PROFESI MANAJEMEN

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Angkatan:
Kelompok:
Diisi oleh Perawat
Diagnosa Keperawatan
...
(.)
Definisi

Nursing Outcome Classification (NOC)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama :
X
Jam
24 Jam
.. (..)
OUTCOME
Saat Ini
Target
Definisi
1
Penyimpangan Sangat Berat
4 Penyimpangan Ringan
2
Penyimpangan Berat
5 Tidak Ada Penyimpangan
3
Penyimpangan Sedang
Indikator
1
2
3
4
5

Batasan Karaktersitik

.. (..)
OUTCOME
Saat Ini
Target
Definisi
1
2
3

Penyimpangan Sangat Berat

Penyimpangan Berat
Penyimpangan Sedang
Indikator

4
5

Penyimpangan Ringan
Tidak Ada Penyimpangan
1

.. (..)
OUTCOME
Saat Ini
Target
Definisi:
1
Penyimpangan Sangat Berat
4 Penyimpangan Ringan
2
Penyimpangan Berat
5 Tidak Ada Penyimpangan
3
Penyimpangan Sedang
Indikator
1
2
3
4

Faktor Yang Berhubungan

Malang,
201
Pukul
:
WIB
Perawat Penanggung Jawab Pasien

Nursing Intervention Clasification (NIC)

1 .. (..)
a
b
c
d
d
2 .. (..)
a
b
c
3 .. (..) Merujuk pada SPO
4 .. (..)
a
b
c
d
e
5 .. (..) Merujuk pada SPO
6 .. (..)
a
b
c
d
7 .. (..)
a
b
c
d
8 .. (..)
a
b
9 .. (..) Merujuk pada SPO
10 .. (..) Merujuk pada SPO
11 .. (..)
a
b
c
12 .. (..)
a
13 .. (..) Merujuk pada SPO

14 .. (..)

SUHAN KEPERAWATAN

Nomor Register
Nama Pasien
Tgl. Lahir/Umur
Jenis Kelamin

:
:
:
:

RM No :
Nursing Intervention Clasification (NIC)
.. (..)

.. (..)

.. (..) Merujuk pada SPO

.. (..)

.. (..) Merujuk pada SPO

.. (..)

.. (..)

.. (..)

.. (..) Merujuk pada SPO

masukkan oro
.. (..) Merujuk pada SPO

.. (..)

.. (..)

.. (..) Merujuk pada SPO

.. (..)

Nomor Register
Nama Pasien
Tgl. Lahir/Umur
Jenis Kelamin

IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

PROFESI MANAJEMEN
Angkatan:
Kelompok:

Diagnosa Keperawatan:

:
:
:
:

Diisi oleh Perawat

IMPLEMENTASI
1

3
4

5
6

9
10
11

12

13
14

07

. (.)
a
b
c
d
. (.)
a
b
d
. (.) Merujuk SPO .
. (.)
a
b
c
d
e
. (.) Merujuk SPO .
. (.)
a
b
c
d
. (.)
a
b
c
d
. (.)
a
b
. (.) Merujuk SPO .
. (.) Merujuk SPO .
. (.)
a
b
c
. (.)
a
b
. (.) Merujuk SPO .
. (.)

08

09

PAGI
10
11

12

13

14

15

16

17

SORE
18

19

20

21

22

IMPLEMENTASI

07

Paraf dan Nama Terang

08

09

PAGI
10
11

12

13

14

15

16

17

SORE
18

19

20

21

22

RM No :
23

24 01

MALAM
02 03

04

05

06

23

24 01

MALAM
02 03

04

05

06

PROFESI MANAJEMEN

Nomor
NomorRegister
Nama
RM Pasien
:
Tgl.
Lahir/Umur
Nama
Jenis :Kelamin
Umur
:
Jenis
Kelamin :

CATATAN PERKEMBANGAN DAN EVALUASI

Angkatan:
Kelompok:

Diagnosa Keperawatan:
Diisi oleh Perawat

Tanggal/Hari Perawatan:
Shift

SKO
R

5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1

Paraf dan Nama

:
:
:
:

EVALUASI

Nomor Register
Nama Pasien
Tgl. Lahir/Umur
Jenis Kelamin

Diagnosa Keperawatan:

PROFESI MANAJEMEN
Angkatan:
Kelompok:

Diisi oleh Perawat

:
:
:
:

RM No :
EVALUASI

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x pasien menunjukkan:

Kode

Indikator

Nilai Awal

Target

ASSESMENT
Tercapai
Revisi
Muncul diagnosa keperawatan baru
Lain-lain:
PLANNING
Lanjutkan intervensi nomor:
Pertahankan intervensi
Modifikasi NOC dan NIC
Hentikan intervensi
Lain-lain:
Malang,

:
:

Nilai Akhir