BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG

INTERNSIP DOKTER INDONESIA

Data Peserta
Administrasi Puskesmas Rawat Inap Simpur
Nama Peserta
Nama Pendamping
Nama Wahana
KIDI Provinsi
Mulai Tanggal
Selesai Tanggal
Tanda Tangan Peserta
Identitas
Nama Dokter
No. Sertifikat Kompetensi
No. STR Internsip
No. SIP Internsip
Alumnus FK Universitas Lampung
Alamat Rumah

:
:
:
:
:
:
:

dr. Rizki Putra Sanjaya

dr. Hj. Evi Mutia Afriyeti
Puskesmas Rawat Inap Simpur
Provinsi Lampung
23 Juli 2016
22 November 2016

dr. Rizki Putra Sanjaya

00554/38.8.PPD/2015
181100115166331
445.6./1940.09.XII.2015
Tahun Lulus : 2015
Jl. Panglima Polim No.5 Gedong Air, Tanjung Karang Barat, Bandar Lampung
Telp./HP: 0721-788316/08117251115
Email: rizkiputrasanjaya@yahoo.co.id

Telah Memyelesaikan Masa Internsip Tanpa Perpanjangan

SURAT PERNYATAAN PENGISIAN BUKU LOG
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama

: dr. Rizki Putra Sanjaya

No. STR Internsip

: 181100115166331

No. SIP Internsip

: 445.6./1940.09.XII.2015

Alamat Rumah

: Jl. Panglima Polim No.5 Gedong Air, Tanjung Karang Barat, Bandar Lampung

Telp./HP

: 0721-788316/08117251115

Menyatakan bahwa saya mengisi Buku Log Internsip Dokter dengan jujur dan sebenar-benarnya. Semua konsekuensi akibat ketidak jujuran
pengisian menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.
Demikian surat pernyataan in dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang bertandatangan,
Bandar Lampung, 17 Oktober 2016

(dr. Rizki Putra Sanjaya)

LAPORAN PENYULUHAN
Nama Peserta
Nama Pendamping
Nama Wahana
Tema Penyuluhan
Tujuan Penyuluhan

: dr. Rizki Putra Sanjaya

Tanda Tangan:
: dr. Hj. Evi Mutia Afriyeti
Tanda Tangan:
: Puskesmas Rawat Inap Simpur
: Penyakit Jantung Koroner
: Memahami tentang gejala umum, faktor resiko dan penyebab penyakit jantung koroner.

Hari/Tanggal
Waktu
Tempat
Jumlah Peserta

: Jumat, 12 Agustus 2016

: Pkl. 07.30 WIB
: Puskesmas Rawat Inap Simpur
: 38 orang

LAPORAN PENYULUHAN
Nama Peserta
Nama Pendamping
Nama Wahana
Tema Penyuluhan
Tujuan Penyuluhan
Hari/Tanggal
Waktu
Tempat
Jumlah Peserta

: dr. Rizki Putra Sanjaya

Tanda Tangan:
: dr. Hj. Evi Mutia Afriyeti
Tanda Tangan:
: Puskesmas Rawat Inap Simpur
: KB Aman dan Nyaman
: Memahami tentang manfaat dan jenis-jenis KB beserta dengan kelebihan dan kekurangannya.
: Jumat, 23 September 2016
: Pkl. 07.30 WIB
: Puskesmas Rawat Inap Simpur
: 58 orang

LAPORAN PENYULUHAN
Nama Peserta
Nama Pendamping
Nama Wahana
Tema Penyuluhan
Tujuan Penyuluhan
Hari/Tanggal
Waktu
Tempat
Jumlah Peserta

: dr. Rizki Putra Sanjaya

Tanda Tangan:
: dr. Hj. Evi Mutia Afriyeti
Tanda Tangan:
: Puskesmas Rawat Inap Simpur
: Kanker Leher Rahim
: Meningkatkan pengetahuan tentang gejala, faktor resiko dan deteksi dini kanker leher rahim.
: Jumat, 30 September 2016
: Pkl. 07.30 WIB
: Puskesmas Rawat Inap Simpur
: 20 orang

LAPORAN PENYULUHAN

Nama Peserta
Nama Pendamping
Nama Wahana
Tema Penyuluhan
Tujuan Penyuluhan
Hari/Tanggal
Waktu
Tempat
Jumlah Peserta

: dr. Rizki Putra Sanjaya

Tanda Tangan:
: dr. Hj. Evi Mutia Afriyeti
Tanda Tangan:
: Puskesmas Rawat Inap Simpur
: Pemberian Vitamin A
: Memahami tentang manfaat, bahaya dan pencegahan kekurangan Vitamin A pada anak.
: Rabu, 12 Oktober 2016
: Pkl. 09.00 WIB
: Posyandu Kenanga II, Kelurahan Kaliawi Persada
: 36 orang

