PEMERINTAH KABUPATEN

BENGKALIS
KECAMATAN PINGGIR
Jalan Lintas Duri Pekanbaru
Kode Pos. 28784

SURAT KETERANGAN
Nomor :
Yang Bertanda Tangan dibawah ini :
Nama
NIP
Jabatan

:
:
:

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama
NIK
Alamat

: SEHAT ABDI SARAGIH

: 14031312107550005
: Jl. Bathin Tarak RT. 001/002
Muara Basung Kec. Pinggir

Berdasarkan permohonan dari saudara tersebut diatas Nomor :

perihal
permohonan izin Galian C Tanah Timbun dan pasir, dan menurut pengakuan dari yang
bersangkutan selaku memiliki lahan seluas 3,6 Ha serta bukti-bukti sebagai berikut :
1. Sertifikat Hak Milik / SKGR Nomor Reg. : 593.83/TSS235/2006 dengan luas
20.000 M2
2. Sertifikat Hak Milik / SKGR Nomor Reg. : 593.83/TSS234/2006 dengan luas
20.000 M2
Koordinat :
1. X :
Y:

3. X :
Y:

2. X :
Y:

4. X :
Y:

Berdasarkan bukti bukti diatas benar tanah tersebut berada di RT. 001/002
Desa Muara Basung Kecamatan Pinggir Kabupaten Bengkalis.
Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dapat dipergunakan seperlunya.
Dikeluarkan di

: Telaga Sam

Sam
Pada tanggal
: 15 Juli 2016
LURAH TELAGA SAM SAM

ADI ZULYANTO, SE.M.Si

PENATA
NIP. 19821004 200903 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN
BENGKALIS

KECAMATAN PINGGIR
Jalan Lintas Duri Pekanbaru
Kode Pos. 28784
Kandis, 15 Juli 2016
Kepada yth.
Gubernur Riau
Cq. Badan Pengurusan dan
Perizinan
Terpadu Provinsi Riau
di
Pekanbaru
REKOMONDASI
Nomor : 400/Kec. Pinggir-PMD/276
Sehubungan surat Irwanto Bagastoro tanggal 12 Juli 2016 tentang Permohonan
izin galian C tanah timbun dan pasir di Kelurahan telaga sam sam Kecamatan Kandis
Kabupaten Siak, berdasrkan Surat keluarahan telaga sam sam nomor 145/PEMTSS/604 tanggal 15 Juli 2016 Perihal Surat Keterangan, maka dengan ini Camat Kandis
Kabupaten Siak memberikan Rekomendasi Kepada :
Nama
: Sehat Abdi Saragih
Alamat
: Desa Muara Basung
Dengan titik koordinat :
A. N :
C. N :
E :
E:
B. N :
D. N :
E:
E:
Maka pada prinsipnya kami tidak keberatan dan menyetujui mengelola quary
an. Irwanto Bagaskoro terletak di Jalan Papua RT 03/06 Kelurahan Telaga Sam Sam
Kecamatan Kandis Kabupaten Siak Seluas 3,6 Ha Dengan no Sertifikat Hak Milik
593.83/TSS/235/2006 dengan luas 20.000 M2 dan 593.83/TSS/234/2006 dengan luas
20.000 M2 Untuk penimbunan jalan ruas tol Pekanbaru Dumai, namun keputusan
selanjutnya kami serahkan kepada bapak.
Demikian atas perhatian bapak, kami sampaikan dan terima kasih.
CAMAT KANDIS

H. INDRA ATMAJA. S.Sos,M.Si

PEMBINA TK.1
NIP. 19680329 199002 1 001

Kepada Yth,
Nomor
Lampiran
Perihal

: 06/GC/2016
: 3 Berkas
: Permohonan izin galian C
Tanah Timbun dan pasir

Penghulu Kampung Berkalar

Di
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: Sehat Abdi Saragih
Alamat
: Jl. Bathin Tarak RT. 001/002 Kec. Pinggir Kab. Bengkalis
Jabatan
: Pemilik
Bertindak atas nama perorangan/pribadi
Nama
: Sehat Abdi Saragih
Alamat
: Jl. Bathin Tarak RT. 001/002 Kec. Pinggir Kab. Bengkalis
Jabatan
: Pemilik
Dengan ini mengajukan permohonan perizinan Galian C Tanah Timbun / urugan
Jalan
:
RT/RW
:
Kelurahan
:
Kecamatan
:
Kabupaten
:
Koordinat
:
1. X :
3. X :
Y:
Y:
2. X :
Y:

