LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN

STROKE NON HEMORAGIK

OLEH :
NI GUSTI AYU YOGI SWARI
P07120015054

KEMENTRIAN KESEHATAN R.I

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
D III KEPERAWATAN
2016

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. DEFINISI

a. Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah gangguan neurologik

mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran
darah melalui system suplai arteri otak ( Brunner and Sudart, 2014)
b. Stroke non hemoregik adalah sindroma klinis yang awalnya timbul
mendadak, progresi cepat berupa deficit neurologis fokal atau
global yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung
menimbul kematian yang disebabkan oleh gangguan peredaran

c.

darah otak non straumatik (Arif Mansjoer, 2000)

Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat
emboli dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama
beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi
perdarahan. Namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia
dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. (Arif Muttaqin,

2008)
d. Stroke non hemoragik yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang
menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan
terhenti (NANDA NIC-NOC,2015).
2.

PENYEBAB ( ETIOLOGI )
Stroke Non Hemorajik dapat di klasfikasikan menjadi 2 bagian di
tinjau dari penyebabnya Yaitu:
a. Stroke embolik
Stroke embolik adalah bekuan atau gumpalan darah yang
terbawa aliran darah bagian lain tubuh ke dalam otak sumber
embolik selebral yang paling sering adalah jantung dan arteri
karotis riwayat penyakit demam reumatik, fibrirasi atrium
( tersering) infrark miokardium dan kelainan katup jantung
biasanya rentan terkena stroke embolik khususnya bila mereka
mengalami kelainan irama jantung ( arit Mia) (Thomas DJ
b.

1996)
Sroke trombotik
Trombotik selebral dapat menjadi akibat proses penyempitan
(

arterioskleosis).

Pembuluh nadi otak dengan derajat yang sedang / berat dan

adanya perlambatan sirkulasi selebral keadaan ini sangat

berhubungan erat dengan usia, tetapi dapat pula di timbulkan

oleh tekanan darah tinggi dan resiko lainnya seperti diabetes
beserta kadar lemak termasuk kolesterol yang tinggi dalam
darah.
Menurut Arif Muttaqin (2008) penyebab Stroke non hemoragik
diakibatkan oleh:
a) Thrombosis (pembekuan cairan di dalam pembuluh darah otak)
yang terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan

iskemia

jaringan

otak

yang

dapat

menimbulkanoedema dan kongesti disekitarnya. Beberapa keadaan

dibawah ini dapat menyebabkan trombosis otak: Ateroskelosis,
hiperkoagulasi pada polisetimia, arthritis dan emboli
b) Embolisme Serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak
oleh bekuan darah, lemak, dan udara. Menurut

Arif Muttaqin

(2008) faktor faktor resiko stroke non hemoragik adalah:

Hipertensi, Diabetes Mellitus, merokok, minum alkohol, strees dan
gaya hidup yang salah, Kontrasepsi oral (khususnya dengan disertai
hipertensi, merokok, dan kadar estrogen tinggi), Kolesterol tinggi,
Penyalahgunaan obat (kokain), makanan lemak dan faktor usia.

3.

PATOFISIOLOGI
Menurut Lumbantobing (1994), Price dan Wilson (2014):
Multifaktor penyebab dan predisposisi stroke
Arteri menyempit oleh trombus, embolus dan penguapan.

Arteri menyempit tersumbat

Suplay darah ke otak berkurang
ISKEMIK

Gangguan
4.
penglihatan,
5.
disorientasi:
ataksia
Gangguan
persepsi
6.
sensori
Terkena pada
7.
8.
saraf ke-12
9.
(Hipoglosus)
10.
Menelan
terganggu/
tidak simetris

Kelumpuhan
area motorik di
otak

Area pada
pusat bicara

Kelumpuhan
anggota gerak
badan/tubuh

Kerusakan
komunikasi
verbal

Ansietas

Harga diri
rendah

Imobilitas
fisik

Kurang
pengetahuan
Ketidak seimbangan nutrisi kurang
darikebutuhan tubuh

Terkena pada
syaraf ke VII
(Nervus VII)
motoris
(fasialis)
Fungsi
pengecap
menurun

