang berfungsi untuk menutup
palpebra. Pada pasien ini terdapat keterlambatan dalam menutup kelopak mata sebelah kiri, yang
disebakan adanya lesi pada nervus fasialis.10
Pada pasien ini hanya terdapat gejala klinis berupa hemihipestesi sisi tubuh bagian kanan dan
lagoftalmos mata kiri. Hemihipestesi pada sisi tubuh kontralateral dari lesi terjadi karena
hematom yang terbentuk di pons menekan traktus spinotalamikus lateral yang membawa sensasi
nyeri dan sensasi suhu.10

13

Gambar 2. Gejala-gejala klinis yang terjadi apabila terdapat lesi pada bagian pons10

Pada pasien ini, penanganan yang diberikan dapat dikatakan cukup cepat. Setelah satu hari
dari onset, sudah dilakukan pemeriksaan CT Scan pada pasien ini untuk mengetahui lesi yang
terjadi pada otak. Ini juga membuat prognosis pasien ke depannya akan lebih baik dikarenakan
terapi langsung diberikan sesuai indikasi, sebelum adanya perburukan lainnya. Klasifikasi stroke
batang otak tidak selalu menjadi patokan membuat suatu prognosis, tetap harus melihat dari
manifestasi klinis dan faktor resiko pada pasien.
14

DAFTAR PUSTAKA

1. Sacco RL, Kasner SE, Broderick JP. An Update Definition of Stroke for the 21 st Century.
AHA/ASA; 2013;44:2065-84
2. American Stroke Association. 2015. Lets talk about the risk factors for stroke. Available in:
http://www.strokeassociation.org/idc/groups/strokepublic/@wcm/@hcm/documents/downloa
dable/ucm_309713.pdf. Accessed at 2016 September 20th
3. Kaye, Vladimir. Vertebrobasilar Stroke. In: Kishner,

S,

editor.

Available

in:

http://emedicine.medscape.com/article/323409-overview#a1 Accessed at 2016 September

29th
4. Liebeskin DS. Intracerebral Hemorrharge. In: Talavera F, Kirshner HS, Lutsep HL, editors.
Available in: http://emedicine.medscape.com/article/1163977-overview#a5. Accessed at 2016
September 20th
5. Liebeskin DS. Hemorrhagic Stroke. In: Talavera F, Kirshner HS, Lutsep HL, editors.
Available in: http://emedicine.medscape.com/article/1916662-overview#a5. Accessed at
2016 September 20th
6. American Stroke Association.

2012.

Brain

Stem

Stroke.

Available

in:

http://www.strokeassociation.org/STROKEORG/AboutStroke/EffectsofStroke/Brain-StemStroke_UCM_310771_Article.jsp#.V-p-8PB97IU Accessed at 2016 September 20th

7. Warlow CP, Dennis MS, Gijn JV, Hankey GJ, Sandercock PAG, Bamford JM, et al. Stroke A
Practical Guide to Management. Blackwell Science, Oxford; 1996
8. Wessels T, Moller W, Noth J, Klotzsch C, et al. CT Findings and Clinical Features as Markers
for Patient Outcome in Primary Pontine Hemorrhage. AJNR Am J Neuroradiol. 2004.
25:257260.

15

9. Nishizaki T, Ikeda N, Nakano S, et al. Factors Determining the Outcome of Pontine

Hemorrhage in the Absence of Surgical Intervention. Open Journal of Modern Neurosurgery,
2012, 2, 17-20 http://dx.doi.org/10.4236/ojmn.2012.22004
10. Bachr, Frontcher. 2005. Duus Tropical Diagnosis in Neurologi: Anatomy, Fisiologi, Sign,
Symptom (4th ed). Mc-Graw Hill Companies, New York
11. Feigin VL, Lawes CM, Bennett DA, et al. Worldwide Stroke Incidence and Early Case
Fatality Reported in 56 Population-Based Studies: A Systematic Review. Lancet Neurol.
2009;8(4):35569. doi: 10.1016/S1474-4422(09)70025-0
12. Hreib KK. Intracerebral Hemorrhage. In: Jones HR, Srinivasan J, Allam GJ, Baker RA,
editors. Netters Neurology, 2nd ed. Elsevier Saunders, Philadelphia; 2012: 538-47

16