NEUROLOGICAL NURSING

Anastasia Anna

Pengkajian pada pasien dengan gangguan system saraf

Alasan :
1.
2.
3.

Membantu memberi data mengenai fungsi neurologi pasien secara comprehensive.

review data oleh perawat dapat membantu mengindentifikasi area khusus dalam
pengkajian neorologi.
menentukan diagnosa keperawatan potensial untuk dilanjutkan
membuat
perencanaan keperawatan

Tujuan :
1.

Screening examination : untuk pasien yang mau general check up ,mendeteksi ada
atau tidak ada keluhan.
2. Extended examination : bila ditemukan kelainan pada pem. Screening
3. Problem focused examination : sesuai dengan keluhan atau tanda & gejala

Peran Perawat :
1.

Beri penjelasan apa yang akan dilakukan oleh perawat, apa tujuannya, berapa lama
dan apa yang diharapkan harus dilakukan oleh pasien
2. Emotional support : melakukan pengkajian dan pemeriksaan fisik tanpa menimbulkan
rasa takut atau menyinggung perasaan pasien
3. Physical support : melakukan pemeriksaan fisik tanpa menimbulkan rasa sakit pasien
4. Assistance ( as needed)

Equipment :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

opthalmoscope
pointed instrument
stethoscope
reflek hammer
tongue blade
kapas
garputala
pen-ligth
snellen eye chart

Pendekatan :
1. sistematis
2. bertahap
Dimulai dari fungsi tertinggi (cortex cerebri) ke fungsi yang rendah (reflex)

I. Pemeriksaan status mental

1.1. orientasi & tingkat kesadaran
1. Auditory stimuli: memanggil pasien tanpa menyentuh
2. tactile stimuli : menyentuh pasien dengan cara
a. untuk perifer stimuli : menekan kuku
b. central stimuli : menekan dengan buku jari pada daerah sternum, 3
jari di atas prosesus xipoideus atau mencubit otot pectoralis major

note : menekan supraobital sudah tidak dianjurkan lagi

Tingkat kesadaran :
a. Kualitatif
1. Sadar penuh : bangun, sadar, orientasi waktu,orang dan tempat; bisa mengekspresikan
idea secara tulisan/verbal, menunjukkan tingkah laku yang reliable dan bertanggung
jawab.

2. Confusion / bingung : disorientasi, rentang perhatian pendek, sulit mengingat, mudah

menjadi kasar, sulit mengikuti perintah, mengalami perubahan persepsi bila dirangsang
/diberi stimulasi, halusinasi, agitasi, gelisah, iritabel, gejala bertambah pada malam hari

3. Lethargy : orientasi (+), bicara lambat dan tidak jelas, proses mental dan motorik
lambat

4. Obtundation : segera bangun karena rangsangan, respon verbal hanya 1-2 kata,
dapatmengikuti perintah
malas/mengantuk.

dengan

tepat

bila

diberi

stimulus,

tampak

sangat

5. Stupor : gerakan spontan minimal, bereaksi dengan stimulus yang keras dan terus
menerus, respon sesuai terhadap stimulus nyeri

6. Coma :
a) light coma/semi coma : tidur, gerakan spontan (-), mengelak/menjauhi rangsang
nyeri, reflrks batang otak (+).

b) coma : tidur, menjauhi rangsang nyeri tidak sesuai, reflex batang otak (+)/(-),
decorticate/decerebrate rigidity (+)
c) deep coma : tidur, respons(-), reflex batang otak (-), decerebrate rigidity(+).
b.

