RESUME KEPERAWATAN PRE HEMODIALISA

PADA PASIEN BP T DENGAN DIAGNOSA MEDIS CRONIK

KIDNEY DEASES DI RUANG HEMODIALISA RSUD KOTA SALATIGA
IDENTITAS PASIEN

Nama Kelompok

Nama
No RM
Umur

Clinical Instruktur

: Bp. T
: 89505
: 60 tahun
Hemodialisis Ke : 28
Tipe Dialiser : A/B
Dx Medis
: CKD
PENGKAJIAN KEPERAWATAN PRE HD
1. KELUHAN UTAMA SesakNafas
Mual, muntah
Nyeri (VAS Scale)
Tidak
Ya

: Kelompok Peminatan HD

Gatal Lain lain.................................

Ringan : 1 - 3
Sedang : 4 - 6
Berat : 7 10
Akut

Kronik

Pasien Mengatakan sesak nafas

1.

PEMERIKSAAN FISIK
Baik
Keadaan Umum
Compos Mentis
Kesadaran

Sedang
Buruk
Lain-lain....

Sopor Coma
......
Apatis
Delirium
Somnolen
...
Suhu : 37.oC
Tekanan Darah
185/96 mmHg
MAP :.............
Reguler
Ireguler
Frek 80 .x/mnt
Nadi
Normal Kusmaul
Dispnea
Edema
............
Frek. 30 (x/mnt)
Respirasi
paru/ronchi
...
Tidak anemis
Anemis
Lain-lain...................
Konjungtiva
Tidak edema/tidak

Edema
Edema
Pucat & dingin
Ekstrimitas
dehidrasi
Dehidrasi
anasarka
Berat Badan
Pre HD 52,5 kg
BB Post HD yang lalu 51,2 kg
BB Kering 50 kg
BB Post HD 50 kg
AV Fistula
HD Kateter: Subclavicula Vaskuler Jugular
Lokasi Kanan/
Akses
Femoral
Femoral
Kiri
Resiko Jatuh (Morse Scale), (Checklist) pada kotak
Skor
skor
Tidak
0

Riwayat jatuh yang baru atau dalam 3 bulan

Ya
25

Tidak
0

Diagnosa medis sekunder >1

Ya
15

bedrest
0

Penopang.tongkat
15

Alat bantu jalan

furnitur
30

Tidak
0

Memakai terapi heparin lock/iv

Ya
20

Normal/bedrest/imobilisasi
0

Lemah
10

Cara berjalan/berpindah
Terganggu
20

Orientasi sesuai kemampuan

0

Status mental
Lupa keterbatasan
15

Kesimpulan : 0-24 (tidak birisiko)

>24 45 (risiko sedang)
>45
Skor total = 30
(risiko tinggi)
2. Pemeriksaan Penunjang (Lab, Rx, lain lain):................................................................................
Tgal

Jumat,
1 maret 2016

Pemeriksaan

Hasil

Nilai normal

Hemoglobin
Ureum
Creatinin
Asam Urat
Albumin

7,6
109
6,9
6,8
1,0

(14-18)
(10-50)
(0,6 1,1)
(2,4 5,7)
(3,5 4,2)

Lingkar Perut
Kalium
SGOT
SGPT

95 cm
4,0
35
40

< 90 cm
(3,6 4,8 meq/L)
(5 - 40 u/i)
(5 41 u/i)

3. Riwayat Psikososial :
Adakah keyakinan/tradisi/budaya yang berkaitan dengan pelayanan kesheatan yang akan diberikan
Tidak
Kendala komunikasi
Tidak ada
ada, jelaskan....................................................
Yang merawat dirumah
Tidak ada
ada, jelaskan....................................................
Kondisi saat ini
Tenang
Gelisah
Takut terhadap tindakan
Marah

ya

Mudah Tersinggung

DS :
Pasien mengatakan Saya sesak nafas

DO :
1. Bernafas menggunakan cuping hidung,
terengah engah
2. RR : dipsneu 30x/menit
3. Hb 7,6
4. GFR : 9% (stage akhir)
5. Ureum : 109
6. Albumin : 1,0 hipoalbumin
7. Creatinin : 6,9
8. Konjungtiva Anemis, akral teraba dingin

DS :
Pasien mengatakan Perutnya membesar

DO :
1.
2.
3.
4.
5.

