SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: HERMANTO

Tempat Tanggal Lahir

: Banjarmasin, 29 Januari 1962

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304122901620001

Alamat

: Jl. Rumpun Bambu RT. 004 /

Desa Karya Makmur Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

HERMANTO
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: RAFI

Tempat Tanggal Lahir

: Marabahan, 25 Oktober 1990

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304012510900001

Alamat

: Sei Teras Dalam RT. 001 /

Desa Sungai Teras dalam Kec. Tabunganen

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

RAFI
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: REMO

Tempat Tanggal Lahir

: Sei Dusun, 24 Juni 1989

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6203052406890001

Alamat

: Jl. Sei Dusun RT. 002 /

Desa Sei Dusun Kec. Kapuas Barat

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

REMO
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: ARSANI

Tempat Tanggal Lahir

: Palingkau, 06 Desember 1961

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6203070612610001

Alamat

: Jl. A9 Suka Mukti RT. 003 / RW. 002

Desa Suka Mukti Kec. Kapuas Murung

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

ARSANI
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: HAIRANI

Tempat Tanggal Lahir

: Karya Indah, 11 Oktober 1990

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304121110900001

Alamat

: Jl. Rumpun Bambu RT. 004 /

Desa Karya Makmur Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

HAIRANI
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: GANDOR

Tempat Tanggal Lahir

: Sei Dusun, 21 Nopember 1955

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6203052111550001

Alamat

: Sei Dusun RT. 002 /

Desa Sei Dusun Kec. Kapuas Barat

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

GANDOR
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: MUHAMMAD HASAN

Tempat Tanggal Lahir

: Anjir Kalampan, 20 Agustus 1968

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6203052008680001

Alamat

: Sei Dusun RT. 002 /

Desa Sei Dusun Kec. Kapuas Barat

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

2014

MUHAMMAD HASAN
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: ARDIAN

Tempat Tanggal Lahir

: Sei Dusun, 22 Desember 1988

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6203052212880001

Alamat

: Sei Dusun RT. 002 /

Desa Sei Dusun Kec. Kapuas Barat

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

ARDIAN
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: HERDI

Tempat Tanggal Lahir

: Tabunganen, 05 Juli 1961

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304150507810002

Alamat

: Jl. Anjir Talaran RT. 001 / RW. 001

Desa Antar Baru Kec. Marabahan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

HERDI
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: HUSAINI

Tempat Tanggal Lahir

: Alalak, 02 Agustus 1960

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304120208600001

Alamat

: Jl. Rumpun Bambu RT. 004 / RW. 002

Desa Karya Makmur Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

HUSAINI
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: YANI

Tempat Tanggal Lahir

: Teluk Tamba, 01 Juli 1982

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304120107820006

Alamat

: Mina Padi RT. 001 /

Desa Pantang Raya Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

YANI
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: HERMAN

Tempat Tanggal Lahir

: Pantang Raya, 21 Desember 1985

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304122112850001

Alamat

: Jl. Mina Padi RT. 001 /

Desa Pantang Raya Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

HERMAN
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: SAMAN WIDODO

Tempat Tanggal Lahir

: Surabaya, 31 Desember 1964

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304123112640002

Alamat

: Jl. Mina Padi No. 10 RT. 001 / RW. 001

Desa Pantang Raya Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

SAMAN WIDODO
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: ALI

Tempat Tanggal Lahir

: Kuala Kapuas, 04 Mei 1968

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304120405680002

Alamat

: Jl. Mina Padi RT. 001 /

Desa Pantang Raya Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

ALI
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: RAMA

Tempat Tanggal Lahir

: Sei Dusun, 19 Agustus 1980

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6203051908800001

Alamat

: Sei dusun RT. 002 /

Desa Sei Dusun Kec. Kapuas Barat

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

RAMA
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: BARMAWI

Tempat Tanggal Lahir

: Sei Bangkai, 24 Desember 1970

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304122412700001

Alamat

: Jl. Mina Padi RT. 001 /

Desa Pantang Raya Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

BARMAWI
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: SURIANSYAH

Tempat Tanggal Lahir

: Alalak, 09 Juni 1984

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304120906840001

Alamat

: Jl. Mina Padi RT. 001 /

Desa Pantang Raya Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

SURIANSYAH
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: ARBANI

Tempat Tanggal Lahir

: Pantang Raya, 10 September 1985

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304121009850001

Alamat

: Jl. Bina Banua RT. 001 / RW. 001

Desa Pantang Raya Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

ARBANI
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: SURIANSYAH

Tempat Tanggal Lahir

: Marabahan, 10 Mei 1958

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304121005580003

Alamat

: Jl. Bina Banua RT. 001 /

Desa Pantang Raya Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

SURIANSYAH
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: MUHAMMAD MISRAN