Kuantitatif : Glasgow Coma Scale (EMV)

eye : 1-4 no respon, nyeri, perintah/tepukan, spontan (dipanggil)
verbal : 1-5 no respon, mengerang/merintih, kata-kata tidak jelas/dimengerti, bingung, kontak
baik
motorik : 1-6 no respon, decerebrasi, decortikasi, menghindari nyeri, melokalisasi nyeri,
mengikuti perintah
Note : bila mata sembab, sehingga tidak bisa dibuka, ekstremitas lumpuh, mulut
terpasang mayo / ETT/ TT, tidak dapat dikaji dan ditulis EtMpVt

1.2. Penampilan dan Tingkah laku

Observasi cara pasien berpakaian, posture tubuhnya, ekspresi muka, afek dan mannernya

1.3. Mood
Tanyakan persepsi mengenai perasaan pasien, misalnya : apa yang membuat ibu terlihat
sedih ?. Normal : pasien akan mendiskusikan perasaannya. Abnormal : pasien tiba-tiba
menangis, marah atau menjadi depresi

1.4. Pola Bicara, Pola Pikir dan Persepsi

Proses Pikir : (+) koheren, relevan, logis, terorganisir ; (-) flight of ideas, inkoheren,
confabulation, echolalia
Isi pikir : delusi, halusinasi, indecision, compulsive ( obsesi, fobia, repetitive thinking )
Insight : tanyakan mengapa bapak/ibu ada di sini ( RS ) hari ini ?, bila pasien dapat
menjelaskan berarti insight (+)

Jugdement : tanyakan bagaimana cara bapak/ibu mengatur hidup di rumah dengan

keadaan seperti ini ( squale/deficit neurologis yang terjadi) . Hal ini
untuk mempersiapkan pasien &/ keluarga agar cepat/mudah beradaptasi
di rumah. Judgement hanya dapat ditanyakan bila keadaan pasien secara
kognitif baik.

1.5. Fungsi Kognitif

Umum :
a. orientasi waktu, tempat dan orang :
pasien dapat mengenali orang-orang terdekatnya, menyadari bahwa ia ada di rumah
sakit dan mengenali waktu.
b. perhatian dan konsentrasi :
1) seri nomor : pasien diminta untuk mengulang angka yang disebutkan oleh perawat,
mulai dari 2 angka dan maksimal 6 angka. Hindari angka kembar, misalnya 1776
2) serial 7s : pasien diminta untuk menyebutkan hasil pengurangan angka 100-7
Yaitu 93, 86, 79, 72, 65, 58, 51, dst.
Bila hasilnya banyak salah, diganti menjadi 100-5, bila masih banyak salah 100-3
3) mengeja huruf dari belakang : buat beberapa kata terdiri dari 5 huruf yang
berbeda, pasien diminta untuk mengeja hurufnya dari belakang. Misalnya D-U-N-IA, dieja menjadi A-I-N-U-D.
c. memori :
1) remote memori (long-term): hari ulang tahun, tanggal perkawinan, tanggal
lulus/wisuda, dll.
2) recent memori (short-term) : pada saat berangkat ke RS diantar oleh siapa,
bagaimana situasi dalam perjalanan, bagaimana cuacanya, dst
3) new learning : beri 3 kata yang tidak berhubungan, misalnya : lilin, semangat, obeng.
Kemudian pasien disuruh mengulang dan menjelaskan artinya. Katakan pada pasien
untuk mengingat karena dalam beberapa menit akan ditanyakan lagi. Tinggalkan
pasien selama 3-5 menit, kemudian tanyakan kembali 3 kata tersebut dan
penjelasannya. Perhatikan apakah penjelasan pasien tetap sama atau berbeda.
d. kalkulasi : tanyakan pada pasien penjumlahan, pengurangan, perkalian dan pembagian
dengan angka yang sederhana. Syarat utama : sebelumnya lakukan pengkajian tentang
latar belakang pendidikan pasien.
e. berfikir abstrak : tanyakan arti peribahasa yang umum, misalnya air susu dibalas air
tuba, air cucuran atap jatuh kepelimpahan, dst (syarat = mengkaji kalkulasi). Atau
tanyakan 2 obyek yang serupa lalu pasien menjelaskan. Misalnya mawar & anggrek ;
piano & violin; obeng & kunci pas, dst. Yang dinilai adalah kemampuan pasien dalam
menguraikan persamaan dan perbedaan dari kedua obyek tersebut.
f. menyimpan info umum : tanyakan informasi umum yang diketahui masyarakat, seperti
siapa nama presiden Indonesia sekarang ?Bila pasien penduduk Bandung, tanyakan
siapa nama gubernur Jawabarat atau ibukota Jabar, Bila pasien mahasiswa / karyawan
Unpad, tanyakan nama rector Unpad sekarang, alamat rektorat dst.