Data Fokus

DS
Pasien mengatakan sesak
nafas
DO
1. RR : 30 x/menit
2. Hb : 7,6
3. Konjungtifa anemis
4. Akral teraba dingin
DS
Pasien mengatakan perutnya
membesar
DO
Perut tampak membesar
Ada asites
Albumin 1,0
Ureum 109
Creatinin 6,9
Lingkar perut 95 cm
Diagnosa Keperawatan (Dx...............):
1. Kelebihan volume cairan
2. Gangguan perfusi jaringan
3. Gangguan keseimbangan elektrolit

Perut tampak membesar, ada asites

Albumin 1,0
Ureum 109
Creatinin 6,9
Lingkar perut 95 cm

Etiologi

Problem

CKD GFR 9% dan

penurunan Hb

Pola nafas tidak efektif

CKD GFR 9% dan

hipoalbumin

Kelebihan volume cairan

4. Penurunan curah jantung

5. Nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh
6. ketidakpatuhan terhadap diit

7. Gangguan keseimbangan asam

basa:........
8. Gangguang rasa nyaman : nyeri
..........................................................

Dx Keperawatan

1. Pola nafas tidak efektif b.d CKD d.d GFR 9 % dan penurunan Hb
2. Kelebihan volume cairan b.d CKD d.d GFR 9 % dan hipoalbumin

No
1.

NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1 x 4 jam pola nafas tidak efektif dapat
teratasi dengan kreteria hasil
1. RR dalam rentang normal 1224x/menit
2. Hb dalam rentang normal 10-12
3. SPO2 baik 100 98 %

2.

Setelah dilakukan tind kep selama 1 x 4 jam,

kelebihan volume cairan dapat teratasi dengan
krit hasil :
1. Terbebas dari asites
2. Ada penurunan BB yang signifikan
52,5 50 kg
3. Lingkar perut dalam rentang normal
<95 cm

NIC
1. Berikan terapi oksigen
2. Lakukan transfusi darah (kolaborasi dgn
dokter) PRC 2 kolf
3. Lakukan cek lab TIBC
4. Lakukan Hemodialisa
5. Posisikan pasien semifowler
6. Pantau saturasi SPO2
7. Batasi jumlah pengunjung dan jam besuk
1.
2.
3.
4.

Monitor masukan makanan, cairan pasien

Batasi intake cairan pasien
Timbang BB pasien dan ukur TD pasien
Ajarkan pasien tentang pentingnya
pengontrolan dan pengukuran air dan BB
setiap hari
5. Lakukan HD dengan UF
6. Beri obat diuretik (kolaborasi dengan dokter)
7. Lakukan pungsi abdomen (kolaborasi dengan
dokter)

Intervensi Kolaborasi :
Program
Transfusi
Kolaborasi
Pemberian Ca
HD
darah
diit
Gluconas
Pemberian
Pemberian preparat
Obat obat
Erytropoetin
besi
emergensi

IMPLEMENTASI
Dx Keperawatan
Pola nafas tidak efektif b.d CKD
d.d GFR 9 % dan penuruan Hb

Kelebihan volume cairan b.d

CKD d.d GFR 9 %

Pemberian
Antipiretik
Pemberian
antibiotik

Pemberian
Analgetik
....................

Implementasi
1. Memberikan terapi oksigen kanul nasal 4 liter/menit
2. Melakukan tranfusi darah 2 kolf
3. Melakukan cek lab zat besi, hasil 137,3
4. Melakukan hemodialisa dengan UF target 2,50
Lakukan prosedur HD dengan teknik aseptik dan antiseptik
Berikan posisi yang nyaman
Lakukan punksi yang tepat dan hati hati
Desinfeksi daerah yang akan di pungsi dengan betadin dan
alkohol
Berikan inj lidocain pada daerah yang akan di punksi
Berikan kompres kassa alkohol disekitar jarum punksi
Tutup tempat punksi dengan kassa alkohol
Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengalihkan
perhatian
5. Memposisikan pasien semifowler
6. Memantau saturasi SPO2 pasien
7. Membatasi jumlah pengunjung dan jam besuk pasien
1.
2.
3.
4.

Memonitor intake cairan yang masuk selama pre HD

Membatasi intake cairan yang masuk
Menimbang BB pasien dan mengukur TD pasien
Mengajarkan pasien tentang pentingnya pengontrolan dan
pengukuran air dan BB setiap hari

5. Melakukan hemodialisa dengan UFG 2,50

6. Memberikan obat diuretik untuk menurunkan kelebihan volume
cairan

EVALUASI
Dx Keperawatan
Pola nafas tidak efektif b.d CKD
dd GFR 9 % dan penurunan Hb

Kelebihan volume cairan b.d

CKD d.d GFR 9 % dan
hipoalbumin

Evaluasi
S : Pasien mengatakan saya masih sesak
O : RR 30 x/menit, posisi semifowler, SPO2 100 %, Oksigen kanul
nasal masuk 4 liter/menit, darah PRC masuk 2 kolf, HD dimulai
dengan kecepatan 150ml/menit
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi Intra HD
S : Pasien mengatakan Nggeh mas, kulo ngunjuke mboten katah
O : pasien kooperatif dan menuruti instruksi perawat, HD dilakukan
dengan akses femoral, UFG 2,50 Kg
A : masalah belum teratasi
Belum terbebas dari asites
Belum ada penurunan BB yang signifikan 52,5 50 kg
P : Lanjutkan intervensi

No RM : 89505
Nama : Bp T
Tgl Lahir : 60 th
L/P)*

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN

INTRA HEMODIALISA
INTRUKSI MEDIK
Inisiasi
Akut
Rutin
Pre-Op
SLED
......................
Resep
HD
TD :...............Jam QB: 200 ml/mnt
QD: 500 ml/mnt
UF Goal : 2,5 ml
Prog. Profiling :
Na
UF:....................
Bicarbonat :.......................
:.......................
Heparinisasi
DS :
Dosis Sirkulasi 5000 iu
Pasien mengatakan kaki kanan
Dosis Awal : 5000 iu
Dosis Maintenance :
Continues 1000
iu/jam
Intermitten ......................
iu/jam
LMWH :...............................................................
Tanpa Heparin, Penyebab :.................................
Program bilas NaCl 0,9% 100 cc/jam/ jam

Dialisa
t

Bicarbonat
Condactivity...........
Temperatur.............

saya keram

DO :
Pasien terlihat kesakitan, kaki kanan teraba kaku
P : Kram otot
Q : seperti tertimpa benda berat
R : Otot betis/gastrocnemius
S : Skala 6
T : 10.30, saat intra HD, frekuensi 3 detik

TINDAKAN KEPERAWATAN

Observasi
Pre
HD

Jam

07.3
0
WIB

QB
ml/mnt

100

UF
Rate

ml

0,7
5

150
0,7
5

Tek
Drh

185
/96

N
(x/
mnt
)

Suhu
(oC)

80

36,5

Intake

Output

Res

24

NaCl
0,9%

Dextrose
40%

Makan
/minum

Lainlain
sisa
primi
ng
130

UF
Tercapai
2,50 kg

Ket
Lain

Paraf
&
Nama
Jelas

Intra
HD

Post
HD

08.0
0

12.0
0

200

150

0,7
5

180
/90

80

36,5

24

2,5
0

190
/10
5

80

36,5

24

wash
out
250
Jumlah:

Jumlah:

Balance
:

Total UF :.......................ml
Penyulit selama HD:
Masalah akses Perdarahan Firs use syndrom Sakit kepala Mual & Muntah Kram otot Hiperkalemia Hipotensi Hipertensi
Nyeri dada Aritmia
Gatal-gatal Menggigil dingin Lain-lain.........
Data Fokus

DS
Pasien mengatakan sesak nafas
DO
1. rr : 30 x/menit
2. Hb : 7,6
3. Konjungtifa anemis
4. Akral teraba dingin
DS
Pasien mengatakan perutnya
membesar
DO
Perut tampak membesar
Ada asites
Albumin 1,0
Ureum 109
Creatinin 6,9
Lingkar perut 95 cm

DS : Pasien mengatakan kram

pada kaki kanan

Etiologi

Problem

CKD GFR 9% dan penurunan Hb

Pola nafas tidak efektif

CKD GFR 9% dan hipoalbumin

Kelebihan volume cairan

Penarikan cairan pada waktu

HD terlalu banyak

Nyeri akut

DO

:
Pasien terlihat kesakitan,
Kaki kanan teraba kaku,
keluar keringat dingin
TD : 100/60 mmHg N : 36
c
RR : 20 x/mnt N : 80
x/mnt

Dx Keperawatan

1. Pola nafas tidak efektif b.d CKD d.d GFR 9 % dan penurunan Hb
2. Kelebihan volume cairan b.d CKD d.d GFR 9 % dan hipoalbumin
3. Nyeri akut b.d Penarikan cairan pada waktu HD terlalu banyak
No
NOC
NIC

1.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1

x 4,5 jam, pola nafas efektif dengan krit hasil :
1. Pola nafas dalam rentang normal 12 24
x/mnt setelah dilakukan HD selama 4,5
jam
2. Pasien tidak mengeluh sesak
3. Tidak ada pernafas cuping hidung

1.
2.
3.
4.
5.
6.

