SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan di bawahini :

Nama

: dr. Uditia Alham Sakti AR, S.Ked

No. KTP

: 7313061003920002

Tempat/TglLahir

: Sengkang, 10 Maret 1992

Alamat

: Goa Ria Taman Sudiang Indah Blok B4 No.3, RT.003, RW.009,

Kelurahan Pai Kecamatan Biringkanaya, Kota Makassar, Sulawesi
Selatan.
Hp. 085237524150

Selanjutnyadisebut

: PIHAK PERTAMA

DenganinimemberikanKuasaPenuh, Kepada :
Nama

: dr. Ulmi Fadillah Juniar, S.Ked

No. KTP

: 7371136106920003

Tempat/TglLahir

: Ujung Pandang, 21 Juni 1992

Alamat

: BTN Mangasa Permai Blok Y2 No.6, Kel. Gunung Sari, Kec.

Rappocini, Kota Makassar, Sulawesi Selatan Hp. 0811453453

Selanjutnyadisebut

: PIHAK KEDUA

Pihak PERTAMA memberi kuasa penuh kepada Pihak KEDUA, untuk mewakili pihak pertama dalam
proses pengurusan dan pengambilan Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter Internship dengan No. STR
73.1.1.100.1.16.175418 di Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) dengan alamat Jl. Teuku Cik Ditiro
No. 6, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat, Telp: 021-31923199, Fax: 021-31933186.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Makassar, 8 Agustus 2016

Yang Menerima Kuasa,

PIHAK KEDUA,

dr. Ulmi Fadillah Januar, S.Ked

Yang Memberi Kuasa,

PIHAK PERTAMA,

dr. Uditia Alham Sakti AR,S.Ked