BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. R DENGAN GAGAL GINJAL

KRONIK/CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) DIRUANGAN
HEMODIALISA RS REKSODIWIRYO PADANG
2016
3.1. Pengkajian
a. Identitas
Nama

: Tn. R

No.Register

Umur

: 64 tahun

Status Perkawinan

: Kawin

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Solok, Sumani danau singkarak

Pengkajian Tanggal

: 26 Oktober 2016

b. Riwayat kesehatan
- Riwayat kesehatan sekarang
Pada saat pengkajian tanggal 26 oktober 2016 klien mengatakan badannya
-

terasa lemah dan sesak nafas.

Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan ada anggota keluarga klien yang mengalami penyakit

Hipertensi dan diabetes melitus

Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan di diagnosa gagal ginjal kronik sejak 3 tahun yang lalu.
Klien memiliki pola hidup yang tidak sehat, dulunya klien sering
mengkomsumsi alkohol dan memakan makanan siap saji.

c. Genogram

Keterangan
:Laki-laki

: Klien

:Perempuan

:Serumah

:Meninggal

d. Pemeriksaan fisik
- Keadaan Umum
: Lemah
Tingkat Kesadaran : CM, GCS : 15
- Tanda Tanda Vital :
Pre HD TD : 180/80 mmHg, HR : 98 x/i, RR : 29 x/i, BB : 53 kg.
Post HD TD : 160/80mmHg, HR : 96x/i, RR : 27 x/i BB : 50 kg
Pemeriksaan Kepala dan Leher
1. Kepala dan rambut : bentuk kepala bulat, kulit kepala bersih, rambut
mudah dicabut atau rontok, beruban,penyebaran rambut tidak merata, tidak
berbau, kulit wajah putih, dan bentuk wajah simetris, wajah tampak
sembab.
2. Mata : mata kanan dan kiri simetris, edema palpebra (-), konjungtiva
anemis (+), ikhterik (+), pupil isokor, bulat dan reaksi terhadap cahaya (+),
diameter pupil 2 mm.
3. Hidung : tulang hidung simetris, bentuk hidung simetris, sekret (-), polip (-)
napas cuping hidung (-).
4. Telinga : letaknya simetris kiri dan kanan, peradangan (-), perdarahan (-)
klien dapat mendengar dengan jelas.

5. Mulut dan Faring : mukosa bibir atas kering, sianosis (-), karies gigi (-),
keadaan lidah bersih, stomatitis (-)
6. Leher :
- I : posisi trakea midline, pembesaran kelenjar getah bening (-)
- P : denyut nadi karotis teraba, JVP : 5-2 H2O
7. Jantung :
- I : Ictus cordis tidak tampak pada RIC V
- P : Ictus cordispulsasiterabapada RIC V
- P : Batas jantung normal
- A : bunyijantung 1 = S1 (terdengarlub) terdengarjelas, bunyijantung 2
= S2 setelah S1 (terdengardub), murmur (-), bunyijantungteratur,
HR : 98 x/i.
8. Paru :
- I : Pengembangan dada simetris, retraksi dada (-)
- P : Fremituskiri-kanan
- P : Resonan
- A : rhonki (-), Whezzing (-)
9. Abdomen :
- Inspeksi : tanda tanda acites (+)
- Auskultasi : peristaltik usus 10x/i
- Perkusi : redup.
- Palpasi : acites (+)
10. Genitalia : tidak diperiksa
11. Ekstremitas : kesimetrisan otot simetris kiri dan kanan, edema pada
ekstremitas (+), sianosis (-), CPR <3, turgor kulit kering,
e. Pola kehidupan sehari hari :
- Nutrisi dan Cairan : klien makan 3x sehari dengan porsi nasi+lauk+sayur,
intake cairan 900ml/hari
- Eliminasi : pola BAB klien 1x/hari, klien BAK 3-4x/hari
penghitungan balance cairan untuk dewasa/24 jam
Input cairan:
Air (makan+Minum)

= 900 cc

Therapi injeksi

Air Metabolisme

= 5 x 53 = 256 cc(Hitung AM= 5cc/kgBB/hari)

total input

= 1156 cc/hari

Output cairan:
Urine

= 100 cc/hari

Feses

= 1 x 100 = 100 cc/hari (normal 1 BAB feses =

100 cc)
Muntah

= 0

Drain

= 0

IWL

= 15 x 53 = 795 cc (IWL= 15 cc/kgBB/hari)

Total output

= 1085 cc/hari

Jadi balance cairan Intake cairan output = 1156 -1085= 71 cc/hari

- Istirahat dan tidur : klien mengatakan tidak ada gangguan saat tidur, klien
biasanya tidur 7 8 jam/ hari.
- Aktivitas : tingkat ketergantungan klien self-care.
- Kebersihan diri : klien mandi 2x sehari, kulit klien kering tampak bekas kulit
digaruk.

f. Pemeriksaan laboratorium
No

Hasil laboratorium

1
2

Tanggal
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
Leukosit
Eritrosit
Albumin
Glukosa darah sewaktu
Globulin
Bil. Total

Nilai

Normal

Satuan

9,3
28,7
167.000
5.900
3.58
2.78
3.12
5.57
0.57

11,5-18,0
38-44
150-450.103
5000-10000
4-5
3,8-5,1
<180
0
0,1-1,2

g/dl
%
/mm3
/mm3
Juta/mm3
g/dl
mg/dl
g/dl
mg/dl

Bil. Direk
Bil. Indirek
SGOT
SGPT
Uric acid
Ureum
Creatinin
Kalsium

0.10
0.47
67
40.8
6.5

0,1-0,5
<0,1
0-31
0-34
2,4-5,7
10-50
0,6 1,2
8,1-10,4

mg/dl
mg/dl
U/L
U/L
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl

6.8
6.9

g. Penatalaksanaan Medis
Pengobatan : Hemodialisa 2 x seminggu
Terapi medis : Anemolat folitacid, clonidine, Isdn, amblodipine.

ANALISA DATA
NO
1.

DATA
DS :

Klien mengatakan
badan terasa lemah
Klien mengatakan
minum sehari
(900cc)

DO :
Kulit klien tampak
kering
Wajah tampak
sembab
Perut klien asites
2.

DS :
Klien
mengatakan
kakinya udem dan
perutnya buncit
Klien
mengatakan
nafasnya terasa sesak
Klien
mengatakan
badannya terasa lemah
DO :
Tampak udem pada
kedua kaki dan perut
klientampak buncit
Klien tampak lemah
Klien tampak sesak
TD : 180/80 mmHg

ETIOLOGI
GFR menurun

MASALAH
Kelebihan volume cairan

Ketidakseimbangan dalam
glomerular
Insufisiensi ginjal
Retensi natrium
Kelebihan volume cairan
Gagal ginjal

Retensi cairan elektrolit

Cairan menumpuk dalam

jaringan: udem

Kontriksi arteri

TD meningkat

Penurunan COP

Penurunan curah jantung

Penurunan curah jantung

3.

DS :
Klien
mengatakan
badan terasa lemah
dan sulit bergerak
Klien
mengatakan
pinggangnya
terasa
sakit

Klien mengatakan
aktifitasnya di bantu
keluarganya
DO :
Klien tampak sulit
bergerak
Aktifitas klien di
bantu
oleh
keluarganya

Konsentrasi vit.D aktif

dalam darah

Ca+ dan tulang

Malaise dan rapuh

Intoleransi aktifitas

Intoleransi aktifitas

INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
1. Kelebihan
volume
cairan b.d disfungsi
ginjal

NOC
Setelah
dilakukan
asuhan
keperawatan kelebihan volume
ciran klien teratasi criteria hasil:

Intake
output

NIC
Manajemen cairan

b.
c.
d.
e.
f.

seimbang

Tidak

ada

a.

udem

AKTIVITAS
Timbang BB setiap hari sebelum dan
sesudah dialisa
Hitung haluaran
Pertahankan intake yang akurat
Monitor daerah udema
Monitor skala udem
Anjurkan mengurangi asupan natrium

perifer
2. Resiko
penurunan
curah jantung

3. Intoleransi aktifitas b.d

kelemahan umum

Setelah
dilakukan
asuhan
keperawatan penurunan kardiak
output klien teratasi dengan kriteria
hasil:

Tanda Vital dalam rentang

normal (Tekanan darah,

Nadi, respirasi)
Dapat
mentoleransi

aktivitas, tidak ada kelelahan

AGD dalam batas normal
Tidak ada distensi vena leher
Setelah
dilakukan
asuhan
keperawatan klien dapat melakukan
aktifitas secara mandiri dengan
kriteria hasil:

Manajemen
Circulation
Manajemen
Sign Status

Status

Manajemen
aktifitas

terapi

Vital

a. Evaluasi adanya nyeri dada

b. Catat adanya tanda dan gejala
penurunan cardiac output
c. Monitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung
d. Monitor balance cairan
e. Anjurkan untuk menurunkan stress
f. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
g. Monitor
frekuensi
dan
irama
pernapasan

a. Kaji tingkat pengetahuan pasien untuk

berpindah dari tempat tidur, kursi dan
melakukan ADL
b.Pantau aktifitas yang dilakukan klien
c. Atur posisis klien senyaman mungkin

Tanda

normal
Klien dapat beraktifitas secara

mandiri
Tingkat kelemahan klien dalam

Vital

rentang ringan

dalam

rentang

dalam istirahat
d.Kaji respon emosi, sosial dan spritual
terhadap aktifitas.
e. Berikan lingkungan yang nyaman
f. Manajemen energi
g.Tentukan penyebab keletihan
h.Pantau respon oksigen klien terhadap
aktifitas
i. Pantau respon nutrisi untuk
memastikan sumber-sumber energi
adekuat

Catatan Perkembangan
Tanggal 24 Oktober 2016
DIAGNOSA
1. Kelebihan volume
cairan

IMPLEMENTASI

EVALUASI

1. Menimbang BB setiap hari sebelum dan sesudah

dialisa
2. Menghitung haluaran
3. Mempertahankan intake yang akurat
4. Memonitor daerah udema
5. Memonitor skala udem
6. Menganjurkan mengurangi asupan natrium

S: Klienn mengatakan minum 900 cc/hari

O : - BB sebelum HD kg,sesudah :50 kg
- Wajah tampak sembab, perut asites
- Menganjurkan klien mengurangi intake
natium (+)
A : masalah kelebihan volume cairan belum
teratasi,karena balance cairan tidak seimbang,
asites (+), wajah tampak sembab (+)
P : intervensi 1 6dilanjutkan

2. Resiko penurunan curah

jantung

1. Mengevaluasi adanya nyeri dada

2. Mencatat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
output
3. Memonitor status pernafasan yang menandakan gagal
jantung
4. Memonitor balance cairan
5. Menganjurkan untuk menurunkan stress
6. Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR
7. Memonitor frekuensi dan irama pernapasan

S : klien mengatakan nafasnya masih sesak

O : - TD : 180/80mmHg, HR : 96x/i, RR : 27
x/i BB : 50 kg
- Klien tampak masih sesak
- Nafas tampak cepat dan
dangkal
- Klien tampak lemah
A : masalah resiko penurunan curah jantung
belum teratasi,karena TD masih tinggi,
sesak masih ada dan badan terasa lemah
P : intervensi 1 7 dilanjutkan

3. Intoleransi aktifitas

1. Mencatat TTV
2. Kaji tingkat pengetahuan pasien untuk berpindah dari
tempat tidur, kursi dan melakukan ADL
3. Pantau aktifitas yang dilakukan klien

S : klien mengatakan badan terasa lemah

setelah HD
Klien mengatakan aktifitasnya di bantu oleh
keluarga

4. Atur posisis klien senyaman mungkin dalam istirahat

5. Kaji respon emosi, sosial dan spritual terhadap
aktifitas.
6. Berikan lingkungan yang nyaman
7. Manajemen energi
8. Tentukan penyebab keletihan
9. Pantau respon oksigen klien terhadap aktifitas
10. Pantau respon nutrisi untuk memastikan sumbersumber energi adekuat

O : - klien di bantu saat beraktifitas

A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

Tanggal 27 Oktober 2016

DIAGNOSA
1. Kelebihan volume
cairan

IMPLEMENTASI

EVALUASI

1. Menimbang BB setiap hari sebelum dan sesudah

dialisa
2. Menghitung haluaran
3. Mempertahankan intake yang akurat
4. Memonitor daerah udema
5. Memonitor skala udem
6. Menganjurkan mengurangi asupan natrium

S: klien mengatakan minum 500cc/hari

O : - BB sebelum HD 51 kg,sesudah 49 kg
- Tampak wajah sembab, perut asites
A : masalah belum teratasi
P : intervensi 1 6 dilanjutkan

2. Resiko penurunan
curah jantung

1. Mengevaluasi adanya nyeri dada

2. Mencatat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
output
3. Memonitor status pernafasan yang menandakan gagal
jantung
4. Memonitor balance cairan
5. Menganjurkan untuk menurunkan stress
6. Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR
7. Memonitor frekuensi dan irama pernapasan

S: Klien mengatakan Tdnya masih tinggi

O : - TD : 160/90mmHg, HR : 96x/i, RR : 28
x/i BB : 51 kg
- Klien tampak masih sesak
- Nafas tampak cepat dan
dangkal
- Klien tampak lemah
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

3. Intoleransi aktifitas

1. Kaji tingkat pengetahuan pasien untuk berpindah dari

tempat tidur, kursi dan melakukan ADL
2. Pantau aktifitas yang dilakukan klien
3. Atur posisis klien senyaman mungkin dalam istirahat
4. Kaji respon emosi, sosial dan spritual terhadap
aktifitas.
5. Berikan lingkungan yang nyaman

S : klien mengatakan badannya masih terasa

lemas
O : - aktifitas masih dibantu oleh keluarganya
- Klien tampak lemah
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

6.
7.
8.
9.

Manajemen energi
Tentukan penyebab keletihan
Pantau respon oksigen klien terhadap aktifitas
Pantau respon nutrisi untuk memastikan sumbersumber energi adekuat

Tanggal 31 Oktober 2016

DIAGNOSA
1. Kelebihan volume
cairan

IMPLEMENTASI

EVALUASI

1. Menimbang BB setiap hari sebelum dan sesudah

dialisa
2. Menghitung haluaran
3. Mempertahankan intake yang akurat
4. Memonitor daerah udema
5. Memonitor skala udem
6. Menganjurkan mengurangi asupan natrium

S: Klien mengatakan BAK tidak keluar

O : - BB sebelum HD 52 kg,sesudah :50 kg
- Tampak wajah sembab, perut asites
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

2. Resiko penurunan curah

jantung

1. Mengevaluasi adanya nyeri dada

2. Mencatat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
output
3. Memonitor status pernafasan yang menandakan gagal
jantung
4. Memonitor balance cairan
5. Menganjurkan untuk menurunkan stress
6. Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR
7. Memonitor frekuensi dan irama pernapasan
8. Memberikan terapi musik klasik

S: Klien mengatakan Tdnya masih tinggi

O : - Pre HD TD : 140/90mmHg, HR : 94x/i,
RR : 23 x/i BB : 52 kg
- Klien tampak lemah
A : masalah sebagian teratasi
P : intervensi dilanjutkan

3. Intoleransi aktifitas

1. Kaji tingkat pengetahuan pasien untuk berpindah dari

tempat tidur, kursi dan melakukan ADL
2. Pantau aktifitas yang dilakukan klien
3. Atur posisis klien senyaman mungkin dalam istirahat
4. Kaji respon emosi, sosial dan spritual terhadap
aktifitas.
5. Berikan lingkungan yang nyaman

S : klien mengatakan badan terasa lemah

setelah HD
Klien mengastakan aktifitasnya dibantu oleh
keluarganya
O : - klien tamoak lemah
- Klien
tanpak

dibantu

oleh

6.
7.
8.
9.

Manajemen energi
Tentukan penyebab keletihan
Pantau respon oksigen klien terhadap aktifitas
Pantau respon nutrisi untuk memastikan sumbersumber energi adekuat

keluarganya dalam beraktifitas

A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Tanggal 3 November 2016

DIAGNOSA

IMPLEMENTASI

EVALUASI

4. Kelebihan volume
cairan

7. Menimbang BB setiap hari sebelum dan sesudah

dialisa
8. Menghitung haluaran
9. Mempertahankan intake yang akurat
10. Memonitor daerah udema
11. Memonitor skala udem
12. Menganjurkan mengurangi asupan natrium

S: Klien mengatakan minum 500cc/hari

O : - BB sebelum HD 50 kg, sesudah :48 kg
- Tampak wajah sembab, perut asites
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

5. Resiko penurunan curah

jantung

9. Mengevaluasi adanya nyeri dada

10. Mencatat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
output
11. Memonitor status pernafasan yang menandakan gagal
jantung
12. Memonitor balance cairan
13. Menganjurkan untuk menurunkan stress
14. Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR
15. Memonitor frekuensi dan irama pernapasan

S: Klien mengatakan Tdnya masih tinggi

O : - TD : 160/90mmHg, HR : 96x/i, RR : 22
x/i BB : 50 kg
- Klien tampak masih sesak
- Nafas tampak cepat dan
dangkal
- Klien tampak lemah
A : masalah resiko penurunan curah jantung
belum teratasi,karena TD masih tinggi,
sesak masih ada dan badan terasa lemah
P : intervensi 1 7 dilanjutkan

6. Intoleransi aktifitas

10. Kaji tingkat pengetahuan pasien untuk berpindah dari

tempat tidur, kursi dan melakukan ADL
11. Pantau aktifitas yang dilakukan klien
12. Atur posisis klien senyaman mungkin dalam istirahat
13. Kaji respon emosi, sosial dan spritual terhadap
aktifitas.
14. Berikan lingkungan yang nyaman
15. Manajemen energi
16. Tentukan penyebab keletihan

S : klien mengatakan badan terasa lemah

setelah HD
Klien mengastakan aktifitasnya dibantu oleh
keluarganya
O : - klien tamoak lemah
- Klien
tanpak
dibantu
keluarganya dalam beraktifitas
A : Masalah belum teratasi

oleh

17. Pantau respon oksigen klien terhadap aktifitas

18. Pantau respon nutrisi untuk memastikan sumbersumber energi adekuat

P : Lanjutkan intervensi