FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO
1
2
3
4
5

I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

Drs. Hamrin, M.Pd

19650310 198610 1 001
Pembina / IV a
Pengawas Binaan
Dinas Pendidikan Kab. Belitung

NO
1
2
3
4
5

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

AK

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama
Haryanto, S.Pd, M.Pd
NIP
19701210 198704 1 001
Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV a
Jabatan
Guru Madya/ Kepala Sekolah
Unit Kerja
SMA Negeri 1 Membalong
TARGET

NO

KUANT/OUTPUT

KUAL/MUTU

WAKTU

BIAYA

UNSUR UTAMA : Melaksanakan Proses Pembelajaran

lap

100

12

bln

Menjadi Kepala Sekolah

lap

100

12

bln

Mengikuti diklat Fungsional lamanya 481 jam - 600 jam

12

sertifikat

100

bln

Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah

0.1

0.1

lap

100

bln

Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di
sekolahnya diterbitkan dalam jurnal ilmiah tingkat nasional yang terakreditasi

jurnal

100

12

bln

UNSUR PENUNJANG : Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi

terhadap proses dan hasil belajar tingkat sekolah

0.08

0.08

SK

100

bln

Menjadi tim penilai angka kredit

0.04

0.4

10

Dupak

100

bln

10

11
12

Pejabat Penilai,

Jakarta, Januari 2013

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Drs. Hamrin, M.Pd

19650310 198610 1 001
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

Haryanto, S.Pd, M.Pd

19701210 198704 1 001

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian . Januari s.d. 31 Desember 20..
NO

I. Kegiatan Tugas Jabatan

AK

TARGET

AK

Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

REALISASI
Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

10

11

12

PENGHITUNGAN
13

NILAI
CAPAIAN
SKP
14

UNSUR UTAMA : Melaksanakan Proses Pembelajaran

1

lap

100

12

bln

lap

90

12

bln

#VALUE!

#VALUE!

lap

100

12

bln

lap

91

12

bln

#VALUE!

#VALUE!

12

sertifikat

100

bln

12

sertifikat

89

bln

#VALUE!

#VALUE!

0.1

lap

100

bln

0.1

lap

90

bln

#VALUE!

#VALUE!

Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian

pada bidang pendidikan di sekolahnya diterbitkan dalam
jurnal ilmiah tingkat nasional yang terakreditasi

jurnal

100

12

bln

jurnal

90

12

bln

#VALUE!

#VALUE!

UNSUR PENUNJANG : Sebagai pengawas ujian

penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
tingkat sekolah

0.08

SK

100

bln

0.08

SK

90

bln

#VALUE!

#VALUE!

0.4

10

Dupak

100

bln

0.4

10

Dupak

92

bln

#VALUE!

#VALUE!

2
3

Menjadi Kepala Sekolah

Mengikuti diklat Fungsional lamanya 481 jam - 600 jam

Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah

4

Menjadi tim penilai angka kredit

7
8
9
10
11
12
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

(tugas tambahan)
(tugas tambahan)

(kreatifitas)
(kreatifitas)

3.00

Nilai Capaian SKP

(Buruk)

.., 31 Desember 20..

Pejabat Penilai,
Drs. Hamrin, M.Pd
19650310 198610 1 001

persen waktu persen biaya kuantitas kualitas

waktu

biaya

RW<24

RW>24

RB<24

#VALUE!

100

90

76 #VALUE!

76

100

#VALUE!

100

91

76 #VALUE!

76

100 #VALUE!

#VALUE!

100

89

76 #VALUE!

76

100

#VALUE!

100

90

76 #VALUE!

76

100

#VALUE!

100

90

76 #VALUE!

76

100

#VALUE!

#VALUE!
#VALUE!

#VALUE!
1

#VALUE!

100

90

76 #VALUE!

76

100
#VALUE!

#VALUE!

100

92

76

100

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
268

76 #VALUE!

RB>24

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

0.0000

#VALUE!

266

0.0000

#VALUE!

267

0.0000

#VALUE!

265

0.0000

#VALUE!

266

0.0000

#VALUE!

266

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!
#DIV/0!

#VALUE!
#DIV/0!

#VALUE!

268

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

266
267
265
266

266
267
265
266

266
266

0.0000

#VALUE!

266

266
266
268

#DIV/0!

268
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

4.

UNSUR YANG DINILAI

Jumlah

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)

b. Perilaku Kerja

3.00

60%

1. Orientasi Pelayanan

90

(Baik)

2. Integritas

89

(Baik)

3. Komitmen

92

(Sangat Baik)

4. Disiplin

89

(Baik)

5. Kerjasama

90

(Baik)

6. Kepemimpinan
7. Jumlah

1.80

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal, .

450

8. Nilai rata rata

9. Nilai Perilaku Kerja

90.00
90.00

(Baik)
x

40%

36.00

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

37.80
NILAI PRESTASI KERJA

(Buruk)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, .

Tanggal, .

8.

REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari s/d 31 Desember 20....

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
1.

9. DIBUAT TANGGAL, 4 Januari 2015

PEJABAT PENILAI

Drs. Hamrin, M.Pd

19650310 198610 1 001

2.

10. DITERIMA TANGGAL,6 Januari 2015

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Haryanto, S.Pd, M.Pd

19701210 198704 1 001
3.

11.DITERIMA TANGGAL, 7 Januari 2015

ATASAN PEJABAT PENILAI

Drs. Rafeli
19631201 198803 1 005

YANG DINILAI
a. N a m a

Haryanto, S.Pd, M.Pd

b. N I P

19701210 198704 1 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

Pembina / IV a

d. Jabatan/Pekerjaan

Guru Madya/ Kepala Sekolah

e. Unit Organisasi

SMA Negeri 1 Membalong

PEJABAT PENILAI
a. N a m a

Drs. Hamrin, M.Pd

b. N I P

19650310 198610 1 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

Pembina / IV a

d. Jabatan/Pekerjaan

Pengawas Binaan

e. Unit Organisasi

Dinas Pendidikan Kab. Belitung

ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a

Drs. Rafeli

b. N I P

19631201 198803 1 005

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

Pembina Utama Muda /IV c

d. Jabatan/Pekerjaan

Kepala Dinas Pendidikan

e. Unit Organisasi

Dinas Pendidikan Kab. Belitung