Nama Pemohon

Jabatan Pemohon
Nama 5ekolah/
Lembaga Pendidikan
Alamat

No. Telp.

5iswa

Jumlah Peserta

...............................

Penga.iarlStaff Adm

:l I | | | | | | | I | | | I | | I |
PeriodeAsuransi:l I | | | | | | ls/dl
| | I | | | |
PilihanPaket

npl I I | | |

Premi Mahasiswa

PremiPengajar/StafAdm
Biaya Polis

: Rp.l | | | | |
: np.l I | | | I
: np.l | | | I I
: np.l | | | | | |
|

Biaya Materai

Total

r
Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa keterangan di atas adalah benar dan saya

telah memahami terhadap ketentuan program asuransi

,,..'/,(rr,/rot.u"o(ot'.

Bila di kemudian

hari terdapat kekeliruan dalam pemberian data maka saya menyadari sepenuhnya bahwa kekeliruan

tersebut dapat mengakibatkan gugurnya hak saya untuk memperoleh jaminan maupun manfaat
program asuransi

.,'/y'otro.uuoo(oo.

(Pimpinan / Tanda tangan Pemohon)

ttttlttlllllllll
ttttllllllllllll
tttttlllllllllll

Nama Agen / Sinergi

Kode Keagenan
Asal Kantor Bumiputera

;w*"
Tanda Tangan

PT ASURANSI UMUM BUMIPUTERA MUD.A 1967

Jl.

Wolter Monginsidi No. 63, Jakarta Selatan 12180

rer P' (02 I ) 7 22268s'

H#lrrll'1323,33

website
FwK.!r-orn8l

:_>-:+t-

rrttpylwiw.iir"iia".ii.ii

Rp.50.000.000,-

1 Jaminan Meninggal Akibat Kecelakaan

Rp.2.s00.000,-

Rp.5,000.000,-

Rp.7,500.000,-

Rp.10.000,000,-

Rp.12.500.000,-

Rp.20.000.000,"

Rp.25.000.000,-

2 Jaminan akibat kecelakaan yang

mengakibatkan Cacat tetap maksimal

Rp3.0m,000,-

Rp.5.500.000,-

Rp,9,500.000,-

Rp,12,s00,000,-

Rp.15,500,0!0,-

Rp 2a,000,000,-

Rp 30000$00,: Rp 60000,000,

Rp.250.000,-

Rp.500.000,-

Rp.750.000,-

Rp.1.000.000,-

Rp. 1.2s0.000,-

Rp,2.000.000,-

np,30n0glk

Dn 7( AAf\ -/hr

Rp.250.000,-

Rp.500.000,-

3 Jaminan akibat kecelakaan terhadap

Rp,2.500.000,-

Rp,5.000.000,-

resiko Biaya Pengobatan

4 Jaminan Rawat Inap (Max 7 hari/tahun)

5 Santunan Biaya Pemakaman akibat

RF,

'l

25;000;i'hr

Rp.

i 75,000i1hi

rRp.'225.000,-lhr
Rp.1.250.000,-

Rp.1.000.000,-

Rp.750.000,-

Rp.300,000r/h'r
Rp.2.000.000,-

*p,350.000;.lhr Pn {00 0l}0 -1hr

Rp.2.s00.000,-

Rp.5.000.000,-

kecelakaan

Plus
6 Pilihan Rumah Sakit

Bebas
Asli / Dapat berupa foto copy yang dilegalisit

7 Kwitansi Pengobatan
B Pemberian lD Card (dapat berfungsi
sebagai kartu mahasiswa)

Ada

Gratis 1 orang Pengajar/StafAdm

9 Setiap 25 peserta mahasiswa

1

0 Potongan untuk universitas/akademi/

10%

lembaga (minimal 100 orang peserta)

1

1 No Claim Bonus (Bila diperpanjang)

7o

dari Premi

dari premi perpanjangan

Premi/Orang/Tahun
alian Paket

Ketentuan Paket
Peserta adalah anggota pendidikan formal diatas SMA/sederajat
dengan usia 1 B s/d 65 tahun dengan melampirkan jurusan/angkatan
dan No. Induk Mahasiswa.
Untuk Peserta pendidikan non formal (lembaga kursus) minimal
berstatus Mahasiswa atau Umum.
Pemberian manfaat Rawat Inap sesuai dengan Paket dan tidak melihat
2.
besar kecilnya perawatan per hari.
3. Manfaat Rawat Inap diberlakukan masa tunggu 7 ( tujuh ) hari untuk
seluruh jenis penyakit sejak berlakunya periode jaminan asuransi,
kecuali akibat dari suatu kecelakaan berlaku mulai hari pertama.
1.

1.

AIDS, ARC & segala akibatnya, termasuk penyakit yang ditularkan

melalui hubungan sexual.

2.
3.
4.

Kelainan bawaan.
Bunuh diri atau usaha bunuh diri atau mencederai dirt.

lkut dalam kegiatan perang, kudeta, demonstrasi,

huru-hara,

pemogokan, dan tawuran.

5.

Perawatan kehamilan atau persalinan, aborsi, keguguran, gangguan

akibat dari tindakan KB, perawatan kemandulan atau perawatan

yang berhubungan dengan gangguan menstruasi.
o.

Perawatan untuk mempercantik diri / operasi kecantikan

Santunan biaya pemakaman berlaku bagi risiko meninggal dunia

7,

karena kecelakaan

B.

Mengadakan check-up yang bukan dari tindakan perawatan.

Perawatan atau akibat yang ditimbulkan dari pengaruh alkohol,
narkotik, obat bius atau obat- obatan psikotropik.

9.

Berpartisipasi dalam lomba atau kegiatan olah raga professional.

Formulir klaim dapat ditandatangani oleh Kepala Jurusan / Pimpinan

lembaga pendidikan dan kuitansi pengobatan dapat berupa copy
yang dilegalisir oleh Kepala Jurusan / Pimpinan Lembaga Pendidikan
untuk Klaim sampai dengan Rp. 1 00.000,
6. Batas waktu kelengkapan dokumen klaim maksimum 30 (tiga puluh)
hari sejak tanggal kejadian .
7.
No Claim Bonus diberikan bila diperpanjang sebagai pengurangan
premi perpanjangan.

10. Terkenanya radiasi, kontaminasi oleh radioaktif.

'l

1. Psikotis, kelainan mentai / stress & syaraf.

12. Pengecualian-pengecualian yang tercantum dalam polis Asuransi
Kecelakaan Diri.

13. Penyakit-penyakit yang telah ada sebelumnya.