2.

Setelah dilakukan tind kep selama 1 x 4 jam,

kelebihan volume cairan dapat teratasi dengan krit
hasil :
4. Terbebas dari asites
5. Ada penurunan BB yang signifikan 52,5
50 kg

3.

Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama

1x 4.30 jam, nyeri akut dapat teratasi dengan
kreteria hasil :
1. Nyeri berkurang dari skala 6 2
2. Pasien tidak terlihat kesakitan

1. Monitor intra HD
Kaji lokasi fungsi selang inlet dan outlet,
pastikan tidak ada rembesan darah dan
posisinya tepat
Kaji AVBL, pastikan tidak ada selang yang
terbuka, bila ada klem
Kaji dializer, pastikan tidak ada kebocoran,
tidak ada kloting, dan posisi yang tepat
Pertahankan av vistula yang baik dan pastikan
AVBL tidak ada yang tertekuk
2. Batasi intake pasien
3. Kolaborasi pemb albumin
4. Kolab tindakan punksi abdomen
1. Kaji nyeri secara komprehensip dengan format
PQRST
2. Tekan otot betis / Gastrocnemius ke arah
berlawan tubuh saat terjadi kram
3. Kurangi kecepatan QB menjadi 150 ml/mnt

IMPLEMENTASI
Dx Keperawatan
Pola nafas tidak efektif b.d CKD d.d GFR 9 % dan
penurunan Hb

Kelebihan volume cairan b.d CKD d.d GFR 9 % dan

hipoalbumin

Nyeri akut b.d penarikan cairan pada waktu HD terlalu

banyak

Monitor respirasi dan nadi serta saturasi O2

Program HD sesuai kebutuhan
Berikan O2
Pantau saturasi SPO2
Posisikan semifowler, bila sudah pertahankan
Batasi jam besuk dan jumlah pengunjung pasien

Implementasi
1. Memonitor respirasi dan nadi serta saturasi O2
2. Melakukan hemodialisa
3. memberikan O2
4. Memantau saturasi SPO2 pasien
5. Memposisikan pasien semifowler dan
pertahankan selama proses HD
6. Membatasi jumlah pengunjung dan jam besuk
untuk pasien
1. Memonitor intra HD
mengkaji lokasi fungsi selang inlet dan outlet,
memastikan tidak ada rembesan darah dan
posisinya tepat
mengkaji AVBL, pastikan tidak ada selang
yang terbuka, bila ada klem
mengkaji dializer, memastikan tidak ada
kebocoran, tidak ada kloting, dan posisi yang
tepat
mempertahankan av vistula yang baik dan
memastikan AVBL tidak ada yang tertekuk
1. membatasi intake pasien
2. memberikan albumin inj 250 ml
3. melakukan punksi abdomen
4. Mengkaji nyeri otot/kram pada pasien
5. Menekan otot gastrocnemis kearah berlawanan
untuk mengurangi kram
6. Menurunkan QB menjadi 150 ml/mnt
7. memonitor Tekanan darah dan TTV
8. mendrip nacl sesuai kebutuhan

9. memberikan oksigen 4-5 l/mnt

10. memberikan minum teh manis dan hangat
11. Bila pasien sudah tenang UFR dan QB
dinaikkan pelan pelan
EVALUASI
Dx Keperawatan
Pola nafas tidak efektif b.d CKD d.d GFR 9 % dan
penurunan Hb

Evaluasi
S : Pasien mengatakan masih sesak nafas
O : HD sedang berjalan, QB : 150 QD : 500
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

Kelebihan volume cairan b.d CKD d.d GFR 9 % dan

hipoalbumin

S:O : albumin 250 ml masuk lewat AVBL, HD sedang

berjalan, QB : 150 QD : 500
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

Nyeri akut b.d penarikan cairan pada waktu HD terlalu

banyak

S : pasien mengatakan sudah tidak kram lagi

O : Pasien terlihat rileks . QB : 150 ml/mnt
TD : 100/60 mmHg, N : 80 x/mnt
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Post HD
POST HD

Nama Pasien
Keadaan Umum

: BP. T
: Compos Mentis

Tanda tanda Vital

: TD : 190/90mmHg

S : 37 OC

N : 80X/Mnt

x/Mnt
Komplikasi HD

: Kram otot

Data Fokus

Etiologi

Problem

DS :
Pasien mengatakan perut
masih kembung
DO :
Albumin 250 ml masuk lewat
AVBL, HD sedang berjalan,
QB : 150 QD : 500

