SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Miftahuljannah Sudirman

No KTP

: 6474015209930001

Alamat sesuai KTP

: Jalan DI Panjaitan Gang Piano 11 No. 68

Asal Kabupaten/Kota : Bontang

Perguruan Tinggi

: Universitas Mulawarman

Jenjang Pendidikan

: S1 (Strata 1)

Semester

:2

Jurusan/Prog. Studi

: Profesi Dokter / Kedokteran Umum

No. HP

: 08115381993

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bukan PNS/CPNS dan karyawan
BUMN/BUMD. Apabila saya membuat pernyataan yang tidak benar maka saya bersedia
dituntut.
Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan atau
paksaan dari pihak manapun.
Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Samarinda, 22 Juni 2016

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

Miftahuljannah Sudirman
NIM 1110015015/1510029030