RS.

BUDI
KEMULIAAN
BATAM
Nama :
Jam Masuk :
AKTIVITAS
PELAYANAN
Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
Status Dehidrasi
Skala Nyeri
Pemeriksaan fisik
khas lainnya
(Dilakukan oleh
dokter)
Laboratorium
(Oleh Laborat)

Radiologi
(Oleh Radiolog)
Tindakan
Oleh Dokter DPJP
Oleh Dokter Umum
Oleh Perawat
Diet (Oleh Ahli Gizi)

Obat Obatan +
BHP (Oleh
Apoteker)

Mobilisasi (Oleh
Perawat)
Edukasi (Oleh

CLINICAL PATHWAY
APPENDIKTOMI AKUT
RM :

BB :

Tanggal Masuk :
IGD

Total Biaya Rp.

DAY 1

T-N-R-S
Dehidrasi (+) / (-)
1 - 10 (..)
NT Mc Burney (+)/
(-)
Psoas Sign (+)/(-)
EKG (Hanya bila
ada indikasi)
GDS
BT
CT
DL
Thorax Foto
USG Abdomen

T-N-R-S

T-N-R-S

T-N-R-S

1 - 10 (..)

1 - 10 (..)

1 - 10 (..)

Konsul Anastesi /
Sp.An

Appendiktomi
Visit
Cukur + Pasang DC

Visit
Visit
Aff DC

Visit + GV
Visit
Aff Infus

MC - ML
Ceftriaxon inj 1 x 2 gr
RL / Nacl 500 ml
Paket OK + BHP OK
Ketorolac 3% inj 1 amp
drip
Asam Mefenamat 3 x 1
tab

MB
Ceftriaxon inj 1 x 2 gr
RL / Nacl 500 ml
Asam Mefenamat 3 x
1 tab
Tramadol inj 1 amp
K/P

Bed Rest

Duduk - Jalan

MB
Ceftriaxon inj 1 x 2
gr
RL / Nacl 500 ml
Asam Mefenamat 3 x
1 tab
BHP Ruangan
Obat Pulang :
Ciprofloxacin 500 mg
6 tab
Asam Mefenamat
500 mg 10 tab
Jalan

Informed Operator +

Edukasi tanda infeksi

Obat Pulang

Pasang Infus
Puasa / MB
IV Catheter No. 18
Blood Set
Sarung Tangan
Foley Cateter No.
16
Urine Bag
RL / Nacl 500 ml

Informed

Kg

TB :

Cm

DAY 2

Jenis Kelamin : L /
P

VARIANS

DAY 3

LOS Total :
Hari
Tambahan :

 Consent

Anastesi
Consent Operator +
Anastesi

Diet TKTP, Rawat

Luka

Kontrol 3 hari Post

R.Inap

(+) / (-)
(+) / (-)

(+) / (-)
(+) / (-)

1 10 (..)

1 10 (..)

Nama Perawat

Nama Perawat

Nama Perawat

Nama Perawat

..

..

..

..

Dokter)
Outcome
Tanda Vital
Perdarahan
ILO
Skala Nyeri
Lain - Lain
Nama DPJP

(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
1 10 (..)