Kepada Yth.
RS / Klinik ................................................................
Bersama surat ini kami sampaikan surat pengantar rujukan tindakan ........................................., atas nama
pasien sebagai berikut :
No
Nama Pasien
Umur
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Bogor, ........................................
Direktur RS. Medika Dramaga
Diagnosa