ANGKET KUESIONER

Usia saat ini

: ....... tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan

1. Apakah anda pernah terganggu akibat kebisingan ketika dirawat di rumah sakit ini?
Pernah
Tidak Pernah
2. Bila anda pernah terganggu akibat kebisingan (No. 1), seberapa besarkah gangguan
tersebut menurut anda?
Agak mengganggu
Mengganggu
Sangat mengganggu
3. Jika iya (jawaban no. 1), darimanakah sumber bunyi itu berasal?
(Jawaban boleh diisi lebih dari satu)
Lalu lalang kendaraan bermotor
Kegiatan perawat dan pengunjung
Lain-lain................................................................................................................
4. Apakah kebisingan tersebut membuat anda mengalami kesulitan tidur?
Iya
Tidak

Terima kasih atas perhatian anda, semoga lekas sembuh