Analisa data data

No
1.

Data fokus
DS:
Keluarga pasien mengatakan
berat badan meningkat drastic

Etiologi
Problem
Kelebihan
Gangguan
volume
cairan mekanisme
(00026)
regulasi

DO: terdapat odema 3 mm,

- pitting oedem 6 mm,
-Tampak Muka moon face
- Bagian perut mmbesar
- pasien makan 3 sendok /hari
- minum 200ml / perhari
- urin 2200 cc/24jam
-TD: 180/ 90 mmHg
Hasil rontgen menunjukkan
-efusif pleura
DS:
Ketidak efektifan Sekresi
Keluarga pasien mengatakan bersihan
jalan tertahan
pasien
batuk,
tidak nafas (00031)
mengeluarkan secret

yang

DO:
Pasien terpasang O2
-pasien batuk sering tp tidak
keluar secret
Hasil rontgen edema pulmo,
efusif pleura dextra.
Terdapat perubahan frekuensi
- RR= 28 x/m
- BB : 38 kg
2. Diagnose keperawatan
a. Kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi
b. ketidak efektifan bersihan jalan nafas. B.d obstruksi jalan nafas
c. nyeri b.d agen cidera biologis
3. hasil rontgen
efusif pleura dextra, edema pulmo, perbesaran cor tak tampak
4. Terapi
No Jenis terapi
1
Captopril
2.
3.
4.
5.

Lasix
Ampicilin
PO.Prednison
PO. Ambroxol

Dosis
25mg. 1x 1/2
2 x amp
3 x 1gr
4-4-4
3 x 1 cth

Indikasi
Penurun tekanan
darah
Diuretic

B. Intervensi
Tanggal
No
/ jam
dx
6-9-2016 1
09.00

Tujuan dan hasil yang diharapkan

Setelah dilakukan keperawatan
selama 2x 24 jam diharapkan
kelebihan volume cairan teratasi
dengan kriteria hasil :
NOC :
-Elektrolit and acid base
balance
-Fluid balance
- Hidration
Kriteria
Indikator
BB stabil
Tidak ada distensi
vena leher dan edema
perifer
urine dalam batas
normal
Terbebas dari edema
bunyi nafas bersih

A
4
3

T
5
4

Intervensi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

monitor TTV
monitor KU
pertahankan catatan
intake dan output
yang akurat
kaji piting oedema
kaji lokasi dan luas
edema
monitor
masukan
makanan / cairan dan
hitung intake kalori
batasi
masukan
cairan pada keadaan
timbang BB

6-9-2016 2
09.00

Setelah dilakukan tindakan selama

2x24
jam
diharapkan
ketidakefektifan bersihan jalan
nafas membaik dengan kriteria
hasil :
Respiratory status : ventilation
Respiratory status : airway patency
Indikator
A T
mendemonstrasi 3 5
kan batuk efektif
dan suara nafas
yang bersih
3 5
menunjukan
jalan nafas yang
paten

1. buka
jalan
nafas
dengan teknik chin lift
2. posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
3. ajarkan batuk efektif
4. lakukan
fisioterapi
dada bila perlu
5. beri terapi O2 untuk
memenuhi kebutuhan
oksigen.

Implementasi
Tanggal 5-9-2016
No
dx
1

Tanggal /
jam
6-9-2016
07.00

1. monitor TTV

10.00

2.

monitor KU

11.00

3.

pertahankan
catatan S:
intake dan output yang
akurat

Implementasi

Respon
S: keluarga mengatakan an.V
masih pusing
O:TD: 140/90mmhg, N: 90x/
menit, RR: 24x
S:

keluarga
mengatakan
pasien lemas,
O: pasien tampak berbaring
dan enggan menjawab
ketika diberi pertanyaan
keluarga
mengatakan
input
pasien
sehari
minum 2gelas sedang

paraf

(400cc) , makan 3
sendok . terpasang infuse
wida D5. Output urin
dari jam 07.00-11.00
urin 300 cc
O: pasien tampak lemas
12.00

12.30

12.45

4.

Mengukur
cairan

5.

kaji piting oedema

6.

kaji lokasi dan luas S:

edema

13.00

8.

09.00

1.

10.00

2.

Orangtua
mengikuti
intruksi
O: orang tua mencacat setiap
kali urin dibuang dan
saat An.V minum atau
makan.
S: keluarga
mengatakan
bengkak
sejak
sebelum
dibawa ke rs
O : oedem derajat 3
keluarga
mengatakan
bengkak muncul secara
tiba tiba
O:
pasien
mengalami
bengkak di seluruh tubuh
termasuk extremitas atas
dan bawah, muka juga
bengkak

7.
berikan
lasik

13.45

balance S:

injeksi S:O: terapi masuk ampul

timbang BB

S:Orangtua
pasien
mengatakan
sebelum
bengkak BB nya 32kg
O:bb pasien 38 kg
memantau kecepatan, S: pasien mengatakan masih
irama, kedalaman dan
sesak
upaya pernafasan
O:
RR:
28x,
tampak
menggunakan
otot
pernafasan
memantau
peningkatan
kegelisahan

S: pasien mengatakan tidak

nyaman
menggunakan
kanul dan keadan sesak
saat ini,
O: Pasien terpasang kanul

3liter
12.00

3.

membebaskan
nafas

jalan S: pasien mengatakan batuk

batuk
tapi
tidak
mengeluarkan dahak
O:
pasien tampak tidak
nyaman

4.