Khusus : (fungsi integrative cortical)

a. mengenali obyek :
1) visual agnosia : tidak mampu mengenali obyek yang biasa dilihat
2) auditory agnosia : tidak mampu mengenali obyek yang biasa didengar
3) tactile agnosia : tidak mampu mengenali obyek yang biasa diraba / dipegang

4) autotopagnosia : tidak mampu mengenali bagian-bagian tubuh/hubungan antara

bagian-bagian tubuh tersebut. Tidak sadar/denial terhadap deficit fungsi fisiknya.
5) anosagnosia : tidak mampu mengenali obyek yang biasa dihidu
b. tiga langkah mengikuti perintah : beri perintah bila saya jentikkan jari, pegang telinga
kiri dengan tangan kanan. Bila pasien tidak mampu melakukan disebut apraxia (onesided neglect syndromes). Misalnya cukur kumis hanya bagian kiri saja.
c. kemampuan konstruksi : pasien diminta untuk menggambar sesuatu yang simetris,
misalnya jam dinding lengkap dengan jarum dan angkanya. Bila tidak mampu
menghasilkan gambar yang simetris = constructional apraxia
d. kemampuan bahasa :
- mengerti kata-kata yang diucapkan, misalnya tutup matanya ! tunjukkan mana
jempolnya ?
- mengerti kata-kata yang ditulis
- dengan diberi pertanyaan terbuka, pasien mampu mengungkapkan fikiran secara
verbal, maupun secara tulisan
Gangguan bahasa : aphasia non fluent aphasia (expressive deficits/brocas
aphasia), pasien mengalami agraphia (menulis); fluent aphasia (receptive
deficits/Wernickes aphasia/global aphasia), pasien mengalami alexia
(membaca)
II. PEMERIKSAAN NERVUS CRANIAL
Saraf otak (cranial nerve) ada 12 pasang dan biasanya dinyatakan dengan angka romawi
I-XII
Nervus I : n. olfaktorius
Nervus II : n. opticus
Nervus III, IV dan VI : n.occulomotorius, n.trochlearis, dan n.abducens
Nervus V : n.trigeminus
Nervus VII : n. facialis
Nervus VIII : n. vestibulo-cochlearis
Nervus IX dan X : n.glossopharingeus dan n.vagus
Nervus XI : n. aksesorius
Nervus XII : n. hypoglosus
III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
3.1 Skull / Facial X-rays : deteksi fraktur basis cranial, fraktur sinus paranasal atau
fraktur depresi cranial
3.2 Computed Tomographi ( CT Scan ) : deteksi pendarahan, ukuran ventrikel, cerebral
atrofi, SOL, acute cerebral disorders.
Kelebihan : tidak nyeri, aman, dapat dilakukan pada pasien yang sadar/tidak sadar, radiasi
relative kecil, biaya relative terjangkau.
Kekurangan : kurang sensitive untuk lesi jaringan lunak yang kecil.
3.3 Magnetic Resonance Imaging (MRI) : deteksi jaringan nekrosis/jaringan yang hipoksia,
tumor maligna kecil (< 3mm), degenerative CNS, edema cerebral & spinal cord,
ischemia/infark CNS, pendarahan, AVM, anomaly congenital
Kelebihan : pemeriksaan lebih detil dari lokasi sagital, axial dan coronal; tidak menggunakan
radiasi ion ; bisa membedakan antara air, lemak dan darah yang ada di jaringan.
Kekurangan : biaya relative lebih mahal
3.4 Lumbal Punksi (L3-L4 / L4-L5) : deteksi kerusakan meningen melalui CSF
Kontraindikasi : TTIK, infeksi kulit/tulang di daerah penusukan, dapat terapi antikoagulan
Komplikasi : pendarahan, sakit kepala berat