Defisit
perawatan
diri

4. KLASIFIKASI
Menurut Tarwoto, dkk (2007) Stroke non hemoragik dapat diklasifikasikan
berdasarkan perjalanan penyakitnya, yaitu:
a. TIA (Trans Ischemic Attack)
Yaitu gangguan neurologist sesaat, beberapa menit atau beberapa jam
saja dan gejala akan hilang sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
b. Rind (Reversible Ischemic Neurologis Defisit)
Gangguan neurologist setempat yang akan hilang secara sempurna
dalam waktu 1 minggu dan maksimal 3 minggu.
c. Stroke in Volution (progresif)
Perkembangan stroke terjadi perlahan lahan sampai akut, munculnya
gejala makin memburuk, proses progresif berjalan dalam beberapa jam
atau beberapa hari.

d. Stroke Komplit
Merupakan Gejala gangguan neurologis dengan lesi -lesi yang stabil
selama periode waktu 18-24 jam, tanpa adanya progesifitas lanjut.
Gangguan neurologist yang timbul bersifat menetap atau permanent,
dari sejak awal serangan dan sedikit tidak ada perbaikan.
5. MANIFESTASI KLINIS
Menurut Suzzane C. Smelzzer, dkk, (2001) menjelaskan ada enam
tanda dan gejala dari stroke non hemoragik yang mana tergantung pada
lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang
perfusinya tidak adekuat dan jumlah aliran darah kolateral. Adapun gejala
Stroke non hemoragik adalah:
a. Kehilangan motorik: stroke adalah penyakit neuron atas dan
mengakibatkan kehilangan kontrol volunter. Gangguan kontrol
volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukan kerusakan pada
neuron atas pada sisi yang belawanan dari otak. Disfungsi neuron
paling umum adalah hemiplegi (paralisis pada salah satu sisi tubuh)
karena lesi pada sisi otak yang berlawanan dan hemiparises
(kelemahan salah satu sisi tubuh)
b. Kehilangan komunikasi: fungsi otak lain yang yang dipengaruhi oleh
stroke adalah bahasa dan komunikasi. Stroke adalah penyebab afasia
paling umum.
Disfungsi bahasa dan komunikasi dapat dimanifestasikan oleh hal
berikut:
a) Disatria (kesulitan berbicara), ditunjukan dengan bicara yang sulit
dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung
jawab menghasilkan bicara.
b) Disfasia atau afasia (kehilangan bicara), yang terutama ekspresif
atau reseptif.
c) Apraksia, ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang
dipelajari sebelumnya.
c. Defisit lapang pandang, sisi visual yang terkena berkaitan dengan sisi
tubuh yang paralisis yaitu kesulitan menilai jarak, tidak menyadari
orang atau objek ditempat kehilangan penglihatan
d. Defisit sensori, terjadi pada sisi berlawanan dari lesi yaitu kehilangan
kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh

e. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik, bila kerusakan pada

lobus frontal, mempelajari kapasitas, memori atau fungsi intelektual
mungkin terganggu. Disfungsi ini dapat ditunjukan dalam lapang
perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa dan kurang
motivasi.
f. Disfungsi kandung kemih, setelah stroke pasien mungkin mengalami
inkontenensia urinarius karena kerusakan kontrol motorik.

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan diagnostik
1) CT scan (Computer Tomografi

Scan)

Pembidaian

ini

memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma

adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, dan posisinya secara
pasti. Hasil pemerikasaan biasanya didapatkan hiperdens fokal,
kadang-kadang pemadatan terlihat di ventrikel, atau menyebar ke
permukaan otak.
2) MRI (Magnatik Resonan Imaging) untuk menunjukkan area yang
mengalami infark, hemoragik.
3) Angiografi serebral: Membantu menentukan penyebab stroke secara
4)

spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.

