SURAT PERNYATAAN

Bahwa saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Miftahuljannah Sudirman

Tempat, tanggal lahir : Soppeng, 12 September 1993

No KTP

: 6474015209930001

Alamat KTP

: Jalan DI Panjaitan Gang Piano 11 No. 68

Asal Kabupaten/Kota : Bontang

No. HP

: 08115381993

NIM

: 1110015008

Semester

:2

Perguruan Tinggi

: Universitas Mulawarman

Jenjang Pendidikan

: S1 (Strata 1)

Jurusan/Prog. Studi

: Profesi Dokter / Kedokteran Umum

Jenis Beasiswa

: Kaltim Cemerlang 2016

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari
pihak manapun baik dari dalam negeri maupun luar negeri. Apabila saya membuat
pernyataan yang tidak benar maka saya bersedia mengembalikan dana beasiswa yang saya
terima.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan atau
paksaan dari pihak manapun.

Samarinda, 22 Juni 2016

Mengetahui
An. Rektor Universitas Mulawarman
Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan dan
Alumni

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

Dr. Ir. H. Encik Akhmad Syaifudin,MP

NIP. 19620824 198803 1 002

Miftahuljannah Sudirman
NIM. 1110015008