Surat Permintaan Penutupan Asuransi

*o..q*o*
No. Polis AJB

Nama Lengkap

Alamat

Pekerjaan

Penghasilan

tttttttttttll

Bumiputera / Eumida

No. Rekening Bank

/Iahun:

Email(BilaAda)
No. Telp Rumah

ttttttttlltltll

Bumiputera

n
I

Vd

Rp. 2s.000.000,-

np. so.ooo.oor, yd

Rp.

E
100.000.000,- E

yd

Rp. 25.000.001,-

Rp. 50.000.000,

Diatas Rp. 100.000.001,-

L--

..............................

/ Kantor

.... No. HP

.rt,
:

Nama

Igl. Lahir:

Igl. Lahir:

'-b.

::'

ttttrrrll
[atatan penyakit yang pernah diderita dan kelainan bawaan dari cal0n peserta

IempatTanggallahir

-l

Asuransi

HubungandenganTertanggung

1.

2.

L
A

Paket:

I I

lJanskawaktu

Yang bertandatangan dibawah

| | | | | | | I I

sd

i I I | | I | |

ini menyatakan bahwa keterangan diatas adalah benar dan saya telah

memahami terhadap ketentuan program

suransi

J/a4rcXot.Bila dikemudian

hari terdapat kekeliruan

dalam pemberiandata maka saya menyadari sepenuhnya bahwa kekeliruan tersebut dapatmengakibatkan

gugurnyahaksayauntukmemperolehjaminanmaupunmanfaatpr0gramasuransi

,Y*1ruXoz

.................................... 20....

{
,/

e"Aus Biaya Administrasi

N*itunsi Ktaim Dapat Berupa
Fotoco py ya n g Di le ga I isi r

(Nama dan Tanda tangan Pemohon)

/ Sinergi
Keagenan

Nama Agen
Kode

Asal Kantor

Bumiputera

:
:
:

Untuk Informasi lebih lanjat, Anda dapat menghubungi langsung jarirqan

Xantor Pelayanan l(ami di :

PTASURANSI UMUM BUMIPUTERA MUDA 1967

tPi-in4i8l

l->.

---*s

MAN FAAT
1

i JAMINAN

ASURAN 51

9;y*;:,,'

Jaminan Meninggal Akibat Kecelakaan

Jaminan Catat Tetao Akibat Kecelakaan

Jaminan Biaya Pengobatan Akibat Kecelakaan

z+

Santunan Biaya Pemakaman Akibat

Santunan Biaya

100000

Santunan

200000

Santunan

Santunan Pengurusan Dokumen Kecelakaan &

l\o Lrarm

10

Biaya Administrasi

REM

Kecelakaan

200000

1o

K.0

K.1

K.2

K.3

Ketentuan Paket -7*42*r

50,000
o/o

dari Premi
Renewal

15,000

65,000

21

265,000

315,000

Khusus

105,000

49,000

194,000

239,000

284000

Umum

22s,000

324,000

423,000

s22,000

621,000

Khusus

203,000

292,000

381,000

470,000

559,000

Umum

330,000

477,000

624,000

771,000

918,000

Khusus

297,A00

430,000

562,000

694,000

Umum

430,000

624,000

818,000

Khusus

387,000

562,000

737,000

91 1,000

1,086,000

Umum

525,000

765,000

1,005,000

1,245,000

1,485,000

Khusus

473,000

689,000

1,121,000

1,337,000

e,

2.

Pilihan paket berlaKu pada satu keluarga tidak dapat berlainan (harus

3.

4.

Kategori

Usia

.Anak = 1 -17tahun

3.

. Dewasa = 18-60Tahun
Kategori Paket
4.

6.
7.

K0, punya anak dua

K1, punya anak

tiga

berlaku untuk masing-masing anggota keluarga yang namanya

tercantum di dalam Polis
Untuk manfaat jaminan biaya pengobatan akibat kecelakaan, formulir
klaim dan kwitansi pengobatan dapat berupa copy yang dilegalisir oleh
dokter/Klinik/Rumah Sakit setempat.

J*ry*

Jaminan biaya pengobatan bagi tertanggung yang diakibatkan

karena kecelakaan diberikan sebesar kerugian yang diderita oleh
Santunan biaya expatriasy berlaku apabila tertanggung yang
namanya tercantum di dalam polis mengalami kecelakaan di luar
negeri yang mengakibatkan meninggal dunia, santunan biaya
Santunan biaya proteche diberikan apabila tertanggung yang

Rp. 50.000,- (dibayarkan bersama pembayaran klaim).

K2

Premi ditentukan secara paket dan diberlakukan premi khusus bagi

nasabah Bumida dan group Bumiputera.
Apabila tertanggung mengambil paket untuk keluarga, maka manfaat

Penjelasan
1

827,000
1,206,000

Santunan pengurusan dokumen/surat untuk kecelakaan atau

kematian tertanggung yang dijamin dalam polis diberikan sebesar

(maksimal).

5.

2,000

mengalami kecelakaan memerlukan bantuan alat bantu gerak untuk

mendukung aktivitas tertanggung.

Single parent:

905,000

1,01

expatriasy diberikan apabila jenazah dikirim ke tanah air.

. Individu = Usia dewasa 18-60 tahun

. K. 0
= Pasangan suami istri tanpa memiliki anak
= Pasanoan suami istri denqan anak satu
. K.2
= Pasangan suami istri dengan anakdua
. K. 3
= Pasangan suami istri dengan anak tiga
Punya anak satu

5,000

tertanggung, maksimaljaminan yang terdapat dalam pilihan paket.

sama satu keluarga).

2.

50

ffiffiffiffiffiffiffi

Umum

lndividu

000
400 000
s00 000
600 000
000
200 000
250 000
300 000
400 000
300 000
s00 000
600 000
300 000
400 000
500 000
600 000
50,000 50,000 50,000 50,000
107odari Premi 100/odari Prerni 109odari Prerni l0Yodari Premi
Renewal Renewal Renewal Rerewal
GRATIS
GRATIS GRATIS GRATIS
1

GRATIS

ASU ft AN SI -fry*X-".

6,000,000

300

200 000

Kematian

bonus

1.

2,000,000 3,000,000 4,000,000 5,000,000

Ambulans
Biaya Expatriasy
Biaya Proteche

. - *@t]ru;Ft -*i".*#;i'

---wqsffi-:.:*-=tr
20,000,000 30,000,000 40,000,000 50,000,000 60,000,000
20,000,000 30,000,000 40,000,000 50,000,000 60,000,000
:"-4e

Jaminan caca(tetap yang diakibatkan karena kecelakaan diberikan sesuai

dengan presentasi kecacatan yang terdapat dalam polis kecelakaan diri.

Pengecuaf ian

Paket.'/uatrzi

1. Kelainan bawaan.
2. Bunuh diri atau usaha bunuh diri atau mencederai diri,
3. lkut dalam kegiatan perang, kudeta, demonstrasi,

huru-hara,

6.

pemogokan dan tawuran.

Kecelakaan yang ditimbulkan dari pengaruh alkohol, narkotik, obat
bius atau obat-obatan psikotropik.
Berpartisipasi dalam lomba atau kegiatan olah raga profesional.
Terkena radiasi, kontaminasi oleh radioaktif.

7.

Psikotis, kelainan mental

8.

Pengecualian-pengecualian yang tercantum dalam polis asuransi

4.
5.

kecelakaan diri.

/ stress & syaraf.