No.

Bab
1.9.1

Surat Keputusan dan Dokumen

Hal
EP
130

PJ
Dr. Mudib

130

Dr. Mudib

130

Dr. Mudib

131

Dr. Mudib

131

Diana

131

Dr. Mudib

6.9.1

SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan

mutu dan keselamatan pasien
Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis
di puskesmas menurut kriteria Puskesmas berdasarkan
ketersediaan sumber daya yang tersedia dan standar
pencapaian
Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan
berkala indikator mutu klinis
Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti
tindak lanjut
Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus
KTD, KTC, KPC, KNC
SK Penanganan KTD, KTC, KPC, KNC

7.9.1

Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC

131

Diana

8.9.1

SK tentang penerapan manajemen resiko klinis,

panduan menejemen risiko klinis, bukti identifikasi
risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis
(minimal dilakukan FMEA untuk sau kasus)
Bukti analisis dan upaya meminimalkan resiko

131

Dr Mudib

131

Diana

Kerangka acuan, perencanaan program keselamatan

pasien, bukti pelaksanaan, bukti evaluasi, dan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam
pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak

131

Diana

132

Diana

2.9.1

3.9.1
4.9.1
5.9.1

9.9.1
10.
9.1

11.
9.1

Catatan
Pedoman keselamatan
pasien (Rumah Sakit)

Pedoman pelaksanaan
evaluasi mandiri dan

lanjut
12.
9.1
13.
9.1

14.
9.1

15.
9.1

16.
9.2
17.
9.2

18.
9.2

19.
9.2
20.
9.2
21.
9.2

22.
9.2

SK tentang penyusunan indikator klinis dan indikator

perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan
sumber daya
Kerangka acuan, Perencanaan program peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan,
bukti evaluasi, dan tindak lanjut
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti evaluasi, dan
tindak lanjut
Bukti Penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria pemilihan yang jelas
Dokumentasi penggalangan komitmen, dokumentasi
pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik.
Bukti keterlibatan Kepala Puskesmas dan tenaga klinis
dalam menetapkan prioritas pelayanan yang akan
diperbaiki
Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti
keterlibatan dalam penyusunan rencana
Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
SK tentang standar layanan klinis, bukti monitoring
pelaksanaan standar dan SOP, hasil monitoring dan
tindak lanjut
SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi
acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis.

rekan (self evaluation,

peer review) mutu klinis
132

Dr. Mudib

133

Dr. Mudib

133

Dr. Mudib

133

Dr. Mudib

133

Dr. Mudib

133

Dr. Mudib

134

Dr. Mudib

134

Dr. Mudib

134
134

Dr. Mudib
Dr. Mudib

135

Dr. Mudib

Acuan yang digunakan

untuk menyusun standar

dan SOP layanan klinis

23.
9.3
24.
9.3
25.
9.3

SK tentang indikator mutu layanan klinis

SK tentang sasaran keselamatan pasien
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup
aspek penilaian pasien, layanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi
nososkomial, bukti monitoring dan tidak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis

135
135
136

Dr. Mudib
Dr. Mudib
Dr. Mudib

26.
9.3

Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti

monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan
klinis
Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator
mutu klinis dan keselamatan pasien
Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di
puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan
Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis
dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis
untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki
Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien secara periodik
Bukti dokumentasi pegumpulan data layanan klinis
Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana,
peningkatan mutu dan keselamatan pasien

136

Dr. Mudib

136

Dr. Mudib

136

Dr. Mudib

136

Dr. Mudib

137

Dr. Mudib

137
137

Dr. Mudib
Dr. Mudib

27.
9.3
28.
9.3
29.
9.3

30.
9.3
31.
9.3
32.
9.3

Dokumen/panduan
sebagai acuan berupa :
1) pedoman
pemeriksaan fisik
diagnostik, 2) pedoman
pemeriksaan penunjang
medis, 3) pedoman
pengobatan dasar, 4)
Pedoman pengobatan
rasional, 5) Pedoman
PI/UP

33.
9.4

34.
9.4

35.
9.4

36.
9.4
37.
9.4
38.
9.4
39.
9.4
40.
9.4
41.
9.4

42.
9.4
43.
9.4
44.
9.4

SK Semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan

mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dan
uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masingmasing dalam tim
SK pembentukkan tim peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien, uraian tugas, program kerja
tim
Ada rencanan dan program tim peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti
pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi
Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang disusun secara periodik
Hasil analisis, kesimpulan dan rekomendasi hasil
monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Rencana program prbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan
pemantauan pelaksanaan kegiatan
Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan
tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator
mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika
diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien

137

Dr. Mudib

138

Dr. Mudib

138

Dr. Mudib

138

Dr. Mudib

138

Dr. Mudib

139

Dr. Mudib

139

Dr. Mudib

139

Dr. Mudib

139

Dr. Mudib

140

Dr. Mudib

140

Dr. Mudib

140

Dr. Mudib

45.
9.4
46.
9.4

47.
9.4
48.
9.4

SK penyampaian informasi hasil pengikatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien
Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi
kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien
Hasil Evaluasi dan tinak lanjut
Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien ke dinas kesehatan
Kabupaten/Kota

140

Dr. Mudib

140

Dr. Mudib

140
140

Dr. Mudib
Dr. Mudib