Case Report Session

VERTIGO PERIFER

Oleh:
Wira Ditya
1010312035

Preseptor:
dr. Fitrianti Adnan

KEPANITERAAN KLINIK ROTASI II

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
PUSKESMAS BUNGUS TELUK KABUNG
PADANG
2016
BAB I
TINJAUAN PUSTAKA

1.1. Definisi
Vertigo merupakan perasaan seperti lingkungan atau tubuh yang berputar,
dapat diakibatkan oleh penyakit telinga bagian dalam atau gangguan pusat-pusat
vestibular, atau jaras-jarasnya di dalam sistem saraf pusat.1 Vertigo adalah
perasaan abnormal dan mengganggu yang menyebabkan seseorang merasa
seakan-akan bergerak terhadap lingkungannya (vertigo subjektif), atau lingkungan
seakan-akan bergerak terhadapnya padahal sebenarnya tidak (vertigo objektif).2
1.2. Anatomi dan Fisiologi Sistem Vestibularis
Aparatus vestibularis merupakan komponen khusus pada telinga dalam
yang memberi informasi tentang sensasi keseimbangan serta koordinasi gerakangerakan kepala, gerakan mata, dan postur tubuh. Bagian vestibular dari membran
labirin terdiri dari 3 kanalis semisirkularis, yaitu anterior, posterior, dan
horizontal. Labirin juga terdiri dari dua struktur otolit, yaitu utrikulus dan sakulus
yang mendeteksi akselerasi linier termasuk pengaruh gravitasi. Kupula adalah
sensor gerakan dari kanalis semisirkularis dan diaktivasi oleh aliran endolimf.3,4,5
1.3. Patofisiologi dan Etiologi
Vertigo timbul bila terdapat gangguan pada alat-alat vestibuler atau pada
serabut-serabut yang menghubungkan nukleus vestibularis dengan pusatnya di
serebelum atau korteks cerebri. Sebagian besar kasus vertigo dianggap sebagai
ketidakseimbagangan impuls sensorik yang berhubungan dengan pergerakan yang
mencapai otak melalui tiga sistem persepsi yang berbeda, yaitu visual, vestibular,
dan somatosensorik.2
Gangguan ini dapat ditimbulkan oleh berbagai hal yang dapat dikelompokkan
menjadi :

1. Fisiologis, seperti mabuk kendaraan

2. Kelompok penyakit yang menimbulkan gangguan di bagian perifer dari
susunan vestibularis, diantaranya:
-

Penyakit-penyakit telinga

Peradangan, perdarahan, trauma, hydrops, gangguan sirkulasi

darah.

Neuronitis vestibularis

Vertigo posisional benigna

Penyakit meniere2

3. Kelompok penyakit yang menimbulkan gangguan di bagian sentral dari

susunan vestibularis, antara lain :
-

Encephalitis

Multiple sklerosis

Trauma kapitis

Neoplasma

Migren basiler

Gangguan di serebelum

Epilepsi

Stroke batang otak atau TIA di daerah arteri vertebro basilaris

Spondilitis servikalis, dan lain-lain.6

4. Kelompok penyakit sistemik yang menimbulkan gangguan di bagian

perifer atau sentral, seperti Diabetes Mellitus, hipoglikemi, anemia,
hipotensi postural, dan lain-lain.
1.4. Gejala Klinis

Keluhan dari pasien dapat berupa rasa berputar, atau tempat di sekitarnya
bergerak atau perasaan bahwa mereka mengelilingi sekitarnya dan tidak dapat
menentukan tempatnya. Beberapa orang menggambarkan perasaan tertarik ke
arah lantai atau ke arah satu sisi ruangan, sukar untuk memfokuskan penglihatan
dan merasa tidak enak untuk membuka mata selama serangan. Disertai pula
dengan mual muntah, keringatan dan dada berdebar-debar.3
Gejala vertigo dapat dibedakan kelainannya antara perifer atau sentral,
seperti terlihat pada tabel 1 di bawah ini.3,7,8
Tabel 1. Perbedaan vertigo tipe perifer dengan sentral
Gejala
Onset
Beratnya keluhan
Durasi dan Gejala
Sifat vertigo

Perifer
Mendadak
Gejala hebat, episodik
Beberapa menit sampai
jam
Rasa berputar

Menutup mata
Meringankan gejala
Perubahan
posisi Mempengaruhi gejala
kepala
Nistagmus
(+) satu arah (dengan fase
cepat atau lambat)
Fiksasi visual
Dihambat oleh nistagmus
dan vertigo
Arah post pointing
Ke arah fase lambat
Arah jatuh pada Ke arah fase lambat
Romberg test
Gangguan lain
Tuli, tinitus, mual, muntah
Fase laten
Mempunyai fase laten 230 detik

1.5. Diagnosis
1. Anamnesis

Sentral
Perlahan
Gejala ringan, kontinu
Kronik
Rasa melayang, hilang
keseimbangan,
light
headed
Memperberat gejala
Tidak mempengaruhi
Kadang-kadang dua arah
(bidirectional)
Tidak ada hambatan
Berubah-ubah
Berubah-ubah
Jarang
Tidak mempunyai
laten

fase

Anamnesis merupakan bagian pemeriksaan yang paling penting untuk

penderita vertigo, oleh sebab itu diperlukan anamnesis yang cermat dan banyak
memerlukan waktu.6,9

Penderita diminta melukiskan dengan kata-kata sendiri apa yang

dimaksudnya dengan pusing

Anamnesis khusus dengan vertigonya

o Adakah kekhususan sifat vertigo yang timbul, keparahan
vertigonya
o Intensitas timbulnya vertigo berkaitan dengan perjalanan waktu
o Bagaimana timbul dan bagaimana berakhirnya
o Pengaruh lingkungan atau situasi
o Keluhan lain seperti telinga berdenging, mual, muntah, dll

Anamnesis untuk keluhan-keluhan lain (gangguan penglihatan, disatria,

disfonia, gangguan pergerakan atau sensibilitas) bilamana keluhan ini ada
dan bersamaan dengan penurunan kesadaran maka perlu dicurigai kelainan
serebrovaskuler.

Anamnesis intoksikasi/pemakaian obat-obatan, sepeti streptomisin, anti

konvulsan, gentamisin, anti hipertensi, kanamisin, penenang, neomisin,
alkohol, fenilbutazol, kinin, dll.

2.

Pemeriksaan Fisik 2,6,10

Pemeriksaan mata perlu dilakukan pada kondisi mata bergerak dan dalam

posisi netral.
1.

Mencari adanya strabismus dan/atau diplopia

2.

Mencari adanya nistagmus

Pemeriksaan nistagmus dilakukan waktu memeriksa gerakan bola mata.

Waktu memeriksa gerak bola mata, harus diperhatikan terlihat ada nistagmus atau
tidak. Nistagmus ialah gerak bolak balik bola mata yang involunter dan ritmik.
Untuk maksud ini penderita disuruh melirik terus ke satu arah (misalnya ke kanan,
ke kiri, ke atas, bawah) selama jangka waktu 5 sampai 6 detik. Jika ada nistagmus
hal ini akan terlihat dalam jangka waktu tersebut. Akan tetapi, mata jangan terlalu
jauh dilirikkan, sebab hal demikian dapat menimbulkan nistagmus pada orang
yang normal (end position nystagmus; nistagmus posisi ujung).
Bila dijumpai nistagmus harus diperiksa:
a. Jenis gerakannya

Nistagmus pendular: nistagmus yang tidak memiliki fase cepat

dan lambat.

Nistagmus vertikal yang murni: nistagmus yang geraknya ke

atas dan ke bawah

Nistagmus rotarorri yang murni: nistagmus yang geraknya

berputar

Gerakan nistagmoid: gerakan bola mata yang bukan nistagmus

sebenarnya

Nistagmus tatapan yang murni: nistagmus yang berubah arahnya

bila arah lirik mata berubah.

b.
c.
d.
e.

Bidang gerakannya: horizontal, ventrikal, rotatoar, atau campuran

Frekuensinya (cepat atau lambat)
Amplitudonya (besar atau kecil, kasar atau halus)
Arah gerakannya, yaitu arah komponen cepatnya. Bila dikatakan nistagmus
horizontal kanan, ini berarti komponen cepatnya ialah horizontal kanan.
Sebetulnya lesi berada di arah komponen lambatnya, karena komponen lambat
5

inilah yang esensial pada nistagmus: timbulnya nistagmus ialah karena

lemahnya mata untuk mengadakan deviation conjuge yang volunter.
f. Derajatnya

Derajat 1
: nistagmus timbul bila melirik ke arah komponen
cepat

Derajat II : juga ada bila melihat ke depan

Derajat III : juga ada abila melirik ke arah komponen lambat.

g. Lamanya: apakah menetap (permanen), atau berlalu (menghilang setelah

a)
b)
c)
d)

beberapa waktu, hari, atau minggu)

Selain itu perlu pula diselidiki hal berikut:
Nistagmus fisiologis atau patologis
Kongenital atau didapat
Vestibular (Perifer) atau sentral
Apakah ada nistagmus sikap
Nistagmus sikap (nistagmus posisi) ialah nistagmus yang terjadi atau
bertambah hebat pada posisi kepala tertentu.
Pemeriksaan nistagmus dengan tes elektronistagmografi
Pemeriksaan dengan alat ini diberikan stimulus kalori ke liang telinga
dan lamanya serta cepatnya nistagmus timbul dapat dicatat pada kertas,
menggunakan teknik yang mirip dengan elektrokardiografi.

3.

Manuver Hallpike atau Nylen-Barany

Pada pemeriksaan ini pasien diminta duduk di tempat tidur periksa.

Kemudian ia direbahkan sampai kepalanya tergantung di pinggir dengan sudut

sekitar 30o di bawah horizontal. Selanjutnya kepala ditolehkan kekiri. Tes
kemudian diulangi dengan kepala melihat lurus dan diulangi lagi dengan kepala
menoleh ke kanan. Penderita disuruh tetap membuka matanya agar pemeriksa
dapat melihat munculnya nistagmus. Perhatikan kapan nistagmus muncul, berapa
lama berlangsungnya, serta jenis nistagmusnya. Kemudian kepada penderita
ditanyakan apa yang dirasakannya. Apakah ada vertigo dan apakah vertigo yang
dialami pada tes ini serupa pada vertigo yang pernah dialaminya.
6

Pada lesi perifer, vertigo lebih berat dan didapakan masa laten selama
sekitar 2-30 detik yang dimaksud dengan masa laten adalah nistagmus tidak
segera timbul begitu kepala mengambil posisi yang kita berikan, nistagmus baru
muncul setelah beberapa detik berlalu, yaitu sekitar 2-30 detik. Pada lesi perifer
vertigo biasanya berat, lebih berat dari pada sentral. Pada lesi perifer nistagmus
akan capai, maksudnya setelah beberapa saat nistagmus akan berkurang dan
kemudian berhenti, walaupun kepala masih tetap dalam posisinya. Selain itu, pada
lesi perifer, jika manuver ini diulang-ulang, jawaban nistagmus akan berkurang
dan kemudian tidak muncul lagi. Hal ini disebut habituasi. Pada lesi vestibular
sentral tidak didapatkan masa laten. Nistagmus segera muncul, nistagmus tidak
berkurang atau mereda, tidak menjadi capai dan nistagmus akan tetap muncul bila
manuver ini diulang-ulang (tidak ada habituasi).
4.

Pemeriksaan Keseimbangan
Tes Romberg
Penderita diminta berdiri dengan kedua tumit saling merapat. Pertama kali
dengan mata terbuka kemudian penderita diminta menutup mata.
Pemeriksa menjaga jangan sampai penderita jatuh tanpa menyentuh
penderita. Hasil positif didapatkan apabila penderita jatuh pada satu sisi.
Tes romberg dipertajam
Pada tes ini penderita berdiri dengan kaki yang satu di depan kaki lainnya,
tumit kaki yang satu berada di depan jari-jari kaki yang lainnya. Lengan
dilipat pada dada dan mata kemudian ditutup. Tes ini berguna menilai
adanya disfungsi sistem vestibular. Orang yang normal mampu berdiri
dalam sikap ini selama 30 detik atau lebih.
Tes melangkah di tempat (stepping test)
Penderita disuruh berjalan di tempat, dengan mata ditutup, sebanyak 50
langkah dengan kecepatan seperti berjalan biasa. Sebelumnya dikatakan

kepadanya bahwa dia harus berusaha agar tetap di tempat dan tidak
beranjak dari tempatnya selama tes ini. Tes ini dapat mendeteksi gangguan
vestibular. Hasil tes ini dianggap abnormal bila kedudukan akhir penderita
beranjak lebih dari 1 meter dari tempat semula atau badan terputar lebih
dari 30 derajat.
Tes tandem gait
Penderita diminta berjalan pada satu garis lurus diatas lantai,
dengan cara menempatkan satu tumit langsung di depan ujung jari
1.6.

kaki berlawanan, baik dengan mata terbuka atau tertutup.

Pengobatan 6,9

1.

Medikamentosa
Umumnya merupakan pengobatan simptomatis. Beberapa obat yang dapat

diberikan antara lain sebagai berikut:

a.

Antikolinergik/parasimpatolitik

b.

Antihistamin

c.

Penenang minor dan mayor

d.

Simpatomimetik

e.

Vasodilator
Pengobatan vertigo :
Terapi kausal : merupakan pengobatan terbaik yaitu sesuai dengan etiologi

Pengobatan terhadap kelainan susunan saraf pusat seperti iskemia,

hipotensi, infeksi, trauma kepala, tumor, migren

Pengobatan kelainan sistem vaskuler perifer seperti kelainan

telinga tengah/dalam
Terapi simptomatik (medika mentosa) ditujukan kepada 2 gejala

Rasa vertigo, mutar melayang

8

Gejala otonom (mual, muntah)

Pemilihan obat: sesuai efek obat, berat dan fase vertigo

Golongan obat :
a. Menekan iritabilitas vestibular
o
o
o
o
o
o

Anti histamin: dimenhidrinat (dramamin)

Prometazine (phenergan)
Sinarizin (vertizin, stugoron)
Benzodiazepin
Beta blocker : carvedilol
Ca entry blocker (flunarizine)

b. Memperbaiki

aliran

darah

ke

labirin

dan

batang

otak

(meningkatkan oksigenasi)
o Histaminik : betahistin (merislon)
o Ca entry blocker (flunarizine)
c. Mengatasi mual, muntah
Fenotiazine (proklorperazin, stemetil)

o
2.

Fisioterapi
Fisioterapi bertujuan untuk mempercepat mekanisme kompensasi/adaptasi

atau habituasi sistem vestibuler yang mengalami gangguan tersebut.

Terapi rehabilitatif
Meningkatkan kompensasi sentral dan habituasi pasien dengan gangguan
vestibular
Menimbulkan habituasi, yaitu berkurangnya respon terhadap stimulasi
yang dilakukan berulang-ulang
Pada suatu penelitian yang membandingkan efek terapi farmakologi dan
rehabilitasi terhadap penyembuhan dan kualitas hidup pasien dengan
vertigo

didapakan

hasil

bahwa
9

terapi

rehabilitasi

memberikan

penyembuhan lebih cepat dan sempurna dibanding dengan terapi

farmakologi saja.11

BAB 2
LAPORAN KASUS
UNIVERSITAS ANDALAS
FAKULTAS KEDOKTERAN
KEPANITERAAN KLINIK ROTASI TAHAP II

STATUS PASIEN
1

Identitas Pasien
a Nama/Kelamin/Umur
b Pekerjaan
c Alamat

: Ny.PY / Perempuan / 34 tahun

: Rumah Tangga
: Jl. Padang-Painan Km 17, RT/RW
002/001
Latar Belakang Sosial-Ekonomi-Demografi-Lingkungan Keluarga
a Status Perkawinan
: Menikah
b Jumlah Anak
: 2 orang
c Status Ekonomi Keluarga : Cukup mampu, penghasilan keluarga
d
e

Rp.3.500.000/bulan
KB
: Kondisi Rumah
:
Rumah permanen
Perkarangan cukup luas
Ventilasi dan sirkulasi cukup
Listrik ada
Sumber air : PDAM
Jamban di dalam rumah
Sampah dibuang ke tempat pembuangan sampah sementara
Kesan : hygiene dan sanitasi cukup baik
Kondisi Lingkungan Keluarga

10

3
4

Pasien tinggal bersama suami dan 2 orang anak.

Aspek Psikologis di Keluarga
Hubungan di dalam keluarga dan lingkungan sekitarnya baik.
Keluhan Utama

Pusing berputar sejak 2 hari yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pusing berputar sejak 2 hari yang lalu. Pasien merasa dirinya terasa
berputar-putar dan lingkungan sekelilingnya juga ikut berputar.
Pusing terjadi tiba-tiba dan bertambah berat jika pasien berjalan
atau merubah posisi kepalanya kekiri ataupun kekanan. Pusing
berlangsung singkat lebih kurang 3 menit. Keluhan berkurang
ketika pasien berbaring dengan mata tertutup.

Mual ada setiap kali pusing berputar, namun tidak sampai muntah.

Telinga berdenging tidak ada.

Pandangan ganda tidak ada.

Rasa kebas di daerah wajah tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu/Penyakit Keluarga

Riwayat pusing berputar ada.

Riwayat telinga berair tidak ada.
Riwayat trauma kepala tidak ada.
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama
seperti pasien.

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Nafas
Suhu

:Sakit sedang
:CMC
:120/70 mmHg
:86x/menit
:20x/menit
:36,80C
11

BB
TB
Mata
Kulit

:48 kg
:150 cm
:Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
:Turgor kulit kembali cepat

Toraks
Paru
Inspeksi

:Simetris kiri dan kanan

Palpasi

:Fremitus kiri dan kanan sama

Perkusi

:Sonor

Auskultasi

:Vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Jantung
Inspeksi

:Iktus tidak terlihat

Palpasi

:Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi

:Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi

:Irama teratur, bising (-)

Abdomen
Inspeksi
:Tidak tampak membuncit
Palpasi
:Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
Perkusi
:Timpani
Auskultasi
:Bising usus (+) Normal
Status Neurologikus
GCS E4 M6 V5
1. Tanda Rangsangan Selaput Otak
Kaku kuduk : (-)
Brudzinsky I : (-)
Brudzinsky II : (-)
Tanda Kernig : (-)
2. Tanda Peningkatan Tekanan Intrakranial
Pupil isokor, diameter 3mm/3mm, reflek cahaya +/+
Muntah proyektil tidak ada
3. Pemeriksaan Nervus Kranialis
a. N. I (Olfaktorius)
Penciuman baik
b. N. II (Optikus)

12

Tajam penglihatan N/N, lapangan penglihatan

N/N, melihat

warna +/+
c. N. III (Okulomotorius), N. IV (Troklearis), N. VI (Abdusen)
Pupil isokor, diameter 3mm/3mm, reflek cahaya +/+ gerak bola
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.

mata bebas ke segala arah.

N. V (Trigeminus)
Refleks kornea (+), refleks masseter (+), motorik dan sensorik baik
N. VII (Fasialis)
Wajah simetris, plika nasolabialis kiri = kanan
N. VIII (Vestibularis)
Pendengaran baik
N. IX (Glossofaringeus)
Rekleks muntah (+), sensasi lidah (+)
N. X (Vagus)
Arkus faring simetris, uvula ditengah
N. XI (Asesorius)
Menolehkan kepala ke kiri dan ke kanan (+), mengangkat bahu (+)
N. XII (Hipoglosus)
Deviasi lidah (-)

4. Keseimbangan dan Koordinasi

Tes Romberg (+), Romberg dipertajam (+), pasien jatuh ke sisi kiri,
Stepping test (+), tes telunjuk ke hidung tidak terganggu, tes supinasi
pronasi tidak terganggu, tes telunjuk ke telunjuk tidak terganggu.

Laboratorium

Tidak Dilakukan

Diagnosis Kerja

Vertigo perifer

10 Diagnosis Banding : 11 Manajemen

a. Preventif
- Istirahat yang cukup, kurangi aktifitas fisik yang berlebihan.

13

Hindari posisi membungkuk dalam mengangkat barang karena dapat

mencetuskan pusing berputar.

Hindari posisi yang dapat memperberat terjadinya vertigo, yaitu

menoleh kekiri dan kekanan saat serangan.

Hindari merubah posisi kepala dengan cepat dan ekstrim, misal dari
posisi jongkok lalu berdiri, memutar kepala tanpa menggerakkan tubuh,

meloncat atau berputar tiba-tiba.

Bangunlah secara perlahan dan duduk terlebih dahulu sebelum berdiri

dari tempat tidur.

b. Promotif
- Menjelaskan kepada pasien tentang vertigo dan pencegahan serta
pengobatan vertigo.
c. Kuratif
- Betahistin 3 x 6 mg/hari.

d. Rehabilitatif
- Jika serangan bertambah berat atau menetap, segera datang kembali ke
puskesmas.

Dinas Kesehatan Kota Padang

Puskesmas Bungus
Dokter: Wira
Tanggal: 21 September 2016

R/ Betahistin tab 6 mg
S 3 dd tab1

Pro: Ny. PY
Usia: 34 tahun
Alamat: Labuhan Tarok
14

No.X

Pro: An. C
Umur : 7 tahun
Alamat: Lapau Manggis

BAB 3
DISKUSI

Pasien perempuan berumur 34 tahun datang ke balai pengobatan

Puskesmas Bungus Padang dengan keluhan utama pusing berputar sejak 2 hari
yang lalu. Pasien merasa dirinya terasa berputar-putar dan lingkungan
sekelilingnya juga ikut berputar. Pusing terjadi tiba-tiba dan bertambah berat jika
pasien berjalan atau merubah posisi kepalanya kekiri ataupun kekanan. Pusing
berlangsung singkat lebih kurang 3 menit. Keluhan berkurang ketika pasien
berbaring dengan mata tertutup. Mual ada setiap kali pusing berputar, namun tidak
sampai muntah. Telinga berdenging tidak ada. Pandangan ganda tidak ada. Rasa
kebas di daerah wajah tidak ada.

15

Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya gangguan keseimbangan berupa

tes romberg (+), romberg dipertajam (+), stepping test (+), sedangkan tes
koordinasi tidak terganggu. Hal ini menunjukkan bahwa pasien ini menderita
vertigo perifer.
Penatalaksanaan pada pasien ini, yaitu diberikan betahistin mesylate, suatu
analog histamin, dapat meningkatkan sirkulasi di telinga dalam sehingga dapat
mengatasi gejala vertigo.

Daftar Pustaka
1.

Dorland, W. A. Newman. 2010. Kamus Kedokteran Dorland.

Jakarta: EGC.

2.

Baehr, M, M. Frotscher. 2012. Diagnosis Topik Neurologi Duus,

Anatomi, Fisiologi, Tanda, dan Gejala. Jakarta: EGC.

3.

Terry, D. 2009. Benign Paroxismal Posistional Vertigo, Semin

Neural.

4.

Breven, M, Radtke A, Lesius F et al. 2007. Epidemiology of BPPV;

a population based study, J. Neurol Neurosurgery Psychiatry. P710-715.

5.

Solomon D, 2000. BPPV, current treatment option in Neurology.

P417-423.

6.

Marill, A Keith. 2013. Central Vertigo. diakses dari

http://emedicine.medscape.com/article/794789-overview pada tanggal 23
September 2016.

7.

Bhattachanyya, N, Reginald F, Baugh et al. 2008. Clinical practice

guideline, BPPV, Otolaryngology head and Neck Surgery, s47-s81.

16

8.

Barton, J. 2012. BPPV, literature review current through. 20. 3:

Jan 2012.

9.

Li, C John. 2013. Benign Paroxismal Posistional Vertigo. diakses

dari http://emedicine.medscape.com/article/884261-overview pada tanggal 23
September 2016.

10.

Lumbantobing. 2011. Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan

Mental. Jakarta :Balai Penerbit FKUI.

11.

Maslovara, Sinisa, Silva Butkovic, et al, 2012. Benign Paroxysmal

Posistional Vertigo: Influence of Pharmacotheraphy and Rehabilitation
theraphy on patients recovery rate and life quality. Diakses dari
http://content.iospress.com/articles/neurorehabilitation/nre00814 pada tanggal
23 September 2016.

17