4. X :
Y:

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

1. Foto Copy Sertifikat Hak Milik (SHM)/SKGR
- Reg. No.181.1/Pem_BLT/23/2004
- Reg. No.
2. Foto Copy Peta Topografi Lokasi
3. Kartu Tanda Penduduk
4. Surat Pernyataan
5. Hasil Uji Laboratorium Bina Marga Provinsi Riau
6. NPWP
Demikian Permohonan kami buat, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima
kasih.
Kandis,

Juli 2016

SEHAT ABDI SARAGIH

Penanggung Jawab

Nomor
Lampiran
Terpadu
Perihal

: 02/GC-tnh/2016
: 8 (delapan) Berkas

Kepada Yth,
Gubernur Provinsi Riau
Cq : Badan Pelayanan Perizinan

: Permohonan izin galian C

Tanah Timbun / urugan

PROVINSI RIAU
DI : PEKANBARU

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: Sehat Abdi Saragih
Alamat
: Jl. Bathin Tarak RT. 001/002 Kec. Pinggir Kab. Bengkalis
No. Telp
: 0852 6546 1748
Bertindak atas nama perorangan/pribadi
Nama
: Sehat Abdi Saragih
Alamat
: Jl. Bathin Tarak RT. 001/002 Kec. Pinggir Kab. Bengkalis
Jabatan
: Pemilik
Dengan ini mengajukan Permohonan Perizinan Galian C, Tanah Timbun Urugan
Yang berlokasi :
Jalan
:
RT/RW
:
Kelurahan
:
Kecamatan
:
Kabupaten
:
Koordinat
:
1. X :
3. X :
Y:
Y:
2. X :
Y:

4. X :
Y:

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

1) Kartu Tanda Penduduk
2) Nomor Pokok Wajib Pajak
3) Surat keterangan tanah SKGR/SHM
4) Surat Rekomendasi Lurah/desa/penghulu
5) Surat Rekomendasi Camat
6) Surta pernyataan untuk mematuhi keuntungan peraturan perundangUndangan dibidang pengolahan Lingkungan Hidup
7) Peta WIUP koordinat
8) Surta keterangan tanda terima dari BLH kabupaten siak
Demikian permohonan kami buat, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima
kasih.
Kandis,
Juli 2016
Permohonan

SEHAT ABDI SARAGIH

tembusan :
-

Dinas Perambangan dan Energi Provinsi Riau

Bupati Siak di Siak Sri Indrapura

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Jabatan
Alamat
No. Telp

:
:
:
:

Sehat Abdi Saragih

Pemilik
Jl. Bathin Tarak RT. 001/002 Kec. Pinggir Kab. Bengkalis
0852 6546 1748

Menyatakan dengan sesunggunya bahwa pemohon izin galian C Tanah Timbun dan
Pasir benar ditanda tangani oleh yang diatas materai yang cukup dan saya menyatakan
bahwa saya menjamin dan bertanggung jawab secara hukum atas :
1. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan
2. Kesesuaian seluruh rekaman/foto copy data yang disampaikan
dengan dokumen aslinya, dan
3. Keaslian seluruh tanda tangan yang tercantum dalam permohonan.

Kandis,
Juli 2016
Yang membuat pernyataan

SEHAT ABDI SARAGIH

Pemilik

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Jabatan
Alamat
No. Telp

:
:
:
:

Sehat Abdi Saragih

Pemilik
Jl. Bathin Tarak RT. 001/002 Kec. Pinggir Kab. Bengkalis
0852 6546 1748

Dalam memenuhi persyaratan Surat Izin Usaha Pertambangan (IUP) Operasi

Produksi bahan Galian C Tanah Timbun dan Pasir an. Irwanto Bagastoro dengan
ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk mematuhi ketentuan peraturan
perundang undangan dibidang pengelolaan lingkungan hidup.
Demikian surat pernyataan ini kami buat, apabila dikemudian hari terjadi
kelalaian yang menyalahi peraturan yang dimaksud, kami bersedia menerima
sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang undangan yang
berlaku.

Pekanbaru,
Juli 2016
Yang membuat pernyataan

SEHAT ABDI SARAGIH

Pemilik