Pemeriksaan foto thorax dapat memperlihatkan keadaan jantung,
apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah

satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke.

5) Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng
pineal.
6) Elektro Encephalografi (EEG) Mengidentifikasi masalah didasarkan
pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang
spesifik.
b. Pemeriksaan laboratorium
1) Fungsi lumbal: Menunjukan adanya tekanan normal dan cairan tidak
mengandung darah atau jernih.
2) Pemeriksaan darah rutin

3) Pemeriksaan

kimia

darah:

pada

stroke

akut

dapat

terjadi

hiperglikemia. (Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan

kemudian berangsur-angsur turun kembali.)
4) Pemeriksaan darah lengkap : untuk mencari kelainan pada darah itu
sendiri.

7. PENATALAKSANAN MEDIS
Secara umum, penatalaksanaan pada pasien stroke adalah:
a) Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi miring jika muntah
dan boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil
b) Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila
perlu diberikan ogsigen sesuai kebutuhan
Tanda-tanda vital diusahakan stabil
Bed rest
Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia
Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu lakukan

c)
d)
e)
f)
g)

kateterisasi
h) Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari
penggunaan glukosa murni atau cairan hipotonik
Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction berlebih yang

i)

dapat meningkatkan TIK

j) Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. Jika
kesadaran menurun atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang
NGT
k) Penatalaksanaan spesifik berupa:
Stroke non hemoragik: asetosal, neuroprotektor, trombolisis,

antikoagulan, obat hemoragik

Stroke hemoragik: mengobati

penyebabnya,

tindakan pembedahan, menurunkan TIK yang tinggi

neuroprotektor,

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
a.Pengumpulan data
1) Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis
kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa,
tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.
2) Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan,
bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach,
1999)
3) Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke non hemoragik seringkali berlangsung sangat
mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya
terjadi nyeri kepala, mual, muntah, seak nafas muabahkan kejang
sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan
atau gangguan fungsi otak yang lain. (Siti Rochani, 2000)
4) Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung,
anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama,
penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obatobat adiktif, kegemukan. (Donna D.Ignativicius, 1995)
5) Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun
diabetes militus (Hendro Susilo, 2000)
6) Riwayat psikososial
Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk
pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan
keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi
stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.

7) Pola-pola fungsi kesehatan

a) Pola nutrisi dan metabolism

Adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun,

mual muntah pada fase akut.
b) Pola eliminasi
Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi
biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.
c) Pola aktivitas dan latihan
Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan,
kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah
d) Pola tidur dan istirahat
Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena
kejang otot/nyeri otot
e) Pola hubungan dan peran
Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien
mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan
bicara.
f) Pola persepsi dan konsep diri
Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah,
tidak kooperatif.
g) Pola sensori dan kognitif
Pada
pola
sensori
penglihatan/kekaburan

klien

mengalami

pandangan,

gangguan

perabaan/sentuhan

menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola

kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses
berpikir.
h) Pola reproduksi seksual
Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari
beberapa pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti
hipertensi, antagonis histamin.
i) Pola penanggulangan stress
Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan
masalah karena gangguan proses berpikir dan kesulitan
berkomunikasi.
j) Pola tata nilai dan kepercayaan
Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku
yang tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi
tubuh
k) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Biasanya

ada

riwayat

perokok,

penggunaan

alkohol,

penggunaan obat kontrasepsi oral.

b. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum
Kesadaran : umumnya mengelami penurunan kesadaran
Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar
dimengerti, kadang tidak bisa bicara
Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi
bervariasi
2) Pemeriksaan integument
Kulit : jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika
kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu
perlu juga dikaji tanda - tanda dekubitus terutama pada daerah
yang menonjol karena klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3
minggu
Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis .
Rambut : umumnya tidak ada kelainan
3) Pemeriksaan kepala dan leher
Kepala : bentuk normocephalik
Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi
Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998)
4) Pemeriksaan dada
Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi,
wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur
akibat penurunan reflex batuk dan menelan.
5) Pemeriksaan abdomen
Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama,
dan kadang terdapat kembung
6) Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus
Kadang terdapat incontinensia atau retensi urine
7) Pemeriksaan ekstremitas
Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
8) Pemeriksaan neurologi
- Pemeriksaan nervus cranialis
Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII
-

central.
Pemeriksaan motorik

Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah

-

satu sisi tubuh.

Pemeriksaan sensorik
Dapat terjadi hemihipestesi.
Pemeriksaan reflex
Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan
menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan
muncul kembali didahuli dengan reflex patologis.(Jusuf
Misbach, 1999)

c. Analisa Data
No
1.
2.
3.

4.

5.
6.
7.

8.

Data Fokus
Ds : Nyeri kepala, kejang,
penurunan kesadaran.
Do : Hipertensi, ku lemah
Ds :
Do : Dipsnoe, RR : 24-36x/
menit
Ds :
Do : Mual, muntah

Etiologi
Problem
Ketidak
efektifan Ketidak
sirkulasi darah ke otak
seimbangan perfusi
jaringan
Obstruksi jalan nafas
Pola nafas tidak
efektif

Ds : Kelemahan anggota
gerak badan sebelah /
kelumpuhan separoh.
Do : Kekuatan otot volunter
0-1
Ds :
Do : Bicara pelo dan tidak
dapat berkomunikasi.
Ds : Bau badan
Do : Kelemahan fisik
Ds
:Keluarga
bertanya
mengenai
penyakit
pasien
Do : Keluarga nampak
belum paham mengenai
kondisi pasien
Ds :
Do : Badrest

Kerusakan
neuromuskuler

Ketidak
seimbangan nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh.
Kerusakan
mobilitas fisik.

Gangguan
neuromuskuler

Gangguan
komunikasi verbal.

Kelemahan fisik

Devisit perawatan
diri
Kurang
pengetahuan

Ketidak mampuan
pemasukan, susah
menelan.

Kurang informasi

Badrest total

Risiko injury

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

a. Ketidak seimbangan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
ketidak efektifan sirkulasi darah ke otak
b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas
c. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan ketidakmampuan pemasukan, susah menelan.
d. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan
neuromuskuler
e. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan
neuromuskuler
f. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik
g. Kurang pengetahuan keluarga tentang penyakit dan perawatannya
berhubungan dengan kurang informasi
h. Risiko injury berhubungan dengan badrest total

3. INTERVENSI KEPERAWATAN
a. Dx 1 : Ketidak seimbangan perfusi jaringan jaringan serebral
berhubungan dengan

berhubungan dengan gangguan sirkulasi

darah ke otak
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan perfusi
jaringan efektif.
NOC : Perfusi jaringan : serebral
Kriteria hasil:
- Tidak ada tanda tanda peningkatan TIK
- Tanda tanda vital dalam batas normal
- Tidak adanya penurunan kesadaran

(skala 4 )
(skala 4 )
(skala 4 )

NIC : Peningkatan perfusi serebral

Intervensi
1) Tentukan faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu, yang
dapat menyebabkan penurunan perfusi dan potensial peningkatan
TIK
Rasional : Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien
secara dini dan untuk penetapan tindakan yang tepa
2) Catat status neurologi secara teratur, bandingkan dengan nilai
standart
Rasional : Untuk mengetahui tingkat perkembangan klien sebagai
pengukur
3) Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana
Rasional : Untuk mengetahui tingkat perkembangan klien sebagai
pengukur
4) Pantau tekanan darah
Rasional : Untuk mengetahui sebagai pedoman pengukuran
5) Evaluasi : pupil, keadaan pupil, catat ukuran pupil, ketajaman
pnglihatan dan penglihatan kabur
Rasional : Untuk mengetahui sebagai pedoman pengukuran
6) Pantau suhu lingkungan
Rasional : Untuk mengetahui sebagai pedoman pengukuran
7) Pantau intake, output, turgor
Rasional : untuk mengetahui perkembangan kondisi pasien
8) Beritahu klien untuk menghindari/ membatasi batuk,muntah
Rasional : Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra
kranial dan potensial terjadi perdarahan ulang
9) Perhatikan adanya gelisah meningkat, tingkah laku yang tidak
sesuai
Rasional : untuk mengetahui perkembangan kondisi pasien
10) Tinggikan kepala 15-45 derajat
Rasional : Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan
draimage vena dan memperbaiki sirkulasi serebral
11) Berikan oksigen sesuai indikasi
Rasional : agar mudah bernafas
12) Kolaborasi obat sesuai indikasi
Rasional : Agar tidak ada sumbatan dalam pembuluh darah yang
dapat memperparah kondisi.
b. Dx 2 : Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan
pusat pernapasan
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 3x24 jam
diharrapkan pola nafas efektif.

NOC : Airway patency

Kriteria hasil:
-

RR 16-24 x permenit
Ekspansi dada normal
Sesak nafas hilang / berkurang
Tidak suara nafas abnormal

(Skala 4)
(Skala 4)
(Skala 4)
(Skala 4)

NIC : Airway manageman

Intervensi :
1) Kaji frekuensi, irama, kedalaman pernafasan.
Rasional : Untuk mengetahui ada tidaknya ketidakefektifan
2)
3)
4)
5)
6)

jalan nafas
Auskultasi bunyi nafas.
Rasional : Untuk mengetahui adanya kelainan suara nafas
Berikan posisi yang nyaman : semi fowler
Rasional : agar pasien nyaman
Catat kemajuan yang ada pada klien tentang pernafasan
Rasional : untuk mengetahui perkembangan kondisi pasien
Berikan oksigenasi sesuai advis
Rasional : agar mudah dalam bernafas
Kolaborasi obat sesuai indikasi
Rasional : agar tidak terjadi konmplikasi.
c. Dx 3 : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan ketidakmampuan pemasukan
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24
jam diharapkan kebutuhan nutrisi adekuat.
NOC : Status nutrisi
Kriteria Hasil :

1) Tidak terjadi penurunan berat badan (skala 4)

2) Asupan nutrisi adekuat

(skala 4)

3) Tidak terjadi tanda-tanda malnutrisi (skala 5)

NIC : Manajemen nutrisi
Intervensi :
1) Kaji status nutrisi pasien.
Rasional : Untuk memudahkan dalam pemberian nutrisi
yang dibutuhkan
2)

Ketahui makanan kesukaan pasien.

Rasional : memudahkan dalam pemberian nutrisi

3)

Timbang berat badan pada interval yang tepat.

Rasional : untuk mengetahui adanya penurunan berat badan

4)

Anjurkan makanan sedikit tapi sering.

Rasional : agar nutrisi tetap terpenuhi
5) Sajikan makanan selagi hangat dan dalam bentuk yang
menarik.
Rasional : menggugah selera makan
6) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan diet yang
tepat.
Rasional : agar pemberian nutrisi yang dibutuhkan tepat
7) Berikan informasi kepada keluarga tentang kebutuhan
nutrisi dan bagaimana untuk memenuhinya
Rasional : agar tidak salah dalam pemberian nutrisi
d. Dx 4 : Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan
kerusakan neuromuskuler
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan
terjadi peningkatan mobilisasi.
NOC:
-

Mobility Level
Self care : ADLs

Kriteria Hasil:
-

Klien meningkat dalam aktivitas fisik (skala 4)

- Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas (skala 4)
- Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan
-

dan kemampuan berpindah (skala 4)

Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi
(walker) (skala 4)

NIC :
Latihan : gerakan sendi (ROM)
1) Kaji kemampuan klien dalam melakukan mobilitas fisik
2) Jelaskan kepada klien dan keluarga manfaat latihan

3)
4)
5)
6)

Kolaborasi dengan fisioterapi untuk program latihan

Kaji lokasi nyeri/ ketidaknyamanan selama latihan
Jaga keamanan klien
Bantu klien untuk mengoptimalkan gerak sendi pasif manpun

aktif.
7) Beri reinforcement positif setipa kemajuan
Terapi latihan : kontrol otot
1) Kaji kemampuan aktifitas fisik pasien
Rasional : mengidentifikasi kekuatan atau kelemahan dan dapat
memberikan informasi mengenai pemulihan.
2) Evaluasi fungsi sensorik
Rasional : mengidentifikasi kekuatan atau kelemahan dan dapat
memberikan informasi mengenai pemulihan
3) kaji dan catat kemampuan klien untuk keempat ekstremitas,
ukur vital sign sebelum dan sesudah latihan
rasional : Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan
kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan
4) Kolaborasi dengan fisioterapi
Rasional : peningkatan kemampuan dalam mobilisasi
ekstremitas dapat ditingkatkan dengan latihan fisik dari tim
fisiotherapis.
5) Beri reinforcement positif setipa kemajuan
Rasional : Memberi semangat pada klien agar lebih sering
melakukan komunikasi
e. Dx 5 : Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan
kerusakan neuromuskuler
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan
kemampuan komunikasi verbal meningkat.
NOC: Kemampuan komunikasi: penerimaan
Kriteria Hasil :
-

menggunaan isyarat nonverbal

Penggunaan bahasa tulisan, gambar
Peningkatan bahasa lisan

NIC :
Mendengar aktif:

(skala 4 )
(skala 4 )
(skala 4 )

1)
2)
3)
4)
5)

Kaji kemampuan berkomunikasi

Jelaskan tujuan interaksi
Perhatikan tanda nonverbal klien
Klarifikasi pesan bertanya dan feedback.
Hindari barrier/ halangan komunikasi

Peningkatan komunikasi: Defisit bicara

1) Libatkan keluarga untuk memahami pesan klien
Rasional : Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan
kemampuan klien
2) Sediakan petunjuk sederhana
Rasional : Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan
kemampuan klien
3) Perhatikan bicara klien dengan cermat
Rasional : Memberi semangat pada klien agar lebih sering
melakukan komunikasi
4) Gunakan kata sederhana dan pendek
Rasional : Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan
kemampuan klien
5) Berdiri di depan klien saat bicara, gunakan isyarat tangan.
Rasional : Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada
saat komunikasi
6) Beri reinforcement positif
Rasional : Memberi semangat pada klien agar lebih sering
melakukan komunikasi
7) Dorong keluarga untuk selalu mengajak komunikasi
dengan klien
Rasional : Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan
komunikasi yang efektif
8) Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan wicara
Rasional : Melatih klien belajar bicara secara mandiri
dengan baik dan benar
f. Dx 6 : Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
fisik
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatn diharapkan klien
dapat melakukan perawatn diri secara optimal.
NOC : Self care : Activity of Daily Living (ADLs)
Kriteria Hasil :
-

Klien terbebas dari bau badan

(skala 4)

Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan

untuk melakukan ADLs (skala 4)

Dapat melakukan ADLS dengan bantuan (skala 4)
NIC : Self-care assistant : ADLs
Intervensi

