ALUR PENGURUSAN REKOMENDASI SIA

SURAT PERMOHONAN

Sebagaimana template terlampir

1.

FOTOKOPI KTP
Atau Surat Keterangan Domisili bagi Apoteker yang berasal dari Cang/Daerah lain
2. FOTOKOPI KARTU TANDA ANGGOTA
Bagi yang masih dalam pengurusan maka yang dilampirkan adalah Surat Keterangan
Keanggotaan dari Pengurus Daerah
3. FOTOKOPI STRA/SURAT IJIN PRAKTEK APOTEKER/SURAT IJIN KERJA
4. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PRAKTEK DISERTAI JADWAL PELAYANAN APOTEK
5. AKTA NOTARIS PERJANJIAN KERJA SAMA
Perjanjian kerjasama antara Apoteker dan Investor bagi apoteker yang bukan pemilik sarana
6. SURAT LOLOS BUTUH
Bagi Apoteker yang berasal dari Cabang/Daerah lain
7. SELF ASSESSMENT PENDIRIAN APOTEK
8. DENAH TATA RUANG DAN PETA LOKASI CALON APOTEK
9. DAFTAR KETENAGAAN CALON APOTEK
10. SURAT PENUNJUKAN APOTEKER PENDAMPING BESERTA KELENGKAPANNYA
Fotokopi KTP, KTA, SIPA, STRA, Surat Pernyataan Kesanggupan Praktek dan Jadwal Pelayanan,
Surat Lolos Butuh
11. PAS FOTO 3X4 DAN 4X6 MASING-MASING 3 LEMBAR
12. FOTOKOPI BUKTI PELUNASAN IURAN

LAMPIRAN

LAIN-LAIN

Surat Permohonan dibuat dalam kertas ukuran A4

Diketik rapi dengan font dan ukuran yang sama
Gunakan kertas kop calon Apotek (bila ada)

Alur Pengurusan :
Proses dilakukan maksimal 20 hari

Apoteker

Berkas

Verifikasi

Tanda tangan

Rekomendasi

Rekomendasi

Rekomendasi

Wakil Ketua
IAI Cabang
Verifikasi kelayakan untuk
mendapatkan rekomendasi
Mengirim hasil verifikasi
beserta kelengkapan berkas
ke sekretaris untuk dibuatkan
rekomendasi

Sekretaris
IAI Cabang
Membuatkan surat rekomendasi
sesuai hasil verifikasi wakil ketua
Memintakan tanda tangan ke
ketua dengan melampirkan hasil
verifikasi wakil ketua
Mengirimkan surat rekomendasi
yang telah ditandatangani ketua
ke wakil ketua
Mengarsipkan berkas

Ketua
IAI Cabang
Menandatangani surat
rekomendasi berdasarkan
hasil verifikasi wakil ketua

LEMBAR VERIFIKASI REKOMENDASI SIA

Petunjuk :
Nama Apoteker : _____________________________
Beri tanda pada kolom yang sudah ada
KELENGKAPAN BERKAS
FOTOKOPI KTP
ATAU SURAT KETERANGAN DOMISILI BAGI APOTEKER YANG BERASAL DARI
CABANG/DAERAH LAIN
FOTOKOPI KARTU TANDA ANGGOTA
Bagi yang masih dalam pengurusan maka yang dilampirkan adalah Surat
Keterangan Keanggotaan dari Pengurus Daerah
FOTOKOPI STRA/SURAT IJIN PRAKTEK APOTEKER/SURAT IJIN KERJA
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PRAKTEK DISERTAI JADWAL PELAYANAN APOTEK
PERJANJIAN KERJA SAMA
Akta Notaris Perjanjian Kerjasama antara Apoteker dan Investor bagi apoteker yang
bukan pemilik sarana
SK Pengangkatan atau PKWT bagi Apoteker yang bekerja di Industri atau PBF
SURAT LOLOS BUTUH
Bagi Apoteker yang berasal dari Cabang/Daerah lain
SELF ASSESSMENT PENDIRIAN APOTEK
DENAH TATA RUANG DAN PETA LOKASI CALON APOTEK
DAFTAR KETENAGAAN CALON APOTEK
DAFTAR PERLENGKAPAN APOTEK
SURAT PENUNJUKAN APOTEKER PENDAMPING BESERTA KELENGKAPANNY
Fotokopi KTP, KTA, SIPA, STRA, Surat Pernyataan Kesanggupan Praktek dan Jadwal
Pelayanan, Surat Lolos Butuh
LUNAS IURAN
Disertai fotokopi bukti pembayaran
HASIL VERIFIKASI
Dapat dibuatkan rekomendasi
Dapat dibuatkan rekomendasi dengan catatan :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Tidak dapat dibuatkan rekomendasi karena :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

CATATAN
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Diterima oleh Sekretaris
tanggal
Tanda tangan &
nama terang

Verifikasi Wakil Ketua

tanggal
Tanda tangan &
nama verifikator

Ditandatangani oleh
Ketua tanggal
Tanda tangan &
nama terang

Diterima kembali oleh

verifikator tanggal
Tanda tangan &
nama terang

Lampiran : Template Surat Permohonan Rekomendasi SIA

Malang, ______________________

Hal

: Permohonan
Surat Rekomendasi SIA

Kepada Yth.
Ketua IAI Cabang Kabupaten Malang
d/a RS Muslimat Singosari
Jl. Ronggolawe 24 Singosari
Malang, 65153

Dengan hormat,
Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Rekomendasi sebagai persyaratan untuk memperoleh Surat Ijin
Apotek (SIA) dengan data sebagai berikut :
1.

2.

Data Pemohon
Nama
Tempat, tanggal lahir
Jenis Kelamin
Alamat rumah

:
:
:
:

Nomor telpon/HP
Alamat e-mail
Nomor KTP
Nomor KTA
Lulusan Perguruan Tinggi
Nomor STRA
Nomor Sertifikat Kompetensi

:
:
:
:
:
:
:

Data Tempat Praktek

Tempat praktek/kerja
Alamat praktek/kerja

Status
Nomor SIA
Nama APJ
Nomor SIPA APJ
Nama Pemilik Sarana
Alamat Pemilik Sarana

Nomor Telpon PSA

_________________________________
_________________________________
Laki-laki/Perempuan*)
_________________________________
Kelurahan _______________________
Kabupaten _______________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________

RT/RW
_____________________
Kecamatan _____________________
Propinsi _____________________

tanggal ________________________
tanggal ________________________
tanggal ________________________

: _________________________________
: _________________________________ RT/RW
_____________________
Kelurahan _______________________ Kecamatan _____________________
Kabupaten _______________________ Propinsi _____________________
: Baru/Perpanjangan Ijin/Ganti APJ atau Aping/Pindah Lokasi*)
: _________________________________
: _________________________________
: _________________________________
: _________________________________
: _________________________________ RT/RW
_____________________
Kelurahan _______________________ Kecamatan _____________________
Kabupaten _______________________ Propinsi _____________________
: _________________________________

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

1. FOTOKOPI KTP
Atau Surat Keterangan Domisili bagi Apoteker yang berasal dari Cang/Daerah lain
2. FOTOKOPI KARTU TANDA ANGGOTA
Bagi yang masih dalam pengurusan maka yang dilampirkan adalah Surat Keterangan Keanggotaan dari Pengurus Daerah
3. FOTOKOPI STRA/SURAT IJIN PRAKTEK APOTEKER/SURAT IJIN KERJA
4. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PRAKTEK DISERTAI JADWAL PELAYANAN APOTEK
5. AKTA NOTARIS PERJANJIAN KERJA SAMA

6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Perjanjian kerjasama antara Apoteker dan Investor bagi apoteker yang bukan pemilik sarana
SURAT LOLOS BUTUH
Bagi Apoteker yang berasal dari Cabang/Daerah lain
SELF ASSESSMENT PENDIRIAN APOTEK
DENAH TATA RUANG DAN PETA LOKASI CALON APOTEK
DAFTAR KETENAGAAN CALON APOTEK
DAFTAR PERLENGKAPAN APOTEK
SURAT PENUNJUKAN APOTEKER PENDAMPING BESERTA KELENGKAPANNYA
Fotokopi KTP, KTA, SIPA, STRA, Surat Pernyataan Kesanggupan Praktek dan Jadwal Pelayanan, Surat Lolos Butuh
PAS FOTO 3X4 DAN 4X6 MASING-MASING 3 LEMBAR
FOTOKOPI BUKTI PELUNASAN IURAN

Demikian atas perhatian dan perkenannya saya sampaikan terima kasih.

Pemohon,

_________________________
Tanda tangan & nama terang

*)

Coret salah Satu

SELF ASSESSMENT PENDIRIAN APOTEK

NO.

