I.

BAB II
TINJAUAN KASUS
Identitas Pasien & Keluarga :
Nama Pasien
Nama Ayah/Ibu
Usia
Usia Ayah/Ibu
Jenis Kelamin
Agama
Alamat
Tanggal Masuk
Suku Bangsa
Tgl Pengkajian
Pendidikan
Diagnosa Medis
Pekerjaan

II.

: By. Ny. U
: Ny. U
: 23-11-2016
: 34 tahun
: Perempuan
: Islam
: Kaliloka, RT 02/01, Sirampog, Kab. Brebes
: 23-11-2016
: Indonesia
: 28-11-2016
: SMA
: BBLR dengan Hiperbilirubinemia
: Wiraswasta

Riwayat Bayi
APGAR Skore
: 5 6-8-10
Usia gestasi
: 35 minggu + 6 hari
Berat Badan
: 1950 gram
Panjang Badan
: 42 cm
Komplikkasi Persalinan
: ( ) Tidak ada
Sebutkan
:
Aspirasi mekonium
: ( - ) Ya
Deyut jantung janin abnormal
: ( - ) Ya
Masalah Lain
:Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat
: ( - ) Ya
Ketuban pecah dini
: ( - ) Ya

III.

( - ) Ada
( ) Tidak
( ) Tidak
( ) Tidak
( ) Tidak
Berapa jam ..

Riwayat Ibu
Usia Ibu
35 minggu + 6
hari

Gravida

Partus

Abortus

Jenis persalinan
:
Pervaginam ( - )
Secsio cesaria ( ) Alasan : Preterm
Komplikasi Kehamilan
:Tidak ada ( )
Ada ( - )
Sebutkan :
Perawatan antenatal : ( - ) Ya, berapa kali : .
( ) Tidak
Ruptur Plasenta/Plasenta Previa ( - )
( ) Tidak
Pre Eklamsi/Toxemia : ( - ) Ya,
( ) Tidak
Suspect sepsis
: ( - ) Ya,
( ) Tidak

IV.

Persalinan premature/post matur : ( ) Ya,

( - ) Tidak
Masalah lain
:PENGKAJIAN FISIK NEONATUS
Intruksi : beri tanda () pada istilah yang tepat/sesuai dengan data-data di bawah ini.
Gambarkan semua temuan abnormi secara obyektif, gunakan kolom data tambahan bila
perlu.
1. Reflek
Moro ( )
Menggenggam ( )
Mengisap ( )
2. Tonus/aktifitas
a. Aktif ( )
latergi ( - )
Kejang ( - )
b. Menangis keras ( - ) ( ) Lemah
( - ) Melengking
( - ) Sulit menangis
3. Kepala/leher
a. Fontenal anterior : Lunak
( - ) Tegas
( ) Datar ( - )
Cekung ( - ) Menonjol ( - )
b. Sutura Sagitalis
: Tepat
( ) Terpisah ( - ) Menjauh ( - )
c. Gambaran Wajah : Simetris ( ) Asimetris ( - )
d. Molding
: Caput succedaneum ( ) Cephalohematoma ( - )
4. Mata

: Bersih ( )

5. THT
a. Telinga
b. Hidung

Ada secret ( - )
: Normal ( )
: Normal ( )

Abnormal ( - )
Abnormal ( - )

6. Abdomen :
a. Lunak ( - ) Tegas ( )
Datar ( - ) Kembung ( - )
b. Lingkar perut 38 Cm
c. Liver : Kurang 2 Cm ( )
Lebih dari 2 Cm ( - )
7. Thoraks
a. Simetris ( )
Asimetris ( - )
b. Retraksi : Derajad 1 ( )
Derajad 2 ( - )
c. Klavikula : Normal ( ) Abnormal ( - )

Derajad 3 ( - )

8. Paru-paru
a. Suara nafas kanan kiri sama ( ) , Asimetris ( - )
b. Bunyi nafas disemua lapang paru : Terdengar ( ) , Tidak terdengar
( - ), Menurun ( - )
c. Suara Nafas : Bersih ( )
Ronchi ( - ) Rales ( - ), Sekresi ( - )
d. Respirasi : Spontan ( ) Alat Bantu ( - )
9. Jantung
a. Bunyi normal sinus Rhytem (NSR) : ( ) ,
b. Murmur ( - ), PMI ( - )
c. Waktu pengisian kapiler : < 3 detik

Frekuensi 142 x/mnt

10. Ekstremitas
a. Bebas bergerak ( ) ,
b.
Nadi Perifer
Brakial Kanan
Brakial Kiri
Femoral Kanan
Femoral Kiri

V.

ROM Terbatas ( - ),
Keras

Tidak terkaji ( - )
Lemah

11. Umbilikus
( ) Normal
Jumlah pembuluh darah :
Ekstremitas Atas
Ekstremitas Bawah

:()
:()

12. Genetalia
( ) Perempuan normal,

( - ) Laki-laki normal, ( - ) Tidak normal

13. Anus : ( )

Paten,

14. Spinal : ( )

Normal,

Tidak Ada

( - ) drainase
Normal, ( - ) Abnormal, Sebutkan : Normal, ( - ) Abnormal, Tidak terkaji: -

( - ) Imperforata
( - ) Abnormal

15. Kulit
a. Warna : ( - ) pink, ( - ) pucat, ( ) jaundice ( - ) sianosis pada :
( - ) kuku, ( - ) sirkumoral, ( - ) periorbital, ( - ) seluruh tubuh.
b. Kemerahan / resh ( - )
c. Tanda lahir : 16. Suhu
a. Lingkungan : ( - ) penghangan radian, ( - ) pengaturan suhu
Inkubator
: ( ) suhu ruangan,
( - ) box terbuka
b. Suhu kulit : akral hangat
Riwayat Sosial
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Budaya
:Suku
: Jawa
Agama
: Islam
Bahasa Utama
: Jawa dan Indonesia
Perencanaan makan bayi
: ASI eksklusif
Masalah social yang penting :.
Hubungan orang tua dan bayi : Baik
Ibu

Tingkah laku
Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil nama
Kontak mata

Ayah

h. Orang dekat yang dapat dihubungi : Orangtua

i. Orang tua berespon terhadap penyakit : ( ) Ya, ( - ) Tidak
j. Orang tua berespon terhadap hospitalisasi : ( ) Ya, ( - ) Tidak
Respon : .
k. Riwayat Anak lain :
Jenis kelamin anak

VI.

Riwayat persalinan

Riwayat Imunisasi

TERAPI OBAT
NO.
1.

2.

NAMA OBAT
1. Infus D5 % 1/4 Ns
2. Ampicilin
3. Gentamicin
4. Eritromicin
Kebutuhan cairan

DOSIS PEMBERIAN
5 tpm
2x90mg
1x9mg
2x4mg

1. Tgl 28/11/2016
KC : 131 cc
NS : 10 x 13 cc
2. Tgl 29/11/2016
KC : 175 cc
NS : 10 x 17 cc
3. Tgl 30/11/2016
KC : 200 cc
NS : 10 x 20 cc

VII.

HASIL PEMERIKSAAN LAB

No
.
1.

2.

Pemeriksaan
Darah Lengkap
1. Hemoglobin
2. Leukosit
3. Hematokrit
4. Eritrosit
5. Trombosit
Kimia Klinik
1. Bilirubin total
2. Bilirubin direk
3. Bilirubin
indirek

Tgl 28-11-2016

Hasil

Satuan

18.5
8920
54
5.6
265.000

g/dl
u/l
%
10^6/ul
/u

24.74
0.26
24.46

Mg/dl
Mg/dl
Mg/dll

Nilai normal

1.
2.
3.
4.
5.

15.0-24.6
5000-21000
50-02
4.0-6.0
229.000-553.000
1. 0.00-1.10
2. 0.00-0.30
3. 0.00-1.10