Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU

KESEHATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

BERKAS KELUARGA
MODUL ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS KLINIK
Nama Mahasiswa
Kelompok
Nama Pembimbing
Tanggal pertemuan

:
:
:
:

____________________________
____________________________
____________________________
I ______________________________________________
II ______________________________________________
III ______________________________________________

TAHAP IDENTIFIKASI MASALAH

I. Identitas keluarga
a. Nama kepala keluarga
b. Alamat rumah

: _____________________________________________
: _____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
c. Daftar anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah :

NO
.

NAMA

d. Bentuk keluarga :

KEDUDUKA
N
DALAM
KELUARGA

2.
3.
4.
5.

L/P

UMU
R

PENDIDIKAN

PEKERJAAN

1. keluarga inti
keluarga orang tua tunggal
keluarga ekstended
keluarga majemuk
bentuk keluarga lainnya ____________________________________

e. Siklus kehidupan Keluarga : 1. keluarga baru menikah

2. keluarga dengan bayi & balita

3. keluarga anak usia sekolah
4. keluarga dengan remaja
5. keluarga orang tua usia pertengahan
6. keluarga orang tua lansia

KETERANGA
N

f. Deskripsi identitas keluarga:

g. Genogram:

II. Keadaan Rumah

a. Gambar denah bangunan rumah

b. Jenis lantai

c. Jenis atap
d. Jenis dinding

: 1.
2.
3.
4.
5.
: 1.
2.
3.
: 1.
2.
3.
4.
5.

tanah dikeraskan
plesteran semen
ubin
keramik
marmer
seng
asbes
genteng
anyaman
tripleks
kayu
bata tanpa plester
tembok dilapisi cat

e. Apakah dapat membaca tulisan/huruf di dalam rumah tanpa bantuan sinar lampu listrik pada
siang hari ?
1. ya
2. tidak
f. Perbandingan luas jendela/lantai di ruang tidur
Perbandingan luas jendela/lantai di ruang keluarga

h. Deskripsi mengenai keadaan rumah:

III. Keadaan Keluarga

a. Perencanaan keluarga

: 1. < 20 %
: 1. < 20 %

2. > 20 %
2. > 20 %

a.1. Apakah pasangan orang tua di keluarga melakukan perencanaan dalam berkeluarga ?
1. ya
2. tidak
Bila ya , uraikan perencanaan yang dilakukan. Bila tidak, uraikan gambaran di keluarga yang
menunjukkan tidak adanya perencanaan keluarga

a.2. Pengambil keputusan perencanaan keluarga adalah :

1. suami
2. istri
3. Berdua
4. orang tua suami atau orang tua istri
a.3. Apakah menggunakan kontrasepsi KB ?
1. ya dengan metode _______________ sudah berapa lama _________________
2. tidak menggunakan metode kontrasepsi
b. Hubungan anggota keluarga
b.1. Gambar hubungan tiap anggota keluarga (family map) :

b.2. Frekuensi berkumpulnya anggota keluarga :

1. setiap hari
2. 2-3 kali seminggu
3. 1 minggu sekali
4. 2-3 kali sebulan
5. 1 bulan sekali
6. 2-3 kali setahun
7. lainnya ____________
b.3. Keputusan dalam keluarga berdasarkan :
1. perintah ayah
2. perintah ibu
3. diskusi ayah-ibu
4. diskusi ayah-ibu-anak
5. keputusan keluarga besar
6. lainnya ____________
c. Deskripsi mengenai Keadaan Keluarga:

IV. Pemenuhan kebutuhan keluarga

a. Kebutuhan ekonomi
4.lainnya_________

b. Kebutuhan pendidikan:

c. Kebutuhan spiritual :
2.
3.
4.
5.

1.
2.
3.
4.
5.

hingga primer

2.

hingga sekunder

3. hingga tersier

tidak terpenuhinya pendidikan dasar 9 th

hanya pendidikan dasar 9 th
pendidikan menengah
pendidikan tinggi
lainnya ________________

1. tidak ada kegiatan ibadah dalam keluarga

kegiatan ibadah terserah masing-masing anggota keluarga
orang tua mengarahkan kegiatan ibadah keluarga
keluarga menjadi panutan agama/kepercayaan di lingkungannya
lainnya ___________________________

d. Kebutuhan kesehatan :
preventif

1.

1. tidak ada perencanaan khusus untuk kesehatan

2. datang ke pelayanan kesehatan / dokter tertentu untuk kuratif saja
3. datang ke pelayanan kesehatan / dokter tertentu untuk kuratif dan
4. mempunyai buku / catatan kesehatan anggota keluarga
5. lainnya _______________________

e. Deskripsi mengenai pemenuhan kebutuhan keluarga

V. Gaya hidup keluarga

a. Kebiasaan makan dalam keluarga:
a.1. sumber :
1. selalu beli makanan jadi
2. makanan dirumah dan makanan jadi
3. makanan disiapkan dan dihidangkan di rumah
4. lainnya __________________
a.2. jenis :

a.3. jumlah :

1.
2.
3.
4.
5.

lebih banyak lemak

lebih banyak sumber energi
lebih banyak sayur-sayuran dan buah
seimbang antara sumber energi, protein dan serat
lainnya ___________________________

1. masing-masing anggota keluarga kelebihan asupan kalori protein

2. masing-masing anggota keluarga kurang asupan kalori protein
3. sesuai dengan kebutuhan kalori anggota keluarga
4. lainnya ____________________________________________________

b. Kebiasaan berolah raga:

1. tidak ada yang berolah raga
2. beberapa anggota keluarga jarang berolah raga, yaitu __________________________
3. beberapa anggota keluarga berolah raga 1-2 x dalam seminggu, yaitu ___________
4. beberapa anggota keluarga berolah raga 3 x dalam seminggu, yaitu _____________
5. seluruh anggota keluarga berolah raga teratur 3 x dalam seminggu
6. lainnya ______________________
c. Kebiasaan minum alkohol:
1. tidak
2. Ya
Daftar anggota keluarga yang memiliki kebiasaan minum alkohol
No.
Nama
Sejak
Jenis/Merk
Frekuensi
kapan

d. Kebiasaan merokok:
1. tidak

2.ya

Daftar anggota keluarga yang memiliki kebiasaan merokok

No.
Nama
Sejak
Jenis
Jumlah/hari
kapan

Banyaknya/1x minum

e. Deskripsi mengenai gaya hidup keluarga:

VI. Lingkungan hidup keluarga

a. Lingkungan perumahan keluarga :
a.1. Jenis perumahan :
1. area tempat tinggal permanen
2. area tempat usaha/layanan umum
3. area tempat tinggal non permanen
4. bukan area hunian
5. lainnya _______________________
a.2. Higiene lingkungan rumah :
1. sangat bersih dan teratur 2. bersih namun tidak teratur
3. kurang bersih
4. kumuh
5. lainnya _________________
a.3. Keamanan lingkungan perumahan :
1. sangat aman
2. aman dengan penjagaan
3. tidak aman
4. lainnya ________________
a.4. Paparan zat / partikel yang mungkin terjadi di lingkungan rumah adalah:
1. debu
2. asbes
3. CO
4.Timbal
5. bising
6. getar
7. lainnya ____________
b. Lingkungan pekerjaan anggota keluarga:
b.1. Jenis pekerjaan :
1. bekerja sebagai profesional di kantor ________________
2. bekerja sebagai profesional di lapangan _______________
3. bekerja sebagai buruh /pekerjaan fisik di lapangan __________________________
4. bekerja di rumah sebagai ____________________
5. lainnya ________________
b.2. Risiko pekerjaan yang dapat terjadi sesuai dengan pekerjaannya adalah:
1. kecelakaan kerja
2. tidak ergonomis
3. paparan zat berbahaya
4. stress gedung pencakar langit
5. stress pengambil keputusan
6. lainnya ________
b.3. Paparan zat / partikel yang mungkin terjadi di lingkungan pekerjaan adalah:
1. debu
2. asbes
3. CO
4.Timbal
5. bising
6. getar
7. lainnya ____________
c. Lingkungan sosial keluarga:
c.1. Keluarga menjadi anggota perkumpulan sosial di lingkungannya :

1. Tidak
2. Ya
bila ya sebutkan organisasi perkumpulannya :
1. arisan rt/rw
2. pengajian/ perkumpulan agama di rt/rw
3. arisan lain _______
4. pengajian/perkumpulan agama lainnya _____
5. perkumpulan etnik _____________
6. lainnya ________________
c.2. Kedudukan keluarga di tengah lingkungan sosialnya :
1. sebagai panutan
2. dihormati sewajarnya
3. tidak dikenal
4. dikucilkan
5. lainnya __________________
c.3. Paparan stress sosial yang mungkin terjadi di lingkungan sosial adalah :
1. sebagai panutan masyakarakat
2. sebagai pemuka agama/ budaya
3. keadaan keluarga tidak seperti yang diharapkan
4. tidak tercukupinya kebutuhan hidup keluarga
5. lainnya __________________________
d. Deskripsi mengenai lingkungan hidup keluarga:

VII. Masalah kesehatan yang ada dalam keluarga

(disusun sesuai dengan prioritas masalah yang akan dibahas)
1. ___________________________________________

2.
3.
4.
5.

___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________

VIII. Rencana pemeliharaan kesehatan pada keluarga

Tujuan kegiatan

Materi kegiatan

Cara pembinaan

Sasaran
individu