MAGISTER MANAJEMEN FAKULTAS

EKONOMIKA DAN BISNIS

UNIVERSITAS GADJAH MADA
FORMULIR
PENDAFTARAN CALON
MAHASISWA
ANGKATAN:
65
SELEKSI:
2

TAHUN AKADEMIK:

2014

GELOMBANG

NOMOR PENDAFTARAN (diisi oleh staf Admisi MMUGM)

KELAS : REGULER
INTERNASIONA
L
EKSEKUTIF
A
EKSEKUTIF
B

BEASISW
A

1.

Nama lengkap (tanpa singkatan, tanpa titel akademis) :

MUHAMMAD MIFTAKHUL IKHSAN

2. Tempat kelahiran :
MARET
/ 1989
Kabupaten :
Kode : 61151

GRESIK

Tanggal:

GRESIK

Propinsi :

3.

Jenis kelamin : 1. Pria

4.

Golongan darah:

5.

Kewarganegaraan : 1. WNI

2.

6.

Status : 1. Bujangan

Berkeluarga

7.
6.

Agama : 1.

8.

Nomor kartu identitas :

9.

Alamat rumah : Orangtua

Islam

2.

2.

2.

26

JAWA TIMUR

Wanita

WNA

Katolik

3.

3.

Pernah berkeluarga

Kristen

4.

Hindu

5.

Budha

Berlaku sampai dengan :

Saudara

Sendiri

Pondokan

JL. GAJAH MADA NO 56, RT 10 RW 04 GUMENO - MANYAR

Kabupaten :

GRESIK

Telp.
:

Propinsi :

JAWA TIMUR

Kode : 61151

_HP : 085 733 616 646

Email : ixanez89@gmail.com, ixan89@yahoo.co.id

10. Nama lengkap dan alamat orang tua / wali:
Nama ayah : HASAN SYARONI
Nama gadis ibu kandung : JUWARIYAH
Alamat : JL. GAJAH MADA NO 56, RT 10 RW 04 GUMENO - MANYAR
Kabupaten : GRESIK
Telp
.:

Propinsi : JAWA TIMUR Kode : 61151

HP : 085 733 616 646

11. Nama dan alamat kantor : (Tak perlu diisi jika Saudara belum bekerja atau sedang
tidak terlibat pekerjaan)

12. Kesarjanaan S 1
Asal perguruan tinggi : UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA
Kabupaten : SURABAYA
Fakultas : EKONOMI

Propinsi : JAWA TIMUR Kode : 60231

Jurusan : MANAJEMEN
IPK : 3,14
Gelar yang diperoleh : SARJANA EKONOMI
BAN :
B
Tahun masuk :

2008

Akreditasi
Tahun lulus :

2012

13. Tuliskan nama dan jabatan serta alamat kantor dari orang yang Saudara minta untuk
memberikan rekomendasi bagi pendaftaran ini. Surat rekomendasi sebanyak 2(dua)
formulir dan amplop terlampir, dapat Saudara minta dari dosen senior tempat
Saudara memperoleh kesarjanaan S1 (jika Saudara belum bekerja); atau dari atasan
(jika Saudara sudah bekerja).
1.

Rekomendasi 1
Nama :
Jabatan :
Alamat Kantor :

Telp. :
Fax. :
2.

Rekomendasi 2
Nama :
Jabatan :
Alamat kantor :

Telp. :
Fax. :
14. Sebutkan siapa penyandang dana studi Saudara jika kelak diterima pada program
kami :
1.

Dana sendiri

2.

Tanggungan sponsor
Pemberi Sponsor :
(Lampirkan pernyataan tertulis dari lembaga/perusahaan/instansi yang
bersangkutan bahwa mereka memang menganggarkan dana pendidikan
Saudara).

15. Sebutkan berapa kali Saudara pernah menempuh tes seleksi masuk Program
MMUGM
1.
2.

Belum pernah sama sekali

Pernah, sebanyak

kali;

yang terakhir adalah dengan nomor pendaftaran (sebutkan jika masih ingat):

16. Tuliskan pengalaman kerja Saudara

secara kronologis:
Nama Instansi
s/d Bln,Thn.
PT BUKIT JAYA ABADI
MARET 2014

Masa Kerja
Bln,Thn.

Jabatan
STAFF ACCOUNTING

FEBRUARI 2013

17. Sebutkan semua asosiasi profesi yang Saudara ikuti saat ini:
a.
b.
18. Sebutkan semua karya ilmiah (artikel pada jurnal profesi) dan publikasi (buku)
Saudara (jika ada):

19. Apabila masih ada informasi lain yang Saudara anggap relevan bagi kami
dalam mempertimbangkan penerimaan Saudara, tulislah di bawah ini:

Tulislah kalimat berikut dengan tulisan tangan Saudara:

Dengan ini Saya nyatakan bahwa segala keterangan di atas Saya berikan
dengan jujur serta benar, dan Saya bertanggung jawab penuh untuk itu

,
Calon
Mahasiswa,

( M. MIFTAKHUL IKHSAN )
Kirimkan/serahkan berkas pendaftaran ini ke Office of Admissions MMUGM:

Jl. Teknika Utara No.1,Yogyakarta 55281

Jl. Dr. Saharjo No. 83 Tebet, Jakarta Selatan

Rekomendasi
1
PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI
PROGRAM MAGISTER (S2) / SPESIALIS (SP) / DOKTOR (S3)
1.

Nama pelamar

: .........................................................

2.

Program studi yang dipilih

: .........................................................

3.

Lama waktu mengenal pelamar

4.

a.

Sebagai bawahan selama

: ....................................... tahun

b.

Sebagai mahasiswa selama

: ....................................... tahun

c.

Sebagai kolega selama

: ....................................... tahun

Kelayakan akademik pelamar untuk mengikuti program pendidikan S2/SP/S3

Hal-hal tang dianggap kuat

................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
.
5.

Dalam mengikuti program S2/SP/S3diperkirakan pelamar akan :

Berhasil dengan memuaskan
Cukup Cakap untuk mengikuti pendidikan
Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil

6.

Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar

: Bersedia dimintai pertimbangan
Tidak bersedia dimintai pertimbangan

7.

Pemberi rekomendasi
Nama

: ...................................................................................

Jabatan

: ...................................................................................

Alamat

: ...................................................................................
Pemberi Rekomendasi

..................................................................

Rekomendasi
2
PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI
PROGRAM MAGISTER (S2) / SPESIALIS (SP) / DOKTOR (S3)
1.

Nama pelamar

: .........................................................

2.

Program studi yang dipilih

: .........................................................

3.

Lama waktu mengenal pelamar

4.

a.

Sebagai bawahan selama

: ....................................... tahun

b.

Sebagai mahasiswa selama

: ....................................... tahun

c.

Sebagai kolega selama

: ....................................... tahun

Kelayakan akademik pelamar untuk mengikuti program pendidikan S2/SP/S3

Hal-hal tang dianggap kuat

................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
.
5.

Dalam mengikuti program S2/SP/S3diperkirakan pelamar akan :

Berhasil dengan memuaskan
Cukup Cakap untuk mengikuti pendidikan
Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil

6.

Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar

: Bersedia dimintai pertimbangan
Tidak bersedia dimintai pertimbangan

7.

Pemberi rekomendasi
Nama

: ...................................................................................

Jabatan

: ...................................................................................

Alamat

: ...................................................................................
Pemberi Rekomendasi

..................................................................

PROYEKSI KEINGINAN

Proyeksi keinginan untuk mengikuti Pendidikan S2 di Program Pascasarjana UGM (Apabila dirasa perlu
dapat ditambah pada kertas lain) :
1. Alasan mengikuti Pendidikan S2 di Program Pascasarjana UGM dengan pilihan program studi tersebut:
a) Melanjutkan studi manajemen ke jenjang yang lebih tinggi di universitas yang memiliki mutu
pendidikan yang baik (Akreditasi A).
b) Memperdalam pemahaman, pengetahuan dan keterampilan manajerial, khususnya dalam bidang
manajemen investasi dan resiko.
c) Melatih kemampuan berkomunikasi, bekerjasama dengan tim dan keterampilan dalam
mengambil keputusan.
2. Harapan yang diinginkan dari mengikuti Pendidikan S2 di Program Pascasarjana UGM :
a) Memiliki kompetensi di bidang manajemen dan keterampilan dalam aplikasinya.
b) Memiliki kemampuan dalam menyusun rencana investasi beserta resiko-resikonya, sebagai dasar
pengembilan keputusan manajemen
c) Memiliki kemampuan dan keterampilan dalam membangun manajemen yang sehat.
3. Rencana topik penelitian:
INVESTASI DAN PASAR MODAL
4. Rencana yang akan dilakukan setelah menyelesaikan Pendidikan S2 di Program Pascasarjana UGM :
a) Berperan serta dalam meningkatkan perekonomian Indonesia secara langsung maupun tidak.
b) Berperan serta dalam menciptakan manajemen bisnis yang sehat di indonesia
c) Berperan serta dalam mengembangkan wawasan keilmuan manajemen sebagai dasar
pengambilan keputusan manajemen.

Calon Mahasiswa

( M. MIFTAKHUL IKHSAN )

SURAT PERNYATAAN
JAMINAN KESANGUPAN BIAYA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
No Pendaftaran
Prog. Studi
Fakultas
Jenjang

: Magister (82) I Doktor (83)*

Alamat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya

bahwa saya, apabila diterima

sebagai mahasiswa program Pascasarjana seperti tersebut diatas, menyatakan

kesanggupan menanggung biaya pembayaran studi saya di Program Pascasarjana
Universitas Gadjah Mada sampai dengan selesai.
Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya

untuk dapat

dipergunakan sebagai mestinya.

............................ ,
Hormatkami

(
*) Corel yang lidak perlu

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan dl bawah inl:
Nama Doleter
Profesl

Doleter Umum/Speslalls

Alamat
Rumah Sakit/
Praletek*

Telepon:

Kode Pos:

Telah memeriksa Saudara:

Nama
Umur
Alamat Rumah

Telepon:

Kode Pos:

Dengan hasif bahwa yang bersangkutan cUkup sehat untuk menjalanl pendldlkan
yang padat kegiatan pada Program Studl Magister
Manajemen Fakultas
Ekonomika dan Bisnls - Universitas Gadjah Mada. Secara spesiflk, perlu saya
jelaskan beberapa
hasil pemeriksaan khusus sebagaJ berikut:
Golongan dan tekanan darah
Pernyakit serius yang pemah diderita
Penyaklt khusus yang dUdap

_._

.
.

Demikian pernvataan inl saya buat dengan sesungguhnya. Untuk Itu saya bersedla
dlhubungl apablla sewaktu-waktu diperlukan sehubungan dengan keterangan dl
atas.

._

(Nama terong dan ttd dokter & cap}

Cotef yang t/dak perlu

SURA T IZIN BELAJAR

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Jabatan
Alamat
Memberikan rekomendasi kepada :
Nama
Tempatlfgl.Lahir
Jabatan
Alamat
Untuk melanjutkan studi pada Program Pascasarjana Universitas Gadjah Mada pada :
Program Studi
Fakultas
Jenjang

: Magister (82)/ Doktor (83)

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mestinya.

............................
Honnatkami

*) Corel yQng lidQk perlu

Nama: .............................................................
Tanda Tangan: ................................................
Kelas: Reg.

/ Intl

/Eks.

USULAN TOPIK PENELITIAN/TESIS

SESUAI BIDANG MINAT
Berikan tanda pada kolom yang telah disediakan untuk pilihan usulan topik tesis sesuai
dengan bidang minat yang ditawarkan oleh program berikut ini:

No.
1

Bidang Minat
Entrepreneurship

Finance

Human Resource
and Organization
Industrial
Organization

Marketing

Strategic
Management
Wealth
Management

Matakuliah
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.

Entrepreneurship and Innovation

Business Modeling
Business Plan
Portfolio Management
Multinational Finance
Financial Risk Management
Organizational Change and Development
Leadership and Innovation
Strategic Human Resource Management
Industry and Competitive Analysis
Industrial and Organization
Firm and Competitiveness and Strategy
Consumer Behavior Analysis
Global Marketing
Advanced Marketing Strategy
Industry and Competitive Analysis
Corporate Strategy

Strategic Leadership
1. Wealth Protection and Investment Decisions
2. Strategic Analysis for Wealth Management
3. Managing Pension and Wealth Distribution

Tanda