INFORM CONSENT

SOP

No.Dokumen :
No.Revisi
:0
Tanggal Terbit :
Halaman
:

PUSKESMAS
MUNGKAJANG

H. Salahuddin, AMK
NIP. 19651231 198503 1 038

Inform consent adalah pemberian informasi kepada pasien sebelum dilakukan

1. Pengertian

2. Tujuan
3. Kebijakan

4. Referensi

5. Prosedur

tindakan medis dengan tujan memberi perlindungan terhadap tindakan yang

akan dilakukan oleh petugas.
Sebagai pedoman petugas dalam penyampaian informasi kepada pasien dan
pelaksanaan persetujuan pasien sebelum melakukan tindakan medis
SK Kepala Puskesmas No.
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun2004 tentang Praktik
Kedokteran pasal 45 ayat (1) sampai dengan (6)
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Pasal 68 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan
3. Peraturan
Menteri

Kesehatan

Republik

Indonesia

Nomor

585/Menkes/Per/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medik

1. Petugas menyiapkan formulir inform consent
2. Petugas menjelaskan tentang diagnosa penyakit dan indikasi tindakan
3. Petugas menjelaskan tentang tindakan yang akan dilakukan
4.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Petugas mencuci tangan dan menggunakan APD

Menyiapkan alat dan bahan untuk pemeriksaan
Petugas memberitahu maksud tindakan kepada pasien
Petugas melakukan pengambilan darah untuk memperoleh sampel
Sampel darah dihisap dengan menggunakan pipet Hb sebanyak 20 l
Tabung pengencer Hb diisi dengan HCl 0,1 N sampai dengan tanda 2
Sampel darah dimasukkan ke dalam tabung pengencer Hb
Sebelum diangkat, pipet dibilas dengan cara menghisap dan mengeluarkan

HCl dari dalam pipet secara berulang

9. Tabung pengencer digoyangkan agar darah dan HCl bercampur baik, dan
6. Langkah-langkah

membentuk hematin asam

10. Penambahan aquadest dilakukan setetes demi setetes sambil diaduk dengan
menggunakan batang pengaduk sampai didapat warna yang sama dengan
warna standar.
11. Petugas membaca kadar hemoglobin dalam gr%
12. Hasil pemeriksaan dicatat di buku register laboratorium serta blangko hasil
pemeriksaan
13. Petugas membuang sampah medis pada tempatnya dan mencuci tangan
14. Petugas mengantar pasien dan hasil pemeriksaannya ke dokte.

Cuci tangan &

menggunakan
APD

Penambahan
aquadest setetes
demi setetes sampai
warna sama dengan
standar warna

Menyiapkan alat dan

bahan
Baca kadar Hb (gr%)
Penyampaian maksud
tindakan ke pasien

7. Bagan Alir

Pengambilan sampel
darah

Darah dimasukkan ke
dalam tabung
pengencer berisi HCl

Bilas
pipet
mengisap
mengeluarkan
dalam
pipet

dengan
dan
HCl dr
secara

Catat hasil di buku

register lab. serta
blangko hasil
pemeriksaan

Membuang sampah
medis dan mencuci
tangan

Mengantar pasien
dan hasil
pemeriksaannya ke
dokter

Mencampur darah
dan HCl sehingga
membentuk hematin

8. Hal-hal yang perlu

diperhatikan

9. Dokumen terkait
10. Unit terkait

1. Pemipetan darah haruslah cepat agar pembekuan di dinding pipet tidak

terjadi
2. Darah yang dipipet harus tepat 20 l dan tidak terdapat gelembung di
dalam pipet
3. Membandingkan warna pada cahaya yang kurang terang mengakibatkan
tidak tepatnya kadar hb yang diperiksa
4. Pencatatan hasil dan dokumentasi
1. SOP pengambilan darah kapiler
2. SOP pengambilan darah vena
3. Buku register pemeriksaan laboratorium
Poli umum, Poli gigi, UGD, KIA