LAPORAN PENYULUHAN
Nama Peserta
Nama Pendamping
Nama Wahana
Tema Penyuluhan
Tujuan Penyuluhan

: dr. Rizki Putra Sanjaya

Tanda Tangan:
: dr. Hj. Evi Mutia Afriyeti
Tanda Tangan:
: Puskesmas Rawat Inap Simpur
: Pemberian Obat Cacing
: Memahami tentang manfaat pemberian obat cacing, bahaya, cara penularan, gejala dan
pencegahan cacingan pada anak.

Hari/Tanggal
Waktu
Tempat
Jumlah Peserta

: Rabu, 12 Oktober 2016

: Pkl. 09.00 WIB
: Posyandu Kenanga II, Kelurahan Kaliawi Persada
: 36 orang

LOGBOOK USAHA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

PUSKESMAS RAWAT INAP SIMPUR
PERIODE 23 JULI 2016 22 NOVEMBER 2016
Nama Dokter
Nama Pendamping

: dr. Rizki Putra Sanjaya

: dr. Hj. Evi Mutia Afriyeti

Kode

Tanda Tangan
Uraian Kegiatan

Kegiatan
F1.
1
2
3
4
5

Tanggal

Catatan Pendamping
Pendamping

Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

Penyuluhan Penyakit Jantung Koroner
Penyuluhan KB Aman dan Nyaman
Penyuluhan Kanker Leher Rahim
Penyuluhan Pemberian Vitamin A
Penyuluhan Pemberian Obat Cacing

12/08/2016
23/09/2016
30/09/2016
12/10/2016
12/10/2016

F2
1

Upaya Kesehatan Lingkungan

Melakukan Kunjungan Rumah Pada Laporan Kasus DBD

Pembagian Bubuk Abate pada Lingkungan Sekitar Kasus

DBD

06/08/2016
10/08/2016
22/09/2016
06/08/2016
10/08/2016
22/09/2016

Kode

Tanda Tangan
Uraian Kegiatan

Kegiatan
F3.
1

Tanggal

Catatan Pendamping
Pendamping

Upaya Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) serta Keluarga Berencana

Melakukan pelayanan posyandu penimbangan berat
03/10/2016
badan anak
06/10/2016
11/10/2016
21/10/2016
25/10/2016

Melakukan ANC pada ibu hamil

03/10/2016
06/10/2016
11/10/2016
21/10/2016
25/10/2016

Melakukan Imunisasi pada Balita

03/10/2016
06/10/2016
11/10/2016
21/10/2016
25/10/2016

Melakukan injeksi Kontrasepsi Suntik 1 bulan dan 3

bulan

03/10/2016
06/10/2016

11/10/2016
21/10/2016
25/10/2016

F4
1

Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat

Melakukan Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak
Balita menggunakan KMS

Melakukan Pemberian Bubur, MP-ASI dan Biskuit

Bumil

F5
1

Pencegahan dan Pemberatasan Penyakit Menular dan Tidak Menular

Melakukan Imunisasi pada Anak
03/10/2016
06/10/2016
11/10/2016
21/10/2016
25/10/2016

Melakukan Bulan Imunisasi Anak Sekolah

03/10/2016
06/10/2016
11/10/2016
21/10/2016
25/10/2016
03/10/2016
06/10/2016
11/10/2016
21/10/2016
25/10/2016

28/07/2016
30/07/2016

Kode

Tanda Tangan
Uraian Kegiatan

Kegiatan
F6.

Tanggal

Catatan Pendamping
Pendamping

Upaya Pengobatan Dasar

Melakukan Pelayanan Kesehatan di Balai

Pengobatan

08/08/2016 13/08/2016
12/09/2016 17/09/2016
17/10/2016 22/10/2016
21/11/2016 22/11/2016

Melakukan Pelayanan Kesehatan di Unit Gawat

Darurat

25/07/2016 30/07/2016
15/08/2016 20/08/2016
29/08/2016 03/09/2016
19/09/2016 24/09/2016
03/10/2016 08/10/2016
24/10/2016 30/10/2016
07/11/2016 13/11/2016

Melakukan Pelayanan Kesehatan di MTBS

01/08/2016 06/08/2016
05/09/2016 10/09/2016
10/10/2016 15/10/2016
14/11/2016 19/11/2016

Melakukan Pelayanan Kesehatan Luar Gedung

(Posyandu, Puskeskel dan UKS)

22/08/2016 27/08/2016
26/09/2016 01/10/2016
31/10/2016 05/11/2016