memantau pola nafas

7-9-2016
09.00

1.

mempertahankan
S: keluarga mengatakan input
catatan intake dan
pasien
sehari minum
output yang akurat
200cc, makan 3 sendok .
terpasang infuse wida d5.
Output
urin dari jam
05.00-09.00 urin 330cc
O: pasien tampak lemas

11.00

2.

monitor vital sign

13.00

3.

kaji lokasi dan luas

edema

12.00

S: pasien mengatakan sesak

saat beraktifitas
O : RR : 28x/menit

S:

keluarga mengatakan td
tinggi
O: TD : 140/90mmhg, N:
80x/ menit, RR: 24x
S: keluarga mengatakan sejak
di bawa ke rs bengkak
mulai berkurang
O: pitting oedem derajat 2

12.00

1.

memantau kecepatan, S: pasien mengatakan masih

irama, kedalaman dan
sesak
upaya pernafasan
O:
RR:
28x,
tampak
menggunakan
otot
pernafasan

13.00

2.

memantau
peningkatan
kegelisahan

3.

membebaskan
nafas

S: pasien mengatakan tidak

nyaman menggunak kanul
dan keadan sesak saat ini,
O: Pasien terpasang kanul
3liter

13.20
jalan S: pasien mengatakan batuk
batuk
tapi
tidak
mengeluarkan dahak
O:
pasien tampak tidak
nyaman

13.30

4.

memantau pola nafas

S: pasien mengatakan sesak

saat beraktifitas

Evaluasi
Diagnose
Kelebihan
volume

Tgl / jam
6 September

Subject:

cairan b.d Gangguan

2016

mekanisme

Evaluasi

regulasi

keluarga

mengatakan

pasien

lemas, keluarga mengatakan TD

(00026)

140/90

mmHg

makan

sendok. bengkak sejak sebelum

dibawa ke rs.
-

tidak

nyaman

menggunakan

kanul dan keadan sesak saat ini,

batuk

batuk

tapi

tidak

mengeluarkan dahak

Ketidakefektifan

Objek:

bersihan jalan nafas b.d

terpasang infuse wida d5.

Sekresi yang tertahan

IWL = (30-7th)x38kg /24jam=

(00031)

36cc x 4jam (pengkajian) =

144cc.
-

Input = (infuse= 164cc/4jam+

makan 50cc + injeksi 10cc+

Kelebihan

volume

cairan b.d Gangguan

minum 400cc) =624cc/4jam

-

Urin jam 07.00-11.00 = 366cc.

mekanisme

regulasi

Balance

(00026)

cairan

624-

(366+144)cc= +402cc
-

Ketidakefektifan

Pasien tampak terpasang kanul

bersihan jalan nafas b.d

liter, TD 140/90mmhg, N: 90x/

Sekresi yang tertahan

menit, RR: 28x/menit

(00031)

Kelebihan

Assesment:

volume

cairan b.d Gangguan

mekanisme

masalah kelebihan cairan belum

terasi dan bersihan jalan nafas

regulasi

belum teratasi

(00026)
-

Ketidakefektifan

masalah ketidakefektifan jalan

nafas belum teratasi teratasi

bersihan jalan nafas b.d

Sekresi yang tertahan
(00031)
Kelebihan

Planning: lanjutkan intervensi

volume

cairan b.d Gangguan

mekanisme

Berikan terapi injeksi lasik

ampul selama 2x dan pemberian

regulasi

prednison secara oral.

(00026)

Ketidakefektifan

Monitor input output pasien

Berikan terapi oksigenasi 3 liter

bersihan jalan nafas b.d

Sekresi yang tertahan
(00031)
Subject:
Kelebihan

volume

cairan b.d Gangguan

mekanisme

regulasi

7 September
2016

keluarga

mengatakan

pasien

lemas, keluarga mengatakan TD

120/90 mmHg ,input pasien

(00026)

sehari minum 300cc dan masih

bengkak.

Balance

cairan

1800cc/ 24jam
-

Pasien sudah tidak sesak RR :

Ketidakefektifan

20x/menit

dan sedikit batuk

bersihan jalan nafas b.d

tapi tidak mengeluarkan dahak

Sekresi yang tertahan

(00031)
Objek:
Kelebihan

volume

terpasang

infuse

wida

cairan b.d Gangguan

Output

mekanisme

09.00 urin 1800cc/24jam

regulasi

d5.

urin dari jam 21.00-

(00026)
-

Pasien tampak terpasang kanul

Ketidakefektifan

liter, TD 120/90mmhg, N: 90x/

bersihan jalan nafas b.d

menit, RR: 20x/menit

Sekresi yang tertahan

(00031)
Assesment:
Kelebihan

volume

masalah kelebihan cairan belum

cairan b.d Gangguan

terasi dan bersihan jalan nafas

mekanisme

belum teratasi

regulasi

(00026)
-

masalah ketidakefektifan jalan

nafas belum teratasi teratasi

Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas b.d
Sekresi yang tertahan
(00031)

Planning: lanjutkan intervensi

Kelebihan

volume

cairan b.d Gangguan

Berikan terapi injeksi lasik

ampul selama 2x dan pemberian

mekanisme

regulasi

(00026)

Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas b.d
Sekresi yang tertahan
(00031)

prednison secara oral.

-

Monitor input output pasien

Berikan terapi oksigenasi 3 liter

dan berikan obat oral ambroxol.