Tempat Tanggal Lahir

: Tabukan Raya, 10 Maret 1986

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304121003860001

Alamat

: Jl. Mina Padi RT. 001 /

Desa Pantang Raya Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

2014

MUHAMMAD MISRAN
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: M. HUSAINI

Tempat Tanggal Lahir

: Tabukan Raya, 01 Juni 1994

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304120106940001

Alamat

: Jl. Mina Padi RT. 001 / RW. 001

Desa Pantang Raya Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

M. HUSAINI
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: SUMIATI

Tempat Tanggal Lahir

: Tabukan Raya, 20 Desember 1982

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304126012820002

Alamat

: Mina Padi RT. 001 /

Desa Pantang Raya Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

SUMIATI
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: MASTUNAH

Tempat Tanggal Lahir

: Pantang Raya, 21 Juni 1993

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304126106930002

Alamat

: Jl. Mina Padi RT. 001 /

Desa Pantang Raya Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

MASTUNAH
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: SUMADI

Tempat Tanggal Lahir

: Tabukan Raya, 10 Oktober 1984

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6371051010840015

Alamat

: Jl. Sutoyo S. No. 147 RT. 012 / RW. 004

Desa Teluk Dalam Kec. Banjarmasin Tengah

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

SUMADI
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: AKHMAD FIRDAUS

Tempat Tanggal Lahir

: Marabahan, 08 Desember 1983

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304120812830001

Alamat

: Jl. Kemuning Raya RT. 005 /

Desa Bandar Karya Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

2014

AKHMAD FIRDAUS
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: MARLINA

Tempat Tanggal Lahir

: Tabukan Raya, 03 Pebruari 1980

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304124302800003

Alamat

: Jl. Rumpun Bambu RT. 004 /

Desa Karya Makmur Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

MARLINA
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: EVIE

Tempat Tanggal Lahir

: Tabukan, 06 Maret 1992

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6206024603920002

Alamat

: Jl. Palangka Raya

Desa Kasongan Lama Kec. Katingan Hilir

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

EVIE
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: AKHMAD YANI

Tempat Tanggal Lahir

: Karya Makmur, 02 Juni 1973

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304120206730002

Alamat

: Jl. Rumpun Bambu RT. 004 /

Desa Karya Makmur Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

AKHMAD YANI
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: SYAHRUDIN

Tempat Tanggal Lahir

: Karya Jadi, 25 Juli 1971

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304122507710001

Alamat

: Jl. Sejahtera RT. 002 /

Desa Karya Jadi Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

SYAHRUDIN
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: SANIAH

Tempat Tanggal Lahir

: Hambuku, 02 Oktober 1955

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304154210550001

Alamat

: Jl. Anjir Talaran KM. 5 RT. 001 / RW. 001

Desa Antar Baru Kec. Marabahan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

SANIAH
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: BAHRUN

Tempat Tanggal Lahir

: Bantul, 12 Juni 1965

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304121206650001

Alamat

: Jl. Sejahtera RT. 002 /

Desa Karya Jadi Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

BAHRUN
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: YUSRI

Tempat Tanggal Lahir

: HSU, 16 Agustus 1973

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304121608730002

Alamat

: Jl. Sejahtera RT. 002 /

Desa Karya Jadi Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

YUSRI
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

2014

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: BAHRANI

Tempat Tanggal Lahir

: Palimbangan, 14 Juni 1959

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304121406590001

Alamat

: Jl. Sejahtera RT. 002 /

Desa Karya Jadi Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

BAHRANI
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: RUSMILA

Tempat Tanggal Lahir

: Antar Baru, 01 Juli 1983

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304154107830003

Alamat

: Jl. Anjir Talaran RT. 001 / RW. 001

Desa Antar Baru Kec. Marabahan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

RUSMILA
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: MIYAH

Tempat Tanggal Lahir

: Sei Teras Dalam, 19 Januari 1972

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304015901720001

Alamat

: Sei Teras Dalam RT. 003 /

Desa Sungai Teras Dalam Kec. Tabunganen

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

MIYAH
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: RATU

Tempat Tanggal Lahir

: Antar Raya, 21 Juli 1976

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304156107760002

Alamat

: Jl. Handil Taruna RT. 002 / RW. 001

Desa Antar Raya Kec. Marabahan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

RATU
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: IWAN

Tempat Tanggal Lahir

: Barikin, 25 Mei 1972

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304152505720002

Alamat

: Jl. Handil Taruna RT. 002 / RW. 001

Desa Antar Raya Kec. Marabahan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

IWAN
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: ARFAN

Tempat Tanggal Lahir

: Pabaungan Hilir, 20 Juni 1955

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304152006550002

Alamat

: Jl. Anjir Talaran KM. 11 RT. 004 / RW. 002

Desa Antar Raya Kec. Marabahan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

