STATUS ILMU PENYAKIT MATA

Nama

: Mohammad Alexandria Putera

NIM

: 1061050033

Penguji

: DR. Med. Dr. Jannes Fritz Tan, Sp.M

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. S

Umur

: 40 tahun

Alamat

: Jln. Plogo no 26 RT 004/009, Winosaban, Yogyakarta

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Agama

: Islam

ANAMNESA
Anamnesa dilakukan pada tanggal 02 Desember 2015
Keluhan utama
Keluhan tambahan

: Nyeri Mata Sebelah Kanan

: Mata kanan berair,merah, serta penglihatan menyempit dan
seperti melihat lingkaran pelangi. Pasien juga mengeluh
Muntah.

Perjalanan penyakit :
Pasien datang ke Poli Mata RS Mata Yap Yogyakarta dengan keluhan mata kanan
nyeri sejak 6 jam SMRS. Keluhan dirasakan sangat hebat hingga pasien muntah,
pasien juga mengeluh mata berair,merah, serta penglihatannya menyempit serta
seperti melihat lingkaran pelangi. Pasien hanya minum panadol untuk mengurangi
keluhan. Keluhan hanya berkurang sementara.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat Hipertensi sejak 10 tahun yang lalu dan rutin minum
amlodipin 1x 10 mg.
Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami hal yang sama seperti pasien.

III.

STATUS GENERALIS
Keadaan umum: Tampak Sakit Ringan (Komposmentis)
Penyakit / gejala klinik yang ada hubungannya dengan keluhan :
-

IV.

STATUS OFTALMOLOGI
A. Pemeriksaan Umum
Parameter

OD

OS

Keadaan sekitar mata

Tenang

Tenang

Keadaan mata umumnya

Merah

Tenang

Simetris

Simetris

Ke segala arah

Ke segala arah

Kedudukan bola mata

Gerakan bola mata

B. Pemeriksaan Sistemik

Parameter
Acies visus

OD

OS

6/12

6/6

6/12

Tidak dilakukan

Sebelum koreksi:
Pinhole
Supersilia

Pertumbuhan

baik

dan Pertumbuhan

Silia

merata
Pertumbuhan

baik

dan

Palpebra

merata
Warna

Superior/inferior

warna kulit,

warna kulit,

tumor (-)

tumor (-)

ptosis (-)
Warna merah muda,

ptosis (-)
Warna merah muda,

folikel (-)

folikel (-)

sikatriks (-)

sikatriks (-)

sekret (-)

sekret (-)

warna merah muda,

warna merah muda,

folikel (-)

folikel (-)

sikatriks (-)

sikatriks (-)

Konjungtiva Tarsalis
Superior/inferior

Konjungtiva Forniks
Superior/inferior

Konjungtiva Bulbi
Kornea

Kejernihan:
Infiltrat:
Ulkus:
Sikatrik
Neovaskularisasi

Flourescent test
Plasidoskop
Sensibilita

sesuai

Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Bilik Mata Depan

Iris

Pupil

merata
dengan Warna

sesuai

dengan

Normal

Jernih
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Dangkal,

Dalam,

hipopion negatif,

hipopion negatif,

hifema negatif
Radier,

hifema negatif
Radier,

warna hitam,

warna hitam,

sinekia negatif
Bulat, isokor,

dan

merata
Pertumbuhan baik dan

Normal
Keruh

baik

sinekia negatif
refleks Bulat, isokor,

refleks

cahaya langsung positif, cahaya langsung positif,

V.

RESUME

Pasien datang ke Poli Mata RS Mata Yap Yogyakarta dengan keluhan mata kanan nyeri sejak
6 jam SMRS. Keluhan dirasakan sangat hebat hingga pasien muntah, pasien juga mengeluh
mata berair,merah, serta penglihatannya menyempit serta seperti melihat lingkaran pelangi.
Pasien hanya minum panadol untuk mengurangi keluhan. Keluhan hanya berkurang
sementara. Pasien memiliki riwayat Hipertensi sejak 10 tahun yang lalu dan rutin minum
amlodipin 1x 10 mg. Tidak ada keluarga yang mengalami hal yang sama seperti pasien.

STATUS GENERALIS
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Komposmentis

Penyakit / gejala klinik yang ada hubungannya dengan keluhan :

-

Dari STATUS OFTALMOLOGI ditemukan:

Pemeriksaan Umum
Parameter
Keadaan sekitar mata

OD
Tenang

OS
Tenang

Keadaan mata umumnya

Kedudukan bola mata
Gerakan bola mata

Merah
Simetris
Normal

Tenang
Simetris
Normal

Pemeriksaan Sistematik
Parameter

OD

OS

Acies visus

6/12

6/6

Sebelum koreksi :
Pin Hole

6/12

6/6

Keruh

Normal

Dangkal
Normal

Normal
Normal

Kornea
Bilik Mata Depan
Iris

Pupil

Bulat, isokor, refleks

Bulat, isokor, refleks

cahaya langsung positif,

cahaya langsung positif,

refleks cahaya tidak

refleks cahaya tidak

langsung positif

langsung positif

Jernih

Jernih

Lensa

Jernih:

Kekeruhan:

Tes bayangan

Luksasi

Pemeriksaan Khusus
Lapang

pandang Lapang

konfrontasi

VI.

menyempit

DIAGNOSA KLINIK
Glaukoma Akut OD

VII.

DIAGNOSA BANDING
Uveitis
Keratitis
Endoftalmitis

VIII. PENGOBATAN/TINDAKAN
Asetazolamid 3 X 250 mg (PO)
Asam Mefenamat 3x 500 mg (PO)
Timolol 0,25 % ED OD 2 x 1 gtt

pandang Sama dengan pemeriksa

IX.

X.

XI.

PEMERIKSAAN ANJURAN

Oftalmoskop

Tonometry

Gonioskopi

PROGNOSA
OD

OS

Ad vitam

Ad bonam

Ad bonam

Ad sanasinoum

Dubia ad bonam

Dubia ad bonam

Ad fungsionum

Dubia ad malam

Dubia ad bonam

KOMPLIKASI
1. Atrofi Papil
2. Glaukoma Absolut

STATUS UJIAN

Oleh
Mohammad Alexandria Putera
1061050033

Pembimbing
DR. Med. Dr. Jannes Fritz Tan, Sp.M

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

PERIODE 9 NOVEMBER 2015 12 DESEMBER 2015
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA