BERKAS

USULAN PERMOHONAN CUTI

ALASAN MELAKSANAKAN IBADAH HAJI
TAHUN 2014

NAMA

: Yulia Agustina, A.Md

NIP

: 19881021 201001 2 007

PANGKAT/GOL. RUANG

: Pengatur Tk.I / II.d

JABATAN

: Asisten Apoteker

RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

RATU ZALECHA
Alamat : Jl. Menteri Empat Telp. ( 0511 ) 478 9454 Fax. 478 9454
MARTAPURA KAL SEL

REKOMENDASI
Nomor : 800/

/ RAZA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol.R
Jabatan

:
:
:
:

drg. Yasna Khairina, MM

19650611 199301 2 002
Pembina Utama Muda / IV /c
Direktur

Memberikan rekomendasi kepada :

Nama
NIP
Pangkat / Gol.R
Jabatan

:
:
:
:

Yulia Agustina, A.Md

19881021 201001 2 007
Pengatur Tk.I / II/d
Asisten Apoteker

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada yang bersangkutan untuk dapat melaksanakan
Ibadah Haji terhitung sejak tanggal 15 September sampai tanggal 03 Nopember 2014.
Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Martapura, 21 Agustus 2014

Direktur,

drg.Yasna Khairina.MM
Pembina Utama Muda
NIP. 19650611 199301 2 002

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Gol.R
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:

Yulia Agustina., A.Md

19881021 201001 2 007
Pengatur Tk.I / II/d
Asisten Apoteker
RSUD Ratu Zalecha Martapura

Dengan ini menyatakan bahwa apabila Saya sudah kembali ke Tanah Air dan berakhir masa cuti
menjalankan Ibadah Haji pada tanggal 03 Nopember 2014 akan bekerja kembali sebagaimana
biasa, dan Saya bersedia mengambil cuti besar untuk kepentingan Ibadah Haji/Umrah setelah 6
(enam) tahun kedepan.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat sesungguhnya untuk diketahui sebagaimana mestinya.

Martapura, 21 Agustus 2014

Yang Membuat Pernyataan,

Yulia Agustina, A.Md

NIP. 19881021 201001 2 007
Mengetahui :
Direktur,

drg. Yasna Khairina,MM

Pembina Utama Muda
NIP. 19650611 199301 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

RATU ZALECHA
Alamat : Jl. Menteri Empat Telp. ( 0511 ) 478 9454 Fax. 478 9454
MARTAPURA KAL SEL

Nomor
: 175/
/ RAZA
Lampiran : 4(empat) lembar
Perihal
: Data PNS yang menunaikan Ibadah
Haji Tahun 2014

Martapura, 21 Agustus 2014

Kepada Yth.
BUPATI BANJAR
Up.Kepala BKD Kabupaten Banjar
diMartapura

Sehubungan dengan Surat Sekretariat Daerah Tanggal 15 September 2010

Nomor : 451/0051/Kesra Perihal Mohon Data PNS, maka bersama ini Data PNS
yang akan berangkat melaksanakan Ibadah Haji Tahun 2014 lingkup RSUD Ratu
Zalecha Martapura Kabupaten Banjar yang namanya sebagai berikut :
Nama
NIP
Pangkat / Gol.R
Jabatan

:
:
:
:

Yulia Agustina, A.Md

19881021 201001 2 007
Pengatur Tk.I / II/d
Asisten Apoteker

Untuk kelengkapan Data PNS yang menunaikan Ibadah Haji Tahun 2014
terlampir sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.

Fotokopi NIP/Karpeg
Fotokopi SK. Awal dan Pangkat terakhir
Fotokopi Lunas Setoran Pembayaran Haji Tahun 2014
Surat Pernyataan bekerja kembali.

Demikian kami sampaikan sebagai bahan proses selanjutnya.

Direktur,

drg. Yasna Khairina,MM

Pembina Utama Muda
NIP. 19650611 199301 2 002

BERKAS
USULAN PERMOHONAN CUTI
ALASAN MELAKSANAKAN IBADAH HAJI
TAHUN 2014

NAMA

: Noor Abidin

NIP

: 19800519 200904 1 001

PANGKAT/GOL. RUANG

: Pengatur Tk.I / II.d

JABATAN

: Perawat Pelaksana

RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

RATU ZALECHA
Alamat : Jl. Menteri Empat Telp. ( 0511 ) 478 9454 Fax. 478 9454
MARTAPURA KAL SEL

REKOMENDASI
Nomor : 800/

/ RAZA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol.R
Jabatan

:
:
:
:

drg. Yasna Khairina, MM

19650611 199301 2 002
Pembina Utama Muda / IV /c
Direktur

Memberikan rekomendasi kepada :

Nama
NIP
Pangkat / Gol.R
Jabatan

:
:
:
:

Noor Abidin
19800519 200904 1 001
Pengatur Tk.I / II/d
Asisten Apoteker

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada yang bersangkutan untuk dapat melaksanakan
Ibadah Haji terhitung sejak tanggal 15 September sampai tanggal 03 Nopember 2014.
Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Martapura, 21 Agustus 2014

Direktur,

drg.Yasna Khairina.MM
Pembina Utama Muda
NIP. 19650611 199301 2 002

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Gol.R
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:

Noor Abidin
19800519 200904 1 001
Pengatur Tk.I / II/d
Asisten Apoteker
RSUD Ratu Zalecha Martapura

Dengan ini menyatakan bahwa apabila Saya sudah kembali ke Tanah Air dan berakhir masa cuti
menjalankan Ibadah Haji pada tanggal 03 Nopember 2014 akan bekerja kembali sebagaimana
biasa, dan Saya bersedia mengambil cuti besar untuk kepentingan Ibadah Haji/Umrah setelah 6
(enam) tahun kedepan.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat sesungguhnya untuk diketahui sebagaimana mestinya.

Martapura, 21 Agustus 2014

Yang Membuat Pernyataan,

Noor Abidin
NIP. 19800519 200904 1 001
Mengetahui :
Direktur,

drg. Yasna Khairina,MM

Pembina Utama Muda
NIP. 19650611 199301 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

RATU ZALECHA
Alamat : Jl. Menteri Empat Telp. ( 0511 ) 478 9454 Fax. 478 9454
MARTAPURA KAL SEL

Nomor
: 175/
/ RAZA
Lampiran : 4(empat) lembar
Perihal
: Data PNS yang menunaikan Ibadah
Haji Tahun 2014

Martapura, 21 Agustus 2014

Kepada Yth.
BUPATI BANJAR
Up.Kepala BKD Kabupaten Banjar
diMartapura

Sehubungan dengan Surat Sekretariat Daerah Tanggal 15 September 2010

Nomor : 451/0051/Kesra Perihal Mohon Data PNS, maka bersama ini Data PNS
yang akan berangkat melaksanakan Ibadah Haji Tahun 2014 lingkup RSUD Ratu
Zalecha Martapura Kabupaten Banjar yang namanya sebagai berikut :
Nama
NIP
Pangkat / Gol.R
Jabatan

:
:
:
:

Noor Abidin
19800519 200904 1 001
Pengatur Tk.I / II/d
Perawat Pelaksana

Untuk kelengkapan Data PNS yang menunaikan Ibadah Haji Tahun 2014
terlampir sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.

Fotokopi NIP/Karpeg
Fotokopi SK. Awal dan Pangkat terakhir
Fotokopi Lunas Setoran Pembayaran Haji Tahun 2014
Surat Pernyataan bekerja kembali.

Demikian kami sampaikan sebagai bahan proses selanjutnya.

Direktur,

drg. Yasna Khairina,MM

Pembina Utama Muda
NIP. 19650611 199301 2 002

BERKAS
USULAN PERMOHONAN CUTI
ALASAN MELAKSANAKAN IBADAH HAJI
TAHUN 2014

NAMA

: Khairun Nida

NIP

: 19820530 200501 2 010

PANGKAT/GOL. RUANG

: Penata Muda / III.a

JABATAN

: Bidan Pelaksana Lanjutan

RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

RATU ZALECHA
Alamat : Jl. Menteri Empat Telp. ( 0511 ) 478 9454 Fax. 478 9454
MARTAPURA KAL SEL

REKOMENDASI
Nomor : 800/

/ RAZA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol.R
Jabatan

:
:
:
:

drg. Yasna Khairina, MM

19650611 199301 2 002
Pembina Utama Muda / IV /c
Direktur

Memberikan rekomendasi kepada :

Nama
NIP
Pangkat / Gol.R
Jabatan

:
:
:
:

Khairun Nida
19820530 200501 2 010
Penata Muda / III.a
Bidan Pelaksana Lanjutan

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada yang bersangkutan untuk dapat melaksanakan
Ibadah Haji terhitung sejak tanggal 15 September sampai tanggal 03 Nopember 2014.
Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Martapura, 21 Agustus 2014

Direktur,

drg.Yasna Khairina.MM
Pembina Utama Muda
NIP. 19650611 199301 2 002

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Gol.R
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:

Khairun Nida
19820530 200501 2 010
Penata Muda / III.a
Bidan Pelaksana Lanjutan
RSUD Ratu Zalecha Martapura

Dengan ini menyatakan bahwa apabila Saya sudah kembali ke Tanah Air dan berakhir masa cuti
menjalankan Ibadah Haji pada tanggal 03 Nopember 2014 akan bekerja kembali sebagaimana
biasa, dan Saya bersedia mengambil cuti besar untuk kepentingan Ibadah Haji/Umrah setelah 6
(enam) tahun kedepan.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat sesungguhnya untuk diketahui sebagaimana mestinya.

Martapura, 21 Agustus 2014

Yang Membuat Pernyataan,

Khairun Nida
NIP. 19820530 200501 2 010
Mengetahui :
Direktur,

drg. Yasna Khairina,MM

Pembina Utama Muda
NIP. 19650611 199301 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

RATU ZALECHA
Alamat : Jl. Menteri Empat Telp. ( 0511 ) 478 9454 Fax. 478 9454
MARTAPURA KAL SEL

Nomor
: 175/
/ RAZA
Lampiran : 4(empat) lembar
Perihal
: Data PNS yang menunaikan Ibadah
Haji Tahun 2014

Martapura, 21 Agustus 2014

Kepada Yth.
BUPATI BANJAR
Up.Kepala BKD Kabupaten Banjar
diMartapura

Sehubungan dengan Surat Sekretariat Daerah Tanggal 15 September 2010

Nomor : 451/0051/Kesra Perihal Mohon Data PNS, maka bersama ini Data PNS
yang akan berangkat melaksanakan Ibadah Haji Tahun 2014 lingkup RSUD Ratu
Zalecha Martapura Kabupaten Banjar yang namanya sebagai berikut :
Nama
NIP
Pangkat / Gol.R
Jabatan

:
:
:
:

Khairun Nida
19820530 200501 2 010
Penata Muda / III.a
Bidan Pelaksana Lanjutan

Untuk kelengkapan Data PNS yang menunaikan Ibadah Haji Tahun 2014
terlampir sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.

Fotokopi NIP/Karpeg
Fotokopi SK. Awal dan Pangkat terakhir
Fotokopi Lunas Setoran Pembayaran Haji Tahun 2014
Surat Pernyataan bekerja kembali.

Demikian kami sampaikan sebagai bahan proses selanjutnya.

Direktur,

drg. Yasna Khairina,MM

Pembina Utama Muda
NIP. 19650611 199301 2 002

BERKAS
USULAN PERMOHONAN CUTI
ALASAN MELAKSANAKAN IBADAH HAJI
TAHUN 2014

NAMA

: Kunsinur Mukhlis

NIP

: 19730122 199303 1 003

PANGKAT/GOL. RUANG

: Penata / III.c

JABATAN

: Perawat Penyelia

RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

RATU ZALECHA
Alamat : Jl. Menteri Empat Telp. ( 0511 ) 478 9454 Fax. 478 9454
MARTAPURA KAL SEL

REKOMENDASI
Nomor : 800/

/ RAZA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol.R
Jabatan

:
:
:
:

drg. Yasna Khairina, MM

19650611 199301 2 002
Pembina Utama Muda / IV /c
Direktur

Memberikan rekomendasi kepada :

Nama
NIP
Pangkat / Gol.R
Jabatan

:
:
:
:

Kunsinur Mukhlis
19730122 199303 1 003
Penata / III.c
Perawat Penyelia

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada yang bersangkutan untuk dapat melaksanakan
Ibadah Haji terhitung sejak tanggal 01 September sampai tanggal 20 Oktober 2014.
Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Martapura, 21 Agustus 2014

Direktur,

drg.Yasna Khairina.MM
Pembina Utama Muda
NIP. 19650611 199301 2 002

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Gol.R
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:

Kunsinur Mukhlis
19730122 199303 1 003
Penata / III.c
Perawat Penyelia
RSUD Ratu Zalecha Martapura

Dengan ini menyatakan bahwa apabila Saya sudah kembali ke Tanah Air dan berakhir masa cuti
menjalankan Ibadah Haji pada tanggal 20 Oktober 2014 akan bekerja kembali sebagaimana
biasa, dan Saya bersedia mengambil cuti besar untuk kepentingan Ibadah Haji/Umrah setelah 6
(enam) tahun kedepan.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat sesungguhnya untuk diketahui sebagaimana mestinya.

Martapura, 21 Agustus 2014

Yang Membuat Pernyataan,

Kunsinur Mukhlis
NIP. 19730122 199303 1 003
Mengetahui :
Direktur,

drg. Yasna Khairina,MM

Pembina Utama Muda
NIP. 19650611 199301 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

RATU ZALECHA
Alamat : Jl. Menteri Empat Telp. ( 0511 ) 478 9454 Fax. 478 9454
MARTAPURA KAL SEL

Nomor
: 175/
/ RAZA
Lampiran : 4(empat) lembar
Perihal
: Data PNS yang menunaikan Ibadah
Haji Tahun 2014

Martapura, 21 Agustus 2014

Kepada Yth.
BUPATI BANJAR
Up.Kepala BKD Kabupaten Banjar
diMartapura

Sehubungan dengan Surat Sekretariat Daerah Tanggal 15 September 2010

Nomor : 451/0051/Kesra Perihal Mohon Data PNS, maka bersama ini Data PNS
yang akan berangkat melaksanakan Ibadah Haji Tahun 2014 lingkup RSUD Ratu
Zalecha Martapura Kabupaten Banjar yang namanya sebagai berikut :
Nama
NIP
Pangkat / Gol.R
Jabatan

:
:
:
:

Kunsinur Mukhlis
19730122 199303 1 003
Penata/ III.c
Perawat Penyelia

Untuk kelengkapan Data PNS yang menunaikan Ibadah Haji Tahun 2014
terlampir sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.

Fotokopi NIP/Karpeg
Fotokopi SK. Awal dan Pangkat terakhir
Fotokopi Lunas Setoran Pembayaran Haji Tahun 2014
Surat Pernyataan bekerja kembali.

Demikian kami sampaikan sebagai bahan proses selanjutnya.

Direktur,

drg. Yasna Khairina,MM

Pembina Utama Muda
NIP. 19650611 199301 2 002

BERKAS
USULAN PERMOHONAN CUTI
ALASAN MELAKSANAKAN IBADAH HAJI
TAHUN 2014

NAMA

: Norhalidah

NIP

: 19740502 199403 2 006

PANGKAT/GOL. RUANG

: Penata / III.c

JABATAN

: Paranata Labkes Penyelia

RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

RATU ZALECHA
Alamat : Jl. Menteri Empat Telp. ( 0511 ) 478 9454 Fax. 478 9454
MARTAPURA KAL SEL

REKOMENDASI
Nomor : 800/

/ RAZA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol.R
Jabatan

:
:
:
:

drg. Yasna Khairina, MM

19650611 199301 2 002
Pembina Utama Muda / IV /c
Direktur

Memberikan rekomendasi kepada :

Nama
NIP
Pangkat / Gol.R
Jabatan

:
:
:
:

Norhalidah
19740502 199403 2 006
Penata / III.c
Pranata Labkes Penyelia

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada yang bersangkutan untuk dapat melaksanakan
Ibadah Haji terhitung sejak tanggal 01 September sampai tanggal 20 Oktober 2014.
Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Martapura, 21 Agustus 2014

Direktur,

drg.Yasna Khairina.MM
Pembina Utama Muda
NIP. 19650611 199301 2 002

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Gol.R
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:

Norhalidah
19740502 199403 2 006
Penata / III.c
Pranata Labkes Penyelia
RSUD Ratu Zalecha Martapura

Dengan ini menyatakan bahwa apabila Saya sudah kembali ke Tanah Air dan berakhir masa cuti
menjalankan Ibadah Haji pada tanggal 20 Oktober 2014 akan bekerja kembali sebagaimana
biasa, dan Saya bersedia mengambil cuti besar untuk kepentingan Ibadah Haji/Umrah setelah 6
(enam) tahun kedepan.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat sesungguhnya untuk diketahui sebagaimana mestinya.

Martapura, 21 Agustus 2014

Yang Membuat Pernyataan,

Norhalidah
NIP. 19740502 199403 2 006
Mengetahui :
Direktur,

drg. Yasna Khairina,MM

Pembina Utama Muda
NIP. 19650611 199301 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

RATU ZALECHA
Alamat : Jl. Menteri Empat Telp. ( 0511 ) 478 9454 Fax. 478 9454
MARTAPURA KAL SEL

Nomor
: 175/
/ RAZA
Lampiran : 4(empat) lembar
Perihal
: Data PNS yang menunaikan Ibadah
Haji Tahun 2014

Martapura, 21 Agustus 2014

Kepada Yth.
BUPATI BANJAR
Up.Kepala BKD Kabupaten Banjar
diMartapura

Sehubungan dengan Surat Sekretariat Daerah Tanggal 15 September 2010

Nomor : 451/0051/Kesra Perihal Mohon Data PNS, maka bersama ini Data PNS
yang akan berangkat melaksanakan Ibadah Haji Tahun 2014 lingkup RSUD Ratu
Zalecha Martapura Kabupaten Banjar yang namanya sebagai berikut :
Nama
NIP
Pangkat / Gol.R
Jabatan

:
:
:
:

Norhalidah
19740502 199403 2 006
Penata / III.c
Pranata Labkes Penyelia

Untuk kelengkapan Data PNS yang menunaikan Ibadah Haji Tahun 2014
terlampir sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.

Fotokopi NIP/Karpeg
Fotokopi SK. Awal dan Pangkat terakhir
Fotokopi Lunas Setoran Pembayaran Haji Tahun 2014
Surat Pernyataan bekerja kembali.

Demikian kami sampaikan sebagai bahan proses selanjutnya.

Direktur,

drg. Yasna Khairina,MM

Pembina Utama Muda
NIP. 19650611 199301 2 002

BERKAS
USULAN PERMOHONAN CUTI
ALASAN MELAKSANAKAN IBADAH HAJI
TAHUN 2014

NAMA

: Norhani

NIP

: 19680117 199803 2 005

PANGKAT/GOL. RUANG

: Penata Muda / III.a

JABATAN

: Nutrisionis Pelaksana Lanjutan

RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

RATU ZALECHA
Alamat : Jl. Menteri Empat Telp. ( 0511 ) 478 9454 Fax. 478 9454
MARTAPURA KAL SEL

REKOMENDASI
Nomor : 800/

/ RAZA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol.R
Jabatan

:
:
:
:

drg. Yasna Khairina, MM

19650611 199301 2 002
Pembina Utama Muda / IV /c
Direktur

Memberikan rekomendasi kepada :

Nama
NIP
Pangkat / Gol.R
Jabatan

:
:
:
:

Norhani
19680117 199803 2 005
Penata Muda / III.a
Nutrisionis Pelaksana Lanjutan

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada yang bersangkutan untuk dapat melaksanakan
Ibadah Haji terhitung sejak tanggal 19 September sampai tanggal 07 Nopember 2014.
Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Martapura, 26 Agustus 2014

Direktur,

drg.Yasna Khairina.MM
Pembina Utama Muda
NIP. 19650611 199301 2 002

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Gol.R
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:

Norhani
19680117 199803 2 005
Penata Muda / III.a
Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
RSUD Ratu Zalecha Martapura

Dengan ini menyatakan bahwa apabila Saya sudah kembali ke Tanah Air dan berakhir masa cuti
menjalankan Ibadah Haji pada tanggal 07 Nopember 2014 akan bekerja kembali sebagaimana
biasa, dan Saya bersedia mengambil cuti besar untuk kepentingan Ibadah Haji/Umrah setelah 6
(enam) tahun kedepan.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat sesungguhnya untuk diketahui sebagaimana mestinya.

Martapura, 26 Agustus 2014

Yang Membuat Pernyataan,

Norhani
NIP. 19680117 199803 2 005
Mengetahui :
Direktur,

drg. Yasna Khairina,MM

Pembina Utama Muda
NIP. 19650611 199301 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

RATU ZALECHA
Alamat : Jl. Menteri Empat Telp. ( 0511 ) 478 9454 Fax. 478 9454
MARTAPURA KAL SEL

Nomor
: 175/
/ RAZA
Lampiran : 4(empat) lembar
Perihal
: Data PNS yang menunaikan Ibadah
Haji Tahun 2014

Martapura, 26 Agustus 2014

Kepada Yth.
BUPATI BANJAR
Up.Kepala BKD Kabupaten Banjar
diMartapura

Sehubungan dengan Surat Sekretariat Daerah Tanggal 15 September 2010

Nomor : 451/0051/Kesra Perihal Mohon Data PNS, maka bersama ini Data PNS
yang akan berangkat melaksanakan Ibadah Haji Tahun 2014 lingkup RSUD Ratu
Zalecha Martapura Kabupaten Banjar yang namanya sebagai berikut :
Nama
NIP
Pangkat / Gol.R
Jabatan

:
:
:
:

Norhani
19680117 199803 2 005
Penata Muda / III.a
Nutrisionis Pelaksana Lanjutan

Untuk kelengkapan Data PNS yang menunaikan Ibadah Haji Tahun 2014
terlampir sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.

Fotokopi NIP/Karpeg
Fotokopi SK. Awal dan Pangkat terakhir
Fotokopi Lunas Setoran Pembayaran Haji Tahun 2014
Surat Pernyataan bekerja kembali.

Demikian kami sampaikan sebagai bahan proses selanjutnya.

Direktur,

drg. Yasna Khairina,MM

Pembina Utama Muda
NIP. 19650611 199301 2 002

BERKAS
USULAN PERMOHONAN CUTI
ALASAN MELAKSANAKAN IBADAH HAJI
TAHUN 2014

NAMA

: Samsuddin

NIP

: 19630929 198602 1 005

PANGKAT/GOL. RUANG

: Penata Muda Tk.I / III.b

JABATAN

: Pelaksana Informasi

RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

RATU ZALECHA
Alamat : Jl. Menteri Empat Telp. ( 0511 ) 478 9454 Fax. 478 9454
MARTAPURA KAL SEL

REKOMENDASI
Nomor : 800/

/ RAZA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol.R
Jabatan

:
:
:
:

drg. Yasna Khairina, MM

19650611 199301 2 002
Pembina Utama Muda / IV /c
Direktur

Memberikan rekomendasi kepada :

Nama
NIP
Pangkat / Gol.R
Jabatan

:
:
:
:

Samsuddin
19630929 198602 1 005
Penata Muda Tk.I / III/b
Pelaksana Informasi

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada yang bersangkutan untuk dapat melaksanakan
Ibadah Haji terhitung sejak tanggal 15 September sampai tanggal 03 Nopember 2014.
Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Martapura, 21 Agustus 2014

Direktur,

drg.Yasna Khairina.MM
Pembina Utama Muda
NIP. 19650611 199301 2 002

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Gol.R
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:

Samsuddin
19630929 198602 1 005
Penata Muda Tk.I / III/b
Pelaksana Informasