Inisial Klien
Status Interaksi perawat-klien
Lingkungan
Deskripsi Klien
Tujuan (berorientasi pada klien)
Nama Mahasiswa
Tanggal
Jam
Tempat
Komunikasi Verbal
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Komunikasi Non Verbal
Analisa Berpusat
pada perawat
Analisa Berpusat
pada pasien
Rasional
Kesan Perawat: