No

: ........................................................
Lamp :
Perihal
:
Kepada Yth.
Kepala BLK/BBLK/Laboratorium ....................
Di tempat
Bersama ini kami kirimkan spesimen (serum/darah), untuk dapat dilakukan pemeriksaan, HBsAg, dengan daftar sebagaimana
dibawah ini

N
O
1
2
3

FORMULIR REKAPITULASI SPESIMEN DARAH BUMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
PUSKESMAS PASAR IKAN KAB/KOTA BENGKULU PROPINSI BENGKULU
TAHUN 2014
TANGGAL
TANGGAL
TANGGAL
KODE
NAMA
UMUR
VOLUME
PENGAMBILA PEMISAHAN
PENGIRIMAN KETERANGAN
SPESIMEN
N DARAH
DARAH
DARAH
Yeni
Yeni 840627
31 thn
12-12-2014
12-12-2014
Melyanti
HB.B
Eva Suryani Evao 840122
31 thn
12-12-2014
12-12-2014
HB.B
Yeni Yustian Yeni 810603
33 thn
12-12-2014
12-12-2014
HB.B
Yang Menerima,
Bengkulu, 12 Desember 2014
Kepala Puskesmas Pasar Ikan Kota Bengkulu

( ................................................... )

( dr. Hj. Helmanizar )

NIP. 196006101988032007

No
: ........................................................
Lamp :
Perihal
:
Kepada Yth.
Kepala BLK/BBLK/Laboratorium ....................
Di tempat
Bersama ini kami kirimkan spesimen (serum/darah), untuk dapat dilakukan pemeriksaan, HBsAg, dengan daftar sebagaimana
dibawah ini

N
O
1

NAMA

Cerli
Yolanda
Minsarni

Ardiani

FORMULIR REKAPITULASI SPESIMEN DARAH BUMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
PUSKESMAS PASAR IKAN KAB/KOTA BENGKULU PROPINSI BENGKULU
TAHUN 2014
TANGGAL
TANGGAL
TANGGAL
KODE
UMUR
VOLUME
PENGAMBILA PEMISAHAN
PENGIRIMAN KETERANGAN
SPESIMEN
N DARAH
DARAH
DARAH
Cerl 901217
24 thn
5-12-2014
5-12-2014
HB.B
Mins 800604
34 thn
5-12-2014
5-12-2014
HB.B
Ardi 931004
22 thn
5-12-2014
5-12-2014
HB.B

Yang Menerima,
Bengkulu, 5 Desember 2014
Kepala Puskesmas Pasar Ikan Kota Bengkulu

( ................................................... )

( dr. Hj. Helmanizar )

NIP. 196006101988032007