PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN

DI RUANG RAWAT INAP

No.RM :..
Ruang :..
Umur :
Agama :
Bahasa yang digunakan
:
Status perkawinan
:
Tanggal & jam pengambilan data :

1. Nama
:
Pendidikan :
Pekerjaan :
Tgl Masuk :
2. Riwayatkesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang:
...

b. Riwayat kesehan yang lalu dan riwayat kesehatan keluarga:

3. Pemeriksaanfisik/biologis:
T.D:.mmHg, Suhu OC, P.X/mnt, Nadi..X/mnt, BB..Kg
Kesadaran : ( )CM ( )Apatis ( )Somnolent ( )Soporus ( )Koma
Kepala
: ( )t.a.k ( )Mesosefal ( )Asimetris ( )Hematoma
Rambut
: ( )t.a.k ( )Kotor ( )Berminyak ( )Kering ( )Rontok
Muka
: ( )t.a.k ( )Asimetris ( )bells palsy ( )Tic Facialis ( )Kelainan congenital
Mata
: ( )t.a.k ( )Gangguan penglihatan ( )sclera anemia ( )konjungtiva ikterik
( )anisokor ( )midriasis/miosis ( )tidak ada reaksi cahaya ( )lain2
Telinga
: ( )t.a.k ( )berdengung ( )nyeri ( )tuli ( )keluar cairan ( )lain2
Hidung
: ( )t.a.k ( ) asimetris ( )epitaksis ( )lain2
Mulut
: ( )t.a.k ( ) simetris ( )asimetris ( )bibirpucat ( )kelainan congenital ( )lain2
Gigi : ( )t.a.k ( )karies ( )goyang ( )tambal ( )gigipalsu ( )lain2
Lidah
: ( )t.a.k ( )kotor ( )mukosa kering ( )gerakan asimetris
Tenggorokan : ( )t.a.k ( )faring merah ( )sakit menelan ( )tonsil membesar ( )lain2
Leher
: ( )t.a.k ( )pembesaran tiroid ( )pembesaran vena jugularis ( )kaku kuduk
( )keterbatasan gerak ( )lain2
Dada : ( )t.a.k ( )asimetris ( )retraksi ( )roncki ( )rales ( )wheezing ( )suara
s1/s2 ( ) mur-mur ( )nyeri dada ( )aritmia ( )takikardi ( )bradikardi ( )
palpitasi
Integumen : ( )t.a.k ( )turgor ( )dingin ( )bula ( )dekubitus ( )fistula ( )pucat
( )baal
( )RL positif ( )lain2
Ekstremitas : ( )t.a.k ( )kekuatan otot ( )kejang ( )tremor ( )plegi di ( )
parese di..
( )kelainan congenital ( )inkordinasi ( )lain2
4.Pola kebiasaan pasien
Nutrisi
: ( )t.a.k ( )anoreksia ( )nausea ( )vomitus ( )sonde ( )infuse ( )diit
Eliminasi : ( )t.a.k ( )konstipasi ( )diare ( )perdarahan ( )ostomi ( )kateter
( )inkontinensia alfi( )retensi urin ( )anuria ( )oliguria
Istirahat/tidur : ( )t.a.k ( )insomnia ( )hipersomnia ( )lain2
Aktivitas
: ( )mandiri ( )tergantung sebagian ( )tergantung penuh ( )lain2
5. Data Psikologis dan spiritual
Psikologis
: ( )t.a.k ( )gelisah ( )takut ( )sedih ( )rendah diri ( )hiperaktif ( )acuh tak acuh
( )marah ( )mudah tersinggung ( )lain2
Sosiologis
: ( )t.a.k ( )menarik diri ( )komunikasi
Spiritual
: ( )perlu dibantu dalam beribadah ( )lain2
4. Data penunjang (EKG,EEG,Laboratorium,pemeriksaan radiologi, dan lain2)
a.
b.
c. .
5. Rumusan masalah

a.
b.
c.
d.

.
.
.