Persiapan : observasi tanda-tanda TTIK, kosongkan kandung kemih

Tindakan keperawatan post LP : baringkan telentang 6-12 jam, observasi TD, nadi, respirasi
dan status neurologic, pasang IV line dan beri cairan kristaloid, bila perlu kolaborasi untuk
pemberian analgetik.
3.5 Electroencephalography (EEG) : deteksi epilepsy, herpes simpleks encephalitis,
demensia disorders, gangguan kesadaran, kriteria brain death
Persiapan : jelaskan prosedur yang akan dilakukan agar pasien tenang dan kooperatif ; 2448 jam pre-EEG tidak konsumsi kopi, teh, coklat, antikonvulsan, stimulant, sedativehipnotik; pasien dianjurkan tidur lebih malam dan bangun lebih pagi agar pada saat prosedur
dilakukan pasien tertidur; cuci rambut pasien.
IV. MASALAH KEPERAWATAN :
a. gangguan perfusi jaringan otak
b. perubahan persepsi/sensori : visual, taktil
c. gangguan mobilisasi fisik
d. selfcare deficit
e. gangguan interaksi social : komunikasi verbal
f. gangguan pemenuhan nutrisi
g. dst
V. INTERVENSI KEPERAWATAN
5.1 Pertahankan fungsi pernapasan : observasi RR, irama dan kedalaman dengan teratur
tiap 1-4 jam: periksa BGA dan vital capacity tiap 2-4 jam ; pertahankan bersihan jalan
nafas, fisioterapi dada & beri oksigen; cegah pulmonary emboli dengan reposisi tidur
tiap 2 jam, clapping dan suction.
5.2 Mobilisasi fisik : pertahankan posisi tubuh yang alignment, ROM exercises tiap 2-4
jam ( pasif dan aktif), dorong pasien untuk lebih mandiri dalam melakukan kegiatan
sehari-hari, kolaborasi untuk terapi fisik dan okupasi/kerja.
5.3 Pertahankan integritas kulit: pertahankan kebersihan kulit dan elastisitas kulit,
pertahankan sirkulasi yang adekuat dengan reposisi tiap 2 jam dan masase daerah
tulang menonjol dengan minyak kayu putih, atur posisi tidur telentang seminimal
mungkin, rawat luka dengan tepat (bila luka sudah terjadi), perhatikan keseimbangan
cairan.
5.4 Dorong Pasien untuk mengungkapkan perasaan : gunakan strategi koping mekanisme
dengan cara mempertahankan trust relationship dan komunikasi terapeutik
5.5 Perencanaan pulang (discharge planning/DP) : DP harus dimulai sejak melakukan
pengkajian pada pasien, karena perencanaan yang sukses akan membantu pasien &
keluarga saat pulang ke rumah/rehabilitasi.
Contoh : pasien mengalami gangguan mobilisasi fisik karena hemiparese, maka yang
harus disiapkan : lepaskan semua karpet untuk mencegah pasien tersandung,
penerangan yang cukup, toilet diberi pegangan dan tidak licin, pasien harus belajar
menggunakan alat bantu dengan baik sebelum pulang, telepon harus mudah dijangkau
oleh pasien dan nomer-nomer penting harus ditulis jelas dan mudah dilihat oleh
pasien/keluarga.
VI. OUTCOMES : pasien mampu berfungsi dengan baik di rumah dan di masyarakat
1. mempertahankan perfusi jaringan otak yang adekuat
2. meningkatkan derajat kesadaran
3. beradaptasi dengan perubahan persepsi/sensori
4. meningkatkan kekuatan mobilisasi

5.
6.
7.
8.

menggunakan alat bantu

mempertahankan control bowel dan bladder
berkomunikasi dengan baik ( verbal/non verbal )
makan & minum sesuai diet tanpa tersedak/aspirasi

Anastasia Anna
Fakultas Keperawatan
Universitas Padjadjaran