PNEUMONIA
Disusun untuk memenuhi tugas Pendidikan Profesi Keperawatan Departemen Anak
di Ruang 7B Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Saiful Anwar Malang
Disusun oleh:
RANGGA ANDRI EKANANTA
150070300011050
Definisi/Pengertian
Pneumonia adalah proses inflamatori parenkim paru yang umumnya disebabkan oleh
agen infeksisus (Smeltzer & Bare, 2001: 571). Pneumonia adalah peradangan paru yang
disebabkan oleh infeksi bakteri, virus, maupun jamur (Medicastore).
Pneumonia adalah penyakit infeksius yang sering menyebabkan kematian. Pneumonia
adalah infeksi yang menyebabkan paru-paru meradang. Kantong-kantong udara dalam paru
yang disebut alveoli dipenuhi nanah dan cairan sehingga kemampuan menyerap oksigen
menjadi kurang. Kekurangan oksigen membuat sel-sel tubuh tidak bisa bekerja. Karena
inilah, selain penyebaran infeksi ke seluruh tubuh, penderita pneumonia bisa meninggal.
2.
Epidemiologi/Insiden Kasus
Pneumokokus merupakan penyebab utama pneumonia. Pneumokokus tipe 8
menyebabkan pneumonia pada orang dewasa lebih dari 80%, sedangkan pada anak
ditemukan tipe 14,1,6,dan 9. Angka kejadian tertinggi ditemukan pada usia kurang dari 4
tahun dan berkurang dengan meningkatnya umur. Pneumonia lobaris hampir selalu
disebabkan oleh pneumokokus dan ditemukan pada orang dewasa dan anak besar, sedangkan
bronchopneumonia lebih sering dijumpai pada anak kecil dan bayi.
Pneumonia sebenarnya bukan peyakit baru. Tahun 1936 pneumonia menjadi penyebab
kematian nomor satu di Amerika. Penggunaan antibiotik, membuat penyakit ini bisa dikontrol
beberapa tahun kemudian. Namun tahun 2000, kombinasi pneumonia dan influenza kembali
merajalela. Di Indonesia, pneumonia merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah
kardiovaskuler dan TBC. Faktor sosial ekonomi yang rendah mempertinggi angka kematian.
Kasus pneumonia ditemukan paling banyak menyerang anak balita. Menurut laporan WHO,
sekitar 800.000 hingga 1 juta anak meninggal dunia tiap tahun akibat pneumonia. Bahkan
UNICEF dan WHO menyebutkan pneumonia sebagai penyebab kematian anak balita
tertinggi, melebihi penyakit penyakit lain seperti campak, malaria, serta AIDS.
3.
Etiologi
Sebenarnya pada diri manusia sudah ada kuman yang dapat menimbulkan pneumonia
dan penyakit ini baru akan timbul apabila ada faktor- faktor prsesipitasi, namun pneumonia
juga sebagai komplikasi dari penyakit yang lain ataupun sebagai penyakit yang terjadi karena
etiologi di bawah ini :
a.
Bakteri
Bakteri yang dapat menyebabkan pneumonia adalah : Diplococus pneumonia,
Pneumococcus, Streptococcus Hemoliticus aureus, Haemophilus influenza, Basilus
friendlander (Klebsial pneumonia), Mycobacterium tuberculosis. Bakteri gram positif
yang menyebabkan pneumonia bakteri adalah steprokokus pneumonia, streptococcus
aureus dan streptococcus pyogenis
b.
Virus
Pneumonia virus merupakan tipe pneumonia yang paling umum disebabkan oleh virus
influenza yang menyebar melalui transmisi droplet. Cytomegalovirus merupakan
penyebab utama pneumonia virus. Virus lain yang dapat menyebabkan pneumonia
adalah Respiratory syntical virus dan virus stinomegalik.
c.
Jamur
Infeksi yang disebabkan oleh jamur seperti histoplasmosis menyebar melalui
penghirupan udara yang mengandung spora dan biasanya ditemukan pada kotoran
burung. Jamur yang dapat menyebabkan pneumonia adalah : Citoplasma Capsulatum,
Criptococcus Nepromas, Blastomices Dermatides, Cocedirides Immitis, Aspergillus Sp,
Candinda Albicans, Mycoplasma Pneumonia.
d.
Protozoa
Ini biasanya terjadi pada pasien yang mengalami imunosupresi seperti pada penderita
AIDS.
e.
Patofisiologi
Pneumonia merupakan infeksi sekunder yang biasanya disebabkan oleh bakteri yang
masuk ke saluran pernafasan sehingga terjadi peradangan paru. Bakteri pneumokok ini dapat
masuk melalui infeksi pada daerah mulut dan tenggorokkan, menembus jaringan mukosa lalu
masuk ke pembuluh darah mengikuti aliran darah sampai ke paru-paru dan selaput otak.
Akibatnya timbul peradangan pada paru dan daerah selaput otak. Inflamasi bronkus ditandai
adanya penumpukan sekret sehingga terjadi demam, batuk produktif, ronchi positif dan mual.
Bila penyebaran kuman sudah mencapai alveolus maka komplikasi yang terjadi adalah kolaps
alveoli, fibrosis, emfisema dan atelektasis.Kolaps alveoli akan mengakibatkan penyempitan
jalan napas, sesak napas, dan napas ronchi. Fibrosis bisa menyebabkan penurunan fungsi paru
dan penurunan produksi surfaktan sebagai pelumas yang berfungsi untuk melembabkan
rongga pleura. Emfisema (tertimbunnya cairan atau pus dalam rongga paru) adalah tindak
lanjut dari pembedahan. Atelektasis mengakibatkan peningkatan frekuensi nafas, hipoksemia,
asidosis respiratorik, sianosis, dispnea dan kelelahan yang akan mengakibatkan terjadinya
gagal napas. Pathway terlampir.
5.
Klasifikasi
Menurut buku Pneumonia Komuniti, Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di
Indonesia yang dikeluarkan Perhimpunan Dokter Paru Indonesia tahun 2003 menyebutkan
tiga klasifikasi pneumonia, yaitu:
Berdasarkan klinis dan epidemiologis:
f.
Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)
g.
Pneumonia nosokomial, (hospital-acquired pneumonia/nosocomial pneumonia)
h.
Pneumonia aspirasi
i.
Pneumonia pada penderita immunocompromised.
Berdasarkan bakteri penyebab:
1. Pneumonia bakteri/tipikal.
Dapat terjadi pada semua usia. Pneumonia bakterial sering diistilahkan dengan
pneumonia akibat kuman. Pneumonia jenis itu bisa menyerang siapa saja, dari bayi
hingga mereka yang telah lanjut usia. Para peminum alkohol, pasien yang
terkebelakangan mental, pasien pascaoperasi, orang yang menderita penyakit
pernapasan lain atau infeksi virus adalah yang mempunyai sistem kekebalan tubuh
rendah dan menjadi sangat rentan terhadap penyakit itu. Pada saat pertahanan tubuh
menurun, misalnya karena penyakit, usia lanjut, dan malnutrisi, bakteri pneumonia
akan dengan cepat berkembang biak dan merusak paru-paru.
Jika terjadi infeksi, sebagian jaringan dari lobus paru-paru, ataupun seluruh lobus,
bahkan sebagian besar dari lima lobus paru-paru (tiga di paru-paru kanan, dan dua di
paru-paru kiri) menjadi terisi cairan. Dari jaringan paru-paru, infeksi dengan cepat
menyebar ke seluruh tubuh melalui peredaran darah. Bakteri Pneumokokus adalah
kuman yang paling umum sebagai penyebab pneumonia bakteri tersebut. Biasanya
pneumonia bakteri itu didahului dengan infeksi saluran napas yang ringan satu minggu
sebelumnya. Misalnya, karena infeksi virus (flu). Infeksi virus pada saluran pernapasan
dapat mengakibatkan pneumonia disebabkan mukus (cairan/lendir) yang mengandung
pneumokokus dapat terisap masuk ke dalam paru-paru. Beberapa bakteri mempunyai
tendensi menyerang seseorang yang peka, misalnya klebsiella pada penderita alkoholik,
staphyllococcus pada penderita pasca infeksi influenza. Pneumonia Atipikal disebabkan
2.
3.
paru-paru penuh dengan nanah dan cairan yang lain. Dengan demikian, fungsi paruparu, yaitu menyerap udara bersih (oksigen) dan mengeluarkan udara kotor menjadi
terganggu.
Akibatnya,
tubuh
menderita
kekurangan
oksigen
dengan
segala
konsekuensinya, misalnya menjadi lebih mudah terinfeksi oleh bakteri lain (super
infeksi)
dan
sebagainya.
Jika
demikian
keadaannya,
tentu
tambah
sulit
Pemeriksaan Fisik
a)
Inspeksi
Wajah terlihat pucat, meringis, lemas, banyak keringat, sesak, adanya PCH, Adanya
takipnea sangat jelas (25-45 kali/menit), pernafasan cuping hidung, penggunaan otototot aksesori pernafasan, dyspnea, sianosis sirkumoral, distensi abdomen, sputum
purulen, berbusa, bersemu darah, batuk : Non produktif produktif, demam menggigil,
b)
faringitis.
Palpasi
Denyut nadi meningkat dan bersambungan (bounding), nadi biasanya meningkat sekitar
10 kali/menit untuk setiap kenaikan satu derajat celcius, turgor kulit menurun,
c)
d)
7.
Pemeriksaan Diagnostik
a. Sinar X
Mengidentifikasikan distribusi strukstural (misal: Lobar, bronchial); dapat juga
menyatakan abses luas/infiltrat, empiema (stapilococcus); infiltrasi menyebar atau
terlokalisasi (bacterial); atau penyebaran/perluasan infiltrat nodul (lebih sering virus).
Pada pneumonia mikroplasma, sinar x dada mungkin bersih.
b. GDA (Gas Darah Arteri)
Tidak normal mungkin terjadi, tergantung pada luas paru yang terlibat dan penyakit
paru yang ada
c.
Pemeriksaan darah.
Pada kasus pneumonia oleh bakteri akan terjadi leukositosis (meningkatnya jumlah
netrofil) (Sandra M. Nettina, 2001 : 684)
Secara laboratorik ditemukan leukositosis biasa 15.000-40.000/m dengan pergeseran
d.
LED meninggi.
LED meningkat.
Fungsi paru hipoksemia, volume menurun, tekanan jalan nafas meningkat dan
komplain menurun, elektrolit Na dan Cl mungkin rendah, bilirubin meningkat, aspirasi
biopsi jaringan paru
e.
Rontegen dada
Ketidak normalan mungkin terjadi, tergantung pada luas paru yang terlibat dan
penyakit paru yang ada. Foto thorax bronkopeumonia terdapat bercak-bercak infiltrat
pada satu atau beberapa lobus, jika pada pneumonia lobaris terlihat adanya konsolidasi
pada satu atau beberapa lobus.
f.
virus. Pengambilan sekret secara broncoscopy dan fungsi paru untuk preparasi
langsung, biakan dan test resistensi dapat menemukan atau mencari etiologinya, tetapi
g.
h.
i.
Elektrolit
Natrium dan klorida mungkin rendah.
Aspirasi perkutan/biopsi jaringan paru terbuka
Dapat menyatakan intranuklear tipikal dan keterlibatan sitoplasmik (CMV),
karakteristik sel raksasa (rubella).
8.
Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan dada dengan menggunakan stetoskop,
akan terdengar suara ronchi. Selain itu juga didukung oleh pemeriksaan penunjang seperti:
rontgen dada, pembiakan dahak, hitung jenis darah, gas darah arteri.
9.
Therapy
a.
b.
c.
d.
e.
f.
broncodilator.
5. Pemberian oksigen umumnya tidak diperlukan, kecuali untuk kasus berat.
Antibiotik yang paling baik adalah antibiotik yang sesuai dengan penyebab
yang mempunyai spektrum sempit.
10.
Komplikasi
Bila tidak ditangani secara tepat, akan mengakibatkan komplikasi. Komplikasi dari
g. Empisema adalah suatu keadaan dimana terkumpulnya nanah dalam rongga pleura
terdapat di satu tempat atau seluruh rongga pleura.
h. Abses paru adalah pengumpulan pus dalam jaringan paru yang meradang.
i. Infeksi sitemik.
j. Endokarditis yaitu peradangan pada setiap katup endokardial.
k. Meningitis yaitu infeksi yang menyerang selaput otak.
11.
Prognosis
Dengan pemberian antibiotik yang tepat dan adekuat, mortalitas dapat diturunkan
sampai 1%. Pasien dalam keadaan malnutrisi energi protein dan yang datang terlambat
menunjukkan mortalitas yang lebih tinggi (Q_key `0094`).
A.
Pengkajian
Data Subjektif
a)
d) Klien mengatakan sering mengeluarkan dahak yang kental, berbusa dan berwarna
kehijauan atau bercampur darah.
e)
Klien mengatakan lebih merasakan nyaman saat duduk tegak di tempat tidur
dengan condong ke arah depan tanpa mencoba untuk batuk atau nafas dalam.
f)
Data Objektif
a)
Suhu tubuh klien teraba panas, lebih dari 37,5 0C dan klien tampak menggigil.
f)
g) Tampak area solid (konsolidasi) pada lobus-lobus paru dalam hasil rontgen dada.
h) Terjadi peningkatan taktil fremitus saat dilakukan palpasi.
i)
j)
B.
Diagnosis Keperawatan
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya eksudat pada alveoli
akibat infeksi
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan proses inflamasi dalam alveoli.
Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolarcapiler
Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologikal
Hipertermia berhubungan dengan peningkatan metabolik.
Perfusi jaringan perifer tidak efektif berhubungan dengan kerusakan transportasi
oksigen melewati membran kapiler dan atau alveolar
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia, mual muntah.
Sindrom defisit perawatan diri berhubungan dengan kerusakan kognitif dan
neuromuscular ditandai dengan pasien tidak mampu melakukan ADL
Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan kesadaran
Perfusi jaringan cerebral tidak efektif berhubungan dengan gangguan aliran darah
ke otak dan penurunan suplai O2 ke serebral
Intervensi Keperawatan
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya eksudat pada
alveoli akibat infeksi
Tujuan:
Setelah diberikan askep selama ... x ... jam, diharapkan bersihan jalan nafas klien
kembali efektif dengan kriteria hasil:
Respiratory status: airway patency (status pernapasan: kepatenan jalan napas)
- Frekuensi pernapasan dalam batas normal (16-20x/mnt) (skala 5 = no deviation
from normal range)
- Irama pernapasn normal (skala 5 = no deviation from normal range)
- Kedalaman pernapasan normal (skala 5 = no deviation from normal range)
- Klien mampu mengeluarkan sputum secara efektif (skala 5 = no deviation from
normal range)
10) Pilihlah selang suction dengan ukuran setengah dari diameter endotrakeal,
trakheostomy, atau saluran nafas pasien
Rasional: penggunaan dimater yang lebih kecil agar tidak menyumbat jalan nafas
dan memberikan ruang agar pasien mampu melakukan respirasi
11) Gunakan aliran rendah untuk menghilangkan sekret (80-100 mmHg pada dewasa)
Rasional : aliran tinggi bisa mencederai jalan nafas
12) Monitor status oksigen pasien (SaO2 dan SvO2) dan status hemodinamik (MAP
dan irama jantung) sebelum, saat, dan setelah suction
Rasional : Mengetahui adanya perubahan nilai SaO2 dan satus hemodinamik, jika
terjadi perburukan suction bisa dihentikan.
13) Lakukan suction pada oropharing setelah selesai suction pada trakea
Rasional : melancarkan jalan nafas sehingga SaO2 menjadi optimal
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan proses inflamasi dalam alveoli.
Tujuan:
Setelah diberikan askep selama ... x ... jam diharapkan pola napas klien efektif dengan
kriteria hasil:
Status pernapasan: ventilasi
- Kedalaman pernapasan normal (skala 5 = no deviation from normal range)
- Tidak tampak penggunaan otot bantu pernapasan (skala 5 = no deviation from
normal range)
- Tidak tampak retraksi dinding dada (skala 5 = no deviation from normal range)
Tanda-tanda vital
- Frekuensi pernapasan dalam batas normal (16-20x/mnt) (skala 5 = no deviation
from normal range)
Intervensi :
Monitoring respirasi
a)
b)
Pantau adanya penggunaan otot bantu pernapasan dan retraksi dinding dada
pada klien
Rasional : Penggunaan otot bantu pernapasan dan retraksi dinding dada
c)
Pemberian
oksigen
sesuai
indikasi
diperlukan
untuk
2.
yang sesuai.
3. Diskusikan dengan klien faktor-faktor yang dapat mengurangi nyeri klien.
Rasional : Membantu dalam mengurangi nyeri klien.
4. Kolaboratif pemberian analgetik
Rasional : Untuk mengurangi nyeri yang dirasakan klien
Progressive Muscle Relaxation :
5. Setting tempat yang nyaman
Rasional : Untuk mendukung terapi yang akan dilakukan
6. Bantu klien mencari posisi yang nyaman
Rasional : Meningkatkan efek relaksasi
7. Ajarkan gerakan relaksasi otot progresif
Rasional : Menyebabkan relaksasi pada otot-otot dan mengurangi nyeri yang
8.
dirasakan
Evaluasi respon relaksasi klien setelah diberikan terapi
Rasional : Mengetahui efektifitas terapi yang diberikan dalam mengurangi nyeri.
Ciculation Precaution
1)
2)
Auskultasi frekuensi dan irama jantung. Catat terjadinya bunyi jantung ekstra.
Rasional : Takikardia sebagai akibat hipoksemia dan kompensasi upaya
peningkatan aliran darah dan perfusi jaringan. Gangguan irama berhubungan
dengan hipoksemia, ketidakseimbangan elektrolit, dan / peningkatan regangan
jantung kanan. Bunyi jantung ekstra, misalnya S3 dan S4 terlihat sebagai
peningkatan kerja jantung / terjadinya dekompensasi.
3)
4)
5)
Tinggikan kaki/ telapak bila di tempat tidur/ kursi. Dorong pasien untuk latian
kaki dengan fleksi/ ekstesi kaki pada pergelangan kaki. Hindari penyilangkan
kaki dan duduk atau berdiri terlalu lama. Pakai/ tunjukkan bagaimana
menggunakan atau melepas stocking bila digunakan.
Rasional : Tindakan ini dilakukan untuk menurunkan stasis vena dikaki dan
pengumpulan darah pada vena pelvis untuk menurunkan resiko pembentukan
thrombus.
2.
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama .... x ... jam diharapkan kebutuhan nutrisi
klien terpenuhi dengan kriteria hasil :
a.
Status nutrisi:
b.
c.
Intervensi :
Nutrition therapy
a.
b.
Monitor makanan/cairan yang dimakan dan hitung asupan kalori tiap hari dengan
tepat.
Rasional : Mengetahui perkembangan makan/minum klien sesuai kebutuhan.
c.
Monitor ketepatan diet order yang sesuai dengan kebutuhan nutrisi klien.
Rasional : Mencegah klien mendapat asupan yang tidak sesuai dengan prosedur.
d.
e.
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi
yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
Rasional :Untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang sesuai dengan
kebutuhan klien
b.
atau
lembab
tempat
berkembangannya
mikroorganisme
3) Bersihkan perineal secara menyeluruh dengan waktu yang teratur
Rasional: pembersihan secara rutin dan teratur membantu perineal tetap bersih
Nutrition Management
1) Kolaborasi dengan ahli gisi mengenai jumlah kalori, jenis nutrisi yang dibutuhkan
untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien
Rasional: Kolaborasi dengan ahli gisi membantu menentukan kebutuhan nutrisi
pasien dengan tepat
2) berikan asupan kalori sesuai anjuran atau kebutuhan tubuh melalui NGT
Rasional: asupan kalori memberikan energi kepada pasien dan membantu
memperbaiki sel-sel yang rusak
3) Monitor dan catat asupan nutrisi dan kalori
Rasional: asupan nutri dan kalori yang adekuat mempercepat proses kesembuhan
pasien
4) Timbang pasien dengan tepat secar teratur
Rasioanal: perubahan berat badan mengindikasikan status nutrisi pasien
- Tekanan darah sistolik normal (120 mmHg) (skala 5 = no deviation from normal
range)
- Tekanan darah diastolik normal (80 mmHg) (skala 5 = no deviation from normal
-
range)
Tidak ada sakit kepala (skala 5 = none)
Tidak ada agitasi (skala 5 = none)
Tidak ada syncope (skala 5 = none)
Tidak ada muntah (skala 5 = none)
Seizure Control
- Pasien tidak mengalami kejang (skala 5 = Consistenly Demonstrated)
- Lingkungan sekitar pasien dalam keadaan aman (skala 5 = Consistenly
Demonstrated)
Intervensi :
Cerebral Perfusion Promotion
1) Pantau tingkat kerusakan perfusi jaringan serebral, seperti status neurologi dan
adanya penurunan kesadaran.
Rasional: kegagalan perfusi jaringan serebral dapat mempengaruhi status
neurologi dan tingkat kesadaran klien.
2) Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan posisi kepala yang tepat (0, 15,
atau 30 derajat) dan monitor respon klien terhadap posisi tersebut.
Rasional : posisi yang tepat dapat membantu memperlancar aliran darah ke
otidak sehingga nutrisi dan O2 ke otidak adekuat.
3) Monitor status respirasi (pola, ritme, dan kedalaman respirasi; PO2, PCO2, PH,
dan level bikarbonat)
Rasional : status respirasi dapat menjadi indikator keadekuatan perfusi oksigen ke
otidak.
4) Monitor nilai lab untuk perubahan dalam oksigenasi
Rasional: oksigenasi yang tidak adekuat dapat menurunkan perfusi oksigen ke
otidak.
Oxygen Therapy
1) Pertahankan kepatenan jalan nafas.
Rasional: mempertahankan kepatenan jalan napas bertujuan untuk mencegah
terputusnya aliran oksigen ke otidak sehingga mencegah terjadinya hipoksia
jaringan otidak.
2) Monitor aliran oksigen.
Rasional: untuk mempertahankan masukan oksigen adekuat sesuai dengan
kebutuhan.
Vital Signs Monitoring
1) Monitor tanda-tanda vital
Rasional: memonitor tanda-tanda vital penting untuk mengetahui keadaan umum
dan status keefektifan perfusi jaringan.
2) Ukur tekanan darah setelah klien mendapatkan medikasi/terapi.
Vvvvvvir
Micoplasma
(mirip bakteri)
bakteri
jamur
us
Masuk sasaluran
pernafasan
Paru-paru
Reseptor peradangan
Mengganggu krj
makrofag
hipothalamus
Hipertermi
Reseptor nyeri:
Histamine
infeksi
Kringat
berlebih
Peradangan/ inflamasi
Prostaglandin
produksi
skreet mngkat
odema
bradikinin
dispnea
Nyeri
kelelahan
Nadi lemah
Risti kekurangan
cairan &elektrolit
batuk
Gangguan pola
napas
Kapasitas transportasi
O2 menurun
Gangguan pertukaran
gas
Pnekanan diafragma
Pe tekanan Intra
abdomen
Anureksia
Saraf pusat
Nutrisi berkurang
Peningkatan
Metabolisme
Risti terhadap
gangguan nutrisi
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. Buku Ajar : Keperawatan Medikal Bedah Vol 2, Jakarta, EGC, 2002
Doenges, E. Marilynn. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Ed. 3. EGC : Jakarta.
Khaidirmuhaj.blogspot.com/2009/03/askep-bronchopneumonia
Nanda. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan. Prima Medika : Jakarta
Nursecerdas.wordpress.com/2009/05/02/askep-anak-dengan-pneumonia/)
http://medicastore.com/penyakit/441/Pneumonia_radang_paru.html