KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

BIRO AKADEMIK DAN KEMAHASISWAAN

UNIVERSITAS MULAWARMAN
Formulir Penulisan Ijazah
Nomor *) :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------PENGEMBALIAN BERKAS FORMULIR PENULISAN IJAZAH TIDAK BOLEH DIWAKILKAN (UNTUK KETEPATAN DATA)

1.

Nama lengkap (sesuai

Ijazah terakhir)

: Jundi Agung Samjaya

2.

NIM

: 1110015015

3.

Tempat / Tanggal. Lahir

: Samarinda, 10 Juni 1994

4.

Fakultas/Pascasarjana

: KEDOKTERAN

5.

Program Studi

: KEDOKTERAN UMUM

6.

Konsentrasi

7.

Jenjang Studi

: D3, S1, Profesi, S2 atau S3 (dilingkari)

8.

Tanggal Lulus

: 2016

9.

Indek Prestasi Komulatif

: 3.18

10. Predikat Kelulusan

: MEMUASKAN

11. Terdaftar Pertama Kali di Unmul

Tahun Angkatan

: 2011

12. Asal SLTA/PT/Tahun Lulus

: SMA NEGERI 1 SAMARINDA TAHUN 2011

13. Agama

: ISLAM

14. Jenis Kelamin

: LAKI-LAKI

15. Kawin / Belum Kawin

: BELUM KAWIN

16. Alamat sekarang

:JL. JUANDA 8 GANG BELIMBING 6 NO. 86 RT 07 AIR HITAM SAMARINDA

Telp. Rumah : (0541) 206513

Mengetahui / Menyetujui :
an. Dekan/Ketua UP. Fakultas/Direktur Program Pascasarjana

No. Hp : 085250062676

Wakil Dekan I/Wakil Ketua I/Ketua Program Studi Pascasarjana,

Samarinda, 15 Juni 2016

Mahasiswa Yang Bersangkutan,

dr. Eva Rachmi, M.Kes, M.Pd.Ked

NIP. 19761130 200501 2 003

JUNDI AGUNG SAMJAYA

NIM.1110015015
Mengetahui :
an. Rektor Kepala BAK,

Drs. La Hasan, M.Si.

NIP. 19601210 198303 1 036

Catatan : Bersama formulir ini harap di lampirkan

2.
3.
4.
5.
6.
7.
*)

1. Pas photo hitam putih ukuran 3 x 4 cm sebanyak 5 lembar memakai jas, dasi tidak berkacamata dan kedua telinga dapat terlihat
Photo copy Surat Keterangan Lulus dari Fakultas/UP. Fakultas/Pascasarjana yang dilegalisasi sebanyak 1 lembar.
Photo copy ijazah terakhir, SLTA/Diploma/Sarjana/Pascasarjana, yang telah di legalisasi sebanyak 1 lembar
Sertifikat TOEFL ASLI serta foto copy yang telah dilegalisasi oleh Balai Bahasa Unmul sebanyak 1 lembar
Formulir di serahkan ke Sub Bagian Registrasi dan Statistik BAK Rektorat Unmul
Mohon pengisian biodata menggunakan mesin ketik atau di komputerisasi
Khusus lulusan Fakultas Ekonomi dan Bisnis, Surat Keterangan Tanda Bukti Terima Skripsi/Karya Tulis dari Fakultas harus dilampirkan.
Nomor di isi oleh petugas