STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
II. Nama
:
III. Umur
:
IV. Jenis Kelamin
:
V. BB Masuk
:
VI. Tanggal Masuk :
VII. TB/LingKep
:
VIII.
IX.
IDENTITAS ORANG TUA
X. Nama
:
XI. Umur
:
XII. Pekerjaan
:
XIII. Alamat :
XIV.
XV. RIWAYAT PERSALINAN
XVI. Tanggal Lahir :
XVII. Cara Lahir
:
XVIII. BB Lahir
:
XIX. Tempat Lahir
:

XX. Penolong
:
XXI. RIWAYAT IMUNISASI
XXII. BCG
:
XXIII. Polio
:
XXIV. Hep B :
XXV. DPT
:
XXVI. Campak :
XXVII.
XXVIII. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
XXIX. 0 Bulan
:
XXX. 0-3 Bulan
:
XXXI. 4-6 Bulan
:
XXXII.
8 Bulan
:
XXXIII.
9-12 Bulan
:
XXXIV.
>12 Bulan
:
XXXV.
XXXVI.
XXXVII.
XXXVIII.
XXXIX.

VI. RIWAYAT MAKAN

0-6 Bulan
:
7-8 Bulan
:
9-12 Bulan
:
>12 Bulan
:

XL.
XLI. VII. ANAMNESA
XLII. KU:
XLIII. Telaah:
XLIV.
XLV.
XLVI.
XLVII. VIII. RIWAYAT
PENYAKIT
XLVIII.

Riwayat penyakit terdahulu

:
XLIX. Riwayat pengobatan
:
L.
Riwayat keluarga
:
LVII.

LI.

Riwayat Alergi
:
LII. IX. VITAL SIGN
LIII. HR
LIV. RR
LV.
Temp
LVI. TD
mmHg

: 90 x/i
: 22 x/i
: 36,70c
: 130/90

LVIII. X. PEMERIKSAAN FISIK

LIX.

Kepala:

LX.

Mata

LXXII.
:

LXXIII.

LXI. Leher: Pembesaran KGB ( )

nyeri( )
LXII. Lesi macula popular ( )
LXIII. Trakea
LXIV.
LXV. Thorax:
LXVI. I: Simetris Fusiformis( ) ,
Lesi maculopopular ( )
LXVII.P: Stem Fremitus
LXVIII.
P:
LXIX. A: Vesikuler
LXX. Ronki ( / ) , wheezing (
)
LXXI.

LXXIV.
LXXV.I:
LXXVI.
LXXVII.
LXXVIII.
LXXIX.
LXXX.

Abdomen
A: Suara peristaltik usus
P:
P:
Ekstremitas:

LXXXI. Superior: Akral dingin( / )

edema ( / )
LXXXII. Inferior: Akral dingin ( / )
edema ( / )
LXXXIII. Genitalia:

LXXXIV.
LXXXV. Diagnosa kerja

LXXXVI. Diagnosa banding

LXXXVII.
LXXXVIII.
LXXXIX.
XC. XCI. XI. ANJURAN

: -

XCII. XCIII. XCIV. XCV. XCVI. XCVII.

XCVIII.
XCIX.
C.

CI.
CII.
CIII. XII. TERAPI

CIV.
CV.
CVI.
CVII.
CVIII.
CIX.
CX.
CXI.

CXII.