1) Kaji kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan sehari

hari
Rasional : Untuk mengetahui tingkat kemampuan dan
kebutuhan klien.
2) Sediakan kebutuhan yang diperlukan untuk ADL
Rasional : Agar pasien tetap terjaga kebersihan dirinya
3) Bantu ADL sampai mampu mandiri.
Rasional : Agar upaya meningkatkan kemandirian dalam higine
tercapai
4) Latih klien untuk mandiri jika memungkinkan.
Rasional : Agar kemandirikan pasien terlatih
5) Anjurkan, latih dan libatkan keluarga untuk membantu
memenuhi kebutuhan klien sehari-hari
Rasional : Agar pasien tetap terjaga kebersihan dirinya
6) Berikan reinforcement positif atas usaha yang telah dilakukan
klien.
Rasional : Memberi semangat pada klien agar lebih sering
melakukan komunikasi
g. Dx 7 : Kurang pengetahuan keluarga tentang penyakit dan
perawatannya berhubungan dengan kurang informasi
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan
pengetahuan keluarga klien meningkat.
NOC : Knowledge : disease process
Kriteria Hasil :
-

Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit,

kondisi, prognosis dan program pengobatan. (skala 4 )

Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang

dijelaskan secara benar. (skala 4 )

Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya. ( skala 4 )

NIC : Teaching : disease process

Intervensi
1) Kaji pengetahuan keluarga tentang proses penyakit
Rasional : Untuk mengetahui tingkat pengetahuan keluarga dan
klien
2) Jelaskan tentang patofisiologi penyakit dan tanda gejala
penyakit
Rasional : agar pasien memahami kondisi penyakitnya
3) Beri gambaran tentaang tanda gejala penyakit

kalau

memungkinkan
Rasional : agar pasien memahami kondisi penyakitnya
4) Identifikasi penyebab penyakit
Rasional : agar pasien mengetahui penyebab penyakitnya
5) Berikan informasi pada keluarga tentang keadaan pasien,
komplikasi penyakit.
Rasional : agar pengetahuan klien meningkat
6) Diskusikan tentang pilihan therapy pada keluarga dan rasional
therapy yang diberikan.
Rasional : mengurangi kecemasan klien dan keluaraga
7) Berikan dukungan pada keluarga untuk memilih atau
mendapatkan pengobatan lain yang lebih baik.
8) Jelaskan pada keluarga tentang persiapan / tindakan yang akan
dilakukan
Rasional : mengurangi kecemasan klien dan keluaraga
h. Dx 8 : Resiko tinggi injuri berhubungan dengan
badrest total
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam diharapkan tidak terjadi injury.
NOC : Status risiko
Kriteria hasil : Pasien tidak mengalami injury
NIC : Kontrol risiko
Intervensi
1) Berikan posisi dengan kepala lebih tinggi.
Rasional : agar pasien nyaman
2) Kaji tanda-tanda penurunan kesadaran.
Rasional : agar tidak terjadi penurunan
kesadaran
3) Observasi TTV

Rasional : sebagai tolak ukur pemeriksaan

4) Atur
posisi
pasien
untuk
menghindari
kerusakan karena tekanan.
Rasional : agar pasien nyaman
5) Beri bantuan untuk melakukan latihan gerak.
Rasional : agar pasien merasa semangat dalam
latihan
6) Bantu untuk miring kanan miring kiri
Rasional : mencegah terjadinya injury
Keterangan skala :
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukan
3. Kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan

DAFTAR PUSTAKA

Bruner, Sudarth.2014.Buku Ajaran Keperawatan Medikal Bedah Vol 8.

Jakarta:EGC
Bulechek,Gloria M dkk.2013.Nursing Interventions Clasification( NIC).
Sixth Edition. USA: Elsevier.
Mutaqin, Arif.2008.Pengantar Asuhan Keperawatan Klien Dengan
Gangguan System

Pernafasan.Jakarta:Salemba Medika.

Moorhead, Sue dkk.2013.Nursing Outcomes Clasification (NOC).Fifth

edition.USA: Elsevier
NANDA. 2015. Diagnosa Keperawatan NANDA : Definisi dan
Klasifikasi. Jakarta : EGC
Price, Sylvia A, Lorraine MW. 2014 Patofisiologi : Konsep Klinis Prosesproses Penyakit. Jakarta: EGC.
Tarwoto,Wartonah.2007.Keperawatan Medikal Bedah Gangguan System
Persarafan.Jakarta:Sagung Seto