Anda di halaman 1dari 1

SURAT PENGANTAR

Kepada Yth.
RS / Klinik ................................................................

Bersama surat ini kami sampaikan surat pengantar rujukan tindakan ........................................., atas nama
pasien sebagai berikut :
No

Nama Pasien

Umur

No. Rekam Medis

Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Bogor, ........................................
Direktur RS. Medika Dramaga

( Dr. Gioseffi, SpOG )

Diagnosa

Anda mungkin juga menyukai