I Berangkat dari :

(tempat kedudukan)
Ke
:
Pada Tanggal

II.

Tiba di
Pada Tanggal

:
:

Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal

:
:

III.

Tiba di
Pada Tanggal

:
:

Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal

:
:
:

IV.

Tiba di
Pada Tanggal

:
:

Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal

:
:
:

V.

Tiba di
Pada Tanggal

:
:

Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal

:
:
:

VI.

Tiba di
:
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal
:

Telah diperiksa, dengan keterangan

tersebut atas perintahnya dan sema
kepentingan jabatan dalam waktu y
singkatnya

Pejabat Pembuat Komitm

Dokumen Perencanaan dan
Layanan Pengelolaan BO

Noor Cahyo Kiki

NIP. 19740128 2002
VII

Catatan Lain-lain

VIII Perhatian :
PPK yang menerbitkan SPD pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas, para pejabat yang me
tanggal berangkat/tiba serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-pe
keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya

(tempat kedudukan)

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkatPejabat Pembuat Komitmen Output :
Dokumen Perencanaan dan Penganggaran;
Layanan Pengelolaan BOS dan DAK

Noor Cahyo Kiki D.SE

NIP. 19740128 200212 1 002

g melaksanakan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan

ngeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
ita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya