No Dok : 01/PM-I-21/2013

Tanggal : 24 Maret
2014

DINAS
KESEHATAN
KABUPATEN
PONOROGO

No Revisi : 1

Jl. Trunojoyo No 147 Ponorogo

PELAYANAN POLI KIA

I.

Page 1 of 4

PENGERTIAN
1. Pasien adalah seseorang yang membutuhkan surat keterangan
sehat untuk keperluan tertentu, atau membutuhkan pemeriksaan,
pengobatan dan tindakan medis, atau membutuhkan konsultasi
medis.
2. Anamnesa adalah tanya jawab baik langsung (auto) maupun tidak
langsung (hetero) tentang keluhan dan riwayat penyakit dari
pasien maupun keluarga pasien.
3. Petugas poli KIA adalah bidan yang bertugas di poli KIA.
4. Tarif pelayanan kesehatan adalah biaya yang harus dibayar oleh
pasien pada waktu mendaftar di loket pendaftaran, setelah
dilakukan tindakan medis dan setelah menjalani rawat inap.
5. Buku Rawat Jalan adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, anamnesa, hasil pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan penunjang kepada pasien
pada sarana pelayanan kesehatan.

II.

TUJUAN
Mengatur tata cara pelayanan poli KIA untuk untuk memberikan
pengobatan dan pemeliharaan kesehatan sebagai salah satu upaya
untuk menekan angka kematian dan kesakitan Ibu serta Anak juga
untuk meningkatkan derajat kesehatan Ibu dan Anak yang optimal.

III.

DASAR HUKUM / REFERENSI

1. PerMenkes No. 1109/Menkes/Per/IX/2007 tentang Penyelenggaraan
Pengobatan

Komplementer-Alternatif

di

Fasilitas

Pelayanan

Kesehatan
2. Peraturan Daerah Kabupaten Ponorogo No. 14 Tahun 2011 tentang
Retribusi jasa umum

IV.

RUANG LINGKUP
Lingkup prosedur ini mulai dari pasien melakukan pendaftaran,
mendapatkan pelayanan sampai dengan kegiatan administrasi

V.

KUALIFIKASI PETUGAS
-

DINAS
KESEHATAN
KABUPATEN
PONOROGO

No Dok : 01/PM-I-21/2013
Tanggal : 24 Maret
2014

No Revisi : 1

Jl. Trunojoyo No 147 Ponorogo

PELAYANAN POLI KIA

VI.

Page 2 of 4

ALAT DAN BAHAN

-

VII.

LANGKAH KERJA
1. Ketentuan Umum
1) Setelah melakukan pendafataran di loket pelayanan, pasien akan
dibuatkan atau diambilkan family folder dan langsung menuju
antrian di poli KIA untuk menunggu panggilan dari petugas poli
KIA.
2) Pelayanan di Poli KIA meliputi:
a. Pemeriksaan bayi dan balita (sehat atau sakit )
b. Asuhan kehamilan
c. Asuhan persalinan
d. Asuhan nifas
e. Asuhan neonatus
f. Pelayanan KB
g. Rujukan obstetri ginekologi
h. Rujukan neonatus bayi dan balita
i. Rujukan KB
2. Pendaftaran Pasien
1) Pasien yang akan berobat di poli KIA datang menuju loket
pendaftaran.
2) Pelaksanaan pelayanan pendaftaran sesuai SOP Pelayanan
Loket.
3. Pelayanan Pasien
1) Petugas loket pendaftaran mengantar Buku Rawat Jalan ke Poli
KIA diletakkan pada tempat yang telah disediakan.
2) Pasien kemudian kembali ke ruang tunggu untuk menunggu
panggilan dari petugas poli KIA.
3) Petugas poli KIA memanggil pasien, untuk dilakukan anamnese
yang dicatat pada Buku Rawat Jalan dan identitas pasien dicatat
pada buku register rawat jalan.
4) Selanjutnya pasien dilakukan pemeriksaan sesuai dengan
pelayanan ke pasien dan hasilnya dicatat di Buku Rawat Jalan.
5) Berdasarkan hasil pemeriksaan awal, kemudian petugas poli KIA
melakukan pemeriksaan lebih lanjut.
6) Diagnosa pasien berdasarkan ICD X

DINAS
KESEHATAN
KABUPATEN
PONOROGO

No Dok : 01/PM-I-21/2013
Tanggal : 24 Maret
2014

No Revisi : 1

Jl. Trunojoyo No 147 Ponorogo

PELAYANAN POLI KIA

Page 3 of 4

7) Jika diperlukan konsul ke unit lain, maka petugas poli KIA

memberikan lembar pengantar kepada pasien dan pasien
selanjutnya menuju unit lain yang diperlukan tersebut.
8) Sebelum dilakukan tindakan medis tertentu, pasien dan keluarga
diminta menandatangani surat persetujuan tindakan (informed
concent).
9) Tindakan yang dilakukan dicatat dalam Buku Rawat Jalan dan
untuk pencatatan pelayanan kesehatan ibu dicatat pada Kartu
Ibu untuk asuhan kebidanan pada anak dicatat pada Kartu Anak
dan Kartu KB untuk pelayanan KB.
10)
Untuk pasien umum, setelah mendapatkan tindakan
pelayanan dari petugas poli KIA maka pasien membayar biaya
pelayanan sesuai perda tarif di petugas poli KIA.
11)
Untuk pasien Askes/Jamkesmas/Jamkesda,biaya pelayanan
ditanggung oleh Askes/Jamkesmas/Jamkesda. Pasien Jamkesmas
membubuhkan tanda tangan di lembar tanda bukti pelayanan
setelah mendapatkan tindakan pelayanan dari petugas poli KIA.
12)
Petugas poli KIA memberikan bukti pembayaran kepada
pasien berupa tanda bukti pembayaran pelayanan kesehatan
dan dicatat pada Buku Bantu Setoran Tindakan dan disetorkan
petugas retribusi secara harian.
13)
Pasien kemudian dapat pulang
14)
Untuk pasien yang dirujuk atau minta surat rujukan, setelah
pasien dilakukan anamnese dan pemeriksaan dibuatkan surat
rujukan menggunakan form pengiriman ke Rumah Sakit rujukan
yang dituju.
15)
Untuk pasien yang menolak dilakukan tindakan medis atau
rujukan, diminta menandatangani form penolakan
tindakan/rujukan.
4. Pemeriksaan penunjang
1) Apabila sebelum dilakukan tindakan medik, petugas
memerlukan pemeriksaan laboratorium, maka petugas poli KIA
memberikan form permintaan pemeriksaan laboratorium kepada
pasien.
2) Pasien yang telah menjalani pemeriksaan laboratorium akan
mendapatkan Hasil Pemeriksaan Laboratorium untuk diserahkan
kembali kepada petugas poli KIA yang memeriksa.
3) Hasil pemeriksaan tersebut dipakai oleh petugas poli KIA
sebagai data pendukung dalam penegakan diagnosis pada
pelayanan ke pasien.

VIII.

DOKUMEN TERKAIT

DINAS
KESEHATAN
KABUPATEN
PONOROGO

No Dok : 01/PM-I-21/2013
Tanggal : 24 Maret
2014

No Revisi : 1

Jl. Trunojoyo No 147 Ponorogo

PELAYANAN POLI KIA

1. Buku Rawat Jalan
2. Kartu Ibu
3. Kartu Anak
4. Kartu KB
5. Buku register rawat jalan
6. Pengantar
7. Buku rujukan
8. Form Rujukan
9. Informed concent
10. Form penolakan tindakan
11. Form permintaan pemeriksaan laboratorium
12. Tanda bukti pelayanan
13. Tanda bukti pembayaran pelayanan kesehatan
14. Buku Bantu Setoran Tindakan
15. Daftar diagnosa pasien

Page 4 of 4