ITEM

KELENGKAPAN BERKAS
1
SIA
2
SIPA
3
Copy berkas perijinan untuk
Dinkes
PERSYARATAN BANGUNAN APOTEK
A
Komposisi Bangunan
1
Ruang peracikan
2
Ruang administrasi
3
Kamar mandi/WC
4
Wastafel atau tempat cuci
tangan/alat
B
Kelengkapan Bangunan
1
Sumber air
a. Sumur
b. PAM
2
Penerangan
a. PLN
b. Genset
c. Emergency lamp
3
Alat Pemadam Kebakaran

4
5

Ventilasi
Sanitasi
a. Saluran pembuangan
limbah
b. Tempat pembuangan
sampah
Papan Nama

PERSYARATAN

Ada
Ada
Ada

Ada, sesuai persyaratan

Ada, sesuai persyaratan

Ada dan berfungsi

dengan baik, minimal 2
buah
Ada, sesuai persyaratan
Ada, sesuai persyaratan

PERLENGKAPAN APOTEK
1
Alat pembuatan, pengolahan
dan peracikan
a. Timbangan miligram
dengan anak timbangan
yang sudah ditera
b. Timbangan gram dengan
anak timbangan yang
sudah ditera
c. Gelas ukur 10 ml
d. Gelas ukur 100 ml
e. Gelas ukur 250 ml
f. Labu Erlenmeyer 100 ml
g. Labu Erlenmeyer 250 ml
h. Labu Erlenmeyer 1 L
i. Gelas piala 100 ml
j. Gelas piala 500 ml

KETERANGAN

Bagi perpanjangan
Bagi perpanjangan

Ada
Ada
Ada
Ada

KEADAAN SAAT INI

TIDAK
ADA
LAIN
ADA

Ukuran minimal (pxl)

60 cm x 40 cm
Tulisan hitam di atas
dasar putih
Tinggi huruf minimal
5 cm dan tebal 5 cm

Minimal 1 set

Minimal 1 set

NO.

ITEM
k.
l.
m.
n.

Gelas piala 1 L
Panci pengukur 1 L
Corong berbagai ukuran
Termometer berskala
100C
0. Mortir diameter 5 cm +
stamper
p. Mortir diameter 10 cm +
stamper
q. Mortir diameter 15 cm +
stamper
r. Spatel logam
s. Spatel tanduk
t. Spatel plastik
u. Spatel porselen
v. Cawan penguap
diameter 5 cm
w. Cawan penguap
diameter 10 cm
x. Cawan penguap
diameter 15 cm
y. Batang pengaduk
z. Penangas air
aa. Kompor atau alat
pamanas yang sesuai
Panci
Rak tempat pengeringan alat
Perlengkapan penyimpanan
a. Lemari dan rak
penyimpanan obat
b. Lemari pendingin
dilengkapi termometer
c. Lemari penyimpanan
narkotika & psikotropika
Wadah pengemas dan
Pembungkus
a. Etiket
b. Wadah pembungkus
obat racikan
c. Wadah pengemas untuk
penyerahan obat
Peralatan administrasi
a. Blanko surat pesanan
obat
b. Blanko surat pesanan
prekursor
c. Blanko surat pesanan
psikotropika
d. Blanko surat pesanan
narkotika
e. Blanko kartu stok obat
f. Blanko salinan resep
g. Blanko faktur dan nota
penjualan

PERSYARATAN

Ada, sesuai kebutuhan

Ada sesuai kebutuhan
Ada, sesuai persyaratan

Ada, sesuai kebutuhan

Ada sesuai kebutuhan
Ada, sesuai kebutuhan

Ada, sesuai kebutuhan

Ada sesuai kebutuhan

Ada, sesuai kebutuhan
Ada sesuai kebutuhan

KEADAAN SAAT INI

TIDAK
ADA
LAIN
ADA

KETERANGAN

NO.

ITEM
h. Buku pencatatan
prekursor
i. Buku pencatatan
narkotika & psikotropika
k. Form laporan obat
prekursor
l. Form laporan obat
narkotika & psikotropika
m. Blanko PMR
n. Komputer set

Buku Standar yang

diwajibkan
Farmakope Indonesia
ISO/MIMS/IMS
6
Kumpulan peraturan
perundang-undangan yang
berhubungan dengan apotek
a. Standar Pelayanan
Kefarmasian di Apotek
b. Kode Etik Apoteker
c. Pedoman Praktik
Apoteker
d. Pedoman Disiplin
Apoteker
e. Lainnya yang
berhubungan dengan
apotek dan pelayanan
kefarmasian di apotekj
KETENAGAAN APOTEK
1
Apoteker Penanggung jawab
2
Apoteker Pendamping
3
Tenaga Teknis Kefarmasian
4
Asisten Apoteker

PERSYARATAN

Ada, sesuai kebutuhan

Ada sesuai kebutuhan
Ada sesuai kebutuhan
Ada, sesuai kebutuhan
Sebaiknya ada, sesuai
kebutuhan

Ada
Ada, sesuai kebutuhan
Ada, sesuai kebutuhan
Ada, sesuai kebutuhan

KEADAAN SAAT INI

TIDAK
ADA
LAIN
ADA

KETERANGAN