:
:
Nama
Alamat
Tanda Tangan
1.
2
3
3.
4
5
5.
6
7
7.
8
9
9.
10
11
11.
12
13
13.
14
15
15.
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Perawang
dr. H. MUSLIM
NIP.19700814 200701 1 007
SAIDAH LUBIS
NIP. 19710707 199503 2 00
KTER KECIL
Tanda Tangan
2.
4.
6.
8.
10.
12.
14.