CKD

Kelebihan volume cairan

DS :
Pasien mengatakan masih
sesak nafas
DO :
HD sedang berjalan,
QB : 150 QD : 500

CKD

Pola Nafas tidak efektif

DS :
Pasien mengatakan nyeri
pada bekas suntikan

Post pelepasan jarum vistula

Resiko tinggi perdarahan

DO :

HD tercapai 4.30 jam

QB : 150 ml/mnt
QD : 500 ml/mnt
UFG : 2,50 tercapai

RR : 24

Dx Keperawatan

1. Kelebihan volume cairan b.d CKD d.d GFR 9 % dan hipoalbumin

2. Pola nafas tidak efektif b.d CKD d.d GFR 9 % dan penurunan Hb
3. Resiko tinggi perdarahan b.d Post pelepasan jarum vistula
No

NOC

NIC

1.

Kelebihan volume cairan b.d CKD

d.d GFR 9 % dan hipoalbumin

1. Timbang BB post HD
2. Batasi intake cairan
3. Berikan penjelasan kepada pasien mengenai kebutuhan cairan
perhari dan pentingnya pembatasan intake cairan
1. Pertahankan posisi semifowler
2. Pertahankan SPO2 pasien
3. Monitor RR pasien
1. Lepas Jarum AV vistula secara perlahan lahan
2. Deep atau tekan bekas tusukan dengan kassa kering agar tidak
terjadi perdarahan
3. Setelah berhenti berdarah, tutup luka dengan hepafix atau
handsaplash yang diberi kassa kering kecil
4. Rapikan alat alat HD
5. Ucapkan reinforcement positif untuk pasien
IMPLEMENTASI
1. Menimbang BB post HD
2. Membatasi intake cairan pasien
3. Memberikan penjelasan kepada pasien mengenai kebutuhan
cairan perhari dan pentingnya pembatasan intake cairan
1. Memonitor TTV pasien
2. Mengkaji saturasi O2 pasien
3. Mempertahankan posisi semifowler
1. Melepas Jarum AV vistula secara perlahan lahan
2. Mendeep atau tekan bekas tusukan dengan kassa kering agar
tidak terjadi perdarahan
3. Menutup luka dengan hepafix atau handsaplash yang diberi
kassa kering kecil
4. Merapikan alat alat HD
5. Megucapkan reinforcement positif untuk pasien

Pola nafas tidak efektif b.d CKD d.d

GFR 9 % dan penurunan Hb
3.

Resiko tinggi perdarahan b.d Post

pelepasan jarum vistula

No
1.

Dx Keperawatan
Kelebihan volume cairan b.d CKD
d.d GFR 9 % dan hipoalbumin

2.

Pola nafas tidak efektif b.d CKD d.d

GFR 9 % dan penurunan Hb

3.

Resiko tinggi perdarahan b.d Post

pelepasan jarum vistula

EVALUASI
Dx Keperawatan

Evaluasi

Kelebihan volume cairan b.d CKD

d.d GFR 9 % dan hipoalbumin

S : Pasien mengatakan perutnya masih kembung

O : Lingkar perut 92 cm, masih ada asites, punksi sudah dilakukan
A: Masalah belum teratasi
P : pertahankan intervensi
1. batasi intake cairan
2. Berikan penjelasan kepada pasien mengenai kebutuhan cairan
perhari dan pentingnya pembatasan intake cairan

Pola nafas tidak efektif b.d CKD d.d

GFR 9 % dan penurunan Hb

S : Pasien mengatakan sudah agak enteng mas

O : HD selama 4.30 jam sudah dilakukan, transfusi darah PRC 2 kolf sudah
dilakukan, RR 24 x/mnt, tidak bernafas menggunakan cuping hidung
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan perawatan jalan

Resiko tinggi perdarahan b.d Post

pelepasan jarum vistula

S : pasien mengatakan sudah tidak keluar darahnya lagi mas

O : Luka akses HD sudah tidak keluar darah, luka sudah ditutup
menggunakan hepafix, area luka tidak terdapat tanda tanda perdarahan dan
infeksi
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan perawatan jalan

DISCHARGE PLANNING ( gunakan form edukasi jika diperlukan:)

1. Batasi intake cairan pasien

2. Berikan penjelasan kepada pasien mengenai kebutuhan cairan perhari dan pentingnya pembatasan intake
cairan
)* coret yang tidak perlu dan beri tanda pada pilihan