PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT

No. Dokumen
Datfar
Tilik

No. Revisi
Tgl terbit
Halaman

:
C/VIII/DT/I/2016/.
..
:
:15 Januari 2016
:

Unit
:
Nama Petugas
:
TanggalPelaksanaan:...
No
Kegiatan
Ya Tidak TB.
1.
Apakah petugas poli/UGD menerima keluhan dari
pasien tentang ESO
2.
Apakah petugas poli/UGD menanyakan riwayat alergi
sebelumnya
3.
Apakah petugas poli/UGD meminta obat yang diminum
dan mencocokan dengan riwayat alergi yang tercantum
dalam RM
4.
Apakah petugas poli/UGD memastikan keluhan yang
dilaporkan terjadi karena ESO
5.
Apakah petugas poli/UGD menentukan kemungkinan
jenis obat yang menjadi penyebab alergi
6.
Bila belum tercatat, petugas poli/UGD menulis didalam
RM dengan tinta merah tentang alergi obat
7.
Apakah petugas farmasi atau petugas poli/UGD
member informasi kepada pasien tentang jenis obat
yang menyebabkan alergi untuk di ingat pasien dan di
informasikan pada petugas lain
8.
Apakah petugas poli/UGD mencatat kejadian ESO di
buku laporan ESO
Jumlah
Compliance rate (CR) %.

..
Ouditor

Dr.Meksimilyan
NIP.19680210 200604 1 010