ARFAN
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: MISRAN

Tempat Tanggal Lahir

: Karya Makmur, 01 Juli 1976

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304120107760053

Alamat

: Jl. Rumpun Bambu RT. 004 / RW. 002

Desa Karya Makmur Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

MISRAN
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: DAHLIA

Tempat Tanggal Lahir

: Sei Teras Dalam, 10 Juli 1974

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304015007740001

Alamat

: Sei Teras Dalam RT. 003 /

Desa Sungai Teras Dalam Kec. Tabunganen

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

DAHLIA
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: HALIDI

Tempat Tanggal Lahir

: Amuntai, 15 Maret 1966

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304121503660001

Alamat

: Jl. Rumpun Bambu RT. 004 / RW. 002

Desa Karya Makmur Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

HALIDI
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: MISRAN

Tempat Tanggal Lahir

: Karya Makmur, 12 Mei 1984

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304121205840003

Alamat

: Jl. Rumpun Bambu RT. 004 /

Desa Karya Makmur Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

MISRAN
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: SARJANI

Tempat Tanggal Lahir

: Lampihong, 12 Juni 1973

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304121206730002

Alamat

: Jl. Rumpun Bambu RT. 004 /

Desa Karya Makmur Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

SARJANI
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: MADSENA

Tempat Tanggal Lahir

: Suka Bumi, 25 Oktober 1952

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304122510520001

Alamat

: Jl. Rumpun Bambu RT. 004 / RW. 002

Desa Karya Makmur Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

MADSENA
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: MAISUN

Tempat Tanggal Lahir

: Karya Makmur, 05 Oktober 1975

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304120510750002

Alamat

: Jl. Rumpun Bambu RT. 004 / RW. 002

Desa Karya Makmur Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

MAISUN
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: SURYANI

Tempat Tanggal Lahir

: Bajayau, 01 Juli 1984

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304120107840028

Alamat

: Jl. Veteran RT. 001 /

Desa Teluk Tamba Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

SURYANI
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: MANSYAH

Tempat Tanggal Lahir

: Tabunganen Pemurus, 17 Desember 1972

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304011712610001

Alamat

: Sei Teras Dalam RT. 003 / RW. 000

Desa Sungai Teras Dalam Kec. Tabunganen

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

MANSYAH
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: ANTI

Tempat Tanggal Lahir

: Sei Teras Dalam, 08 Juni 1988

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304014806880001

Alamat

: Sei Teras Dalam RT. 001 /

Desa Sungai Teras Dalam Kec. Tabunganen

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

ANTI
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: RAHMADI

Tempat Tanggal Lahir

: Alalak, 07 Nopember 1982

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304120711820002

Alamat

: Jl. Rumpun Bambu RT. 004 /

Desa Karya Makmur Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

RAHMADI
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: SYAHRIAN

Tempat Tanggal Lahir

: Bantul, 10 Juni 1987

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304121006870002

Alamat

: Jl. Rumpun Bambu RT. 004 /

Desa Karya Makmur Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

SYAHRIAN
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: SAPRIAN

Tempat Tanggal Lahir

: Karya Makmur, 31 Januari1986

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304123101860001

Alamat

: Jl. Rumpun Bambu RT. 004 /

Desa Karya Makmur Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

SAPRIAN
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: PATMAWATI

Tempat Tanggal Lahir

: Amuntai, 10 Mei 1962

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304125005620002

Alamat

: Jl. Rumpun Bambu RT. 004 / RW. 002

Desa Karya Makmur Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

PATMAWATI
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: ARDANI

Tempat Tanggal Lahir

: Tabukan, 06 Pebruari 1963

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304120602630001

Alamat

: Jl. Sejahtera RT. 001 /

Desa Karya Jadi Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

ARDANI
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: TAJUDIN

Tempat Tanggal Lahir

: Sei Gampa, 08 Oktober 1959

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304120810590001

Alamat

: Jl. Mina Padi RT. 001 / RW. 001

Desa Pantang Raya Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

TAJUDIN
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: ABDUL HALIM

Tempat Tanggal Lahir

: Karya Makmur, 09 April 1988

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304120904880002

Alamat

: Jl. Rumpun Bambu RT. 004 /

Desa Karya Makmur Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

ABDUL HALIM
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: SUMIATI

Tempat Tanggal Lahir

: Tabukan Raya, 20 Desember 1982

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304126012820002

Alamat

: Mina Padi RT. 001 /

Desa Pantang Raya Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

SUMIATI
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: MARSI

Tempat Tanggal Lahir

: Tamba Jaya, 07 Juli 1965

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304124707650001

Alamat

: Jl. Mina Padi No. 07 RT. 001 / RW. 001

Desa Pantang Raya Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

MARSI
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: HADRANSYAH

Tempat Tanggal Lahir

: Amuntai, 22 Mei 1967

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304122205670001

Alamat

: Jl. Cempaka Putih RT. 005 / RW. 002

Desa Pantang Baru Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

HADRANSYAH
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: MAHYUNI

Tempat Tanggal Lahir

: Sei Nyamuk, 01 Juli 1975

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304120107750006

Alamat

: Jl. Rumpun Bambu RT. 004 /

Desa Karya Makmur Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

MAHYUNI
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: RABIATUL ADAWIYAH

Tempat Tanggal Lahir

: Sei Teras, 01 Juli 1975

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304124107750008

Alamat

: Jl. Rumpun Bambu RT. 004 /

Desa Karya Makmur Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

2014

RABIATUL ADAWIYAH
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: SYAMSUNI

Tempat Tanggal Lahir

: Sei Teras Dalam, 07 Maret 1961

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304010703610001

Alamat

: Sei Teras Dalam RT. 004 /

Desa Sungai Teras Dalam Kec. Tabunganen

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

SYAMSUNI
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: SADRAN

Tempat Tanggal Lahir

: Batola, 01 Juli 1945

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304010107450002

Alamat

: Sei Teras Dalam RT. 003 /

Desa Sungai Teras Dalam Kec. Tabunganen

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

SADRAN
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: ILAM

Tempat Tanggal Lahir

: Batola, 01 Januari 1982

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304014101820003

Alamat

: Sei Teras Dalam RT. 003 /

Desa Sungai Teras Dalam Kec. Tabunganen

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

ILAM
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: MINAH

Tempat Tanggal Lahir

: Batola, 01 Juli 1962

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304014107620012

Alamat

: Sei Teras Dalam RT. 003 /

Desa Sungai Teras Dalam Kec. Tabunganen

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

MINAH
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: IDERIS

Tempat Tanggal Lahir

: Batola, 06 Nopember 1971

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304010611710002

Alamat

: Sei Teras Dalam RT. 006 /

Desa Sungai Teras dalam Kec. Tabunganen

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

IDERIS
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: ELA

Tempat Tanggal Lahir

: Batola, 14 April 1976

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304015404760003

Alamat

: Sei Teras Dalam RT. 005 /

Desa Sungai Teras Dalam Kec. Tabunganen

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

ELA
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: MARTINAH

Tempat Tanggal Lahir

: Batola, 05 Agustus 1977

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304014508770001

Alamat

: Sei Teras Dalam RT. 006 /

Desa Sungai Teras dalam Kec. Tabunganen

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

MARTINAH
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: ADUN

Tempat Tanggal Lahir

: Sei Teras dalam, 21 Agustus 1968

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304012108680001

Alamat

: Sei Teras Dalam RT. 003 /

Desa Sungai Teras Dalam Kec. Tabunganen

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

ADUN
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: SAHRAN

Tempat Tanggal Lahir

: Batola, 16 Maret 1971

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304011603710001

Alamat

: Sei Teras Dalam RT. 005 /

Desa Sungai Teras Dalam Kec. Tabunganen

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

SAHRAN
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: INU

Tempat Tanggal Lahir

: Sei Teras Dalam, 22 Mei 1987

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304012205870002

Alamat

: Sei Teras Dalam RT. 004 /

Desa Sungai Teras Dalam Kec. Tabunganen

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

INU
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: FAUZIAH

Tempat Tanggal Lahir

: Sei Teras Dalam, 27 April 1967

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304016704670001

Alamat

: Sei Teras Dalam RT. 004 /

Desa sungai Teras Dalam Kec. Tabunganen

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

FAUZIAH
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: FATIMAH

Tempat Tanggal Lahir

: Alalak, 22 April 1989

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304016204890002

Alamat

: Sei Teras Dalam RT. 004 /

Desa Sungai Teras Dalam Kec. Tabunganen

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

FATIMAH
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: JUNAIDI

Tempat Tanggal Lahir

: Sei Teras Dalam, 01 Pebruari 1991

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304010107910003

Alamat

: Sei Teras Dalam RT. 005 /

Desa sungai Teras Dalam Kec. Tabunganen

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

JUNAIDI
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: AMAN

Tempat Tanggal Lahir

: Batola, 06 Juli 1977

Pekerjaan

: Tani / Pekebun

No KTP

: 6304010607770002

Alamat

: Sei Teras Dalam RT. 003 /

Desa Sungai Teras Dalam Kec. Tabunganen

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki
Tatah

: Buah

Sumur

: Buah

Lahan

: ....Ha

Yang terletak di

: Handil Kodim

Desa

: Karya Makmur

Kecamatan

: Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau
sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat
menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya
buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihakpihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada
PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah,
Sumur, Lahan, saya tersebut.
Karya Makmur ,
Yang membuat pernyataan

AMAN
Diketahui :
Saksi I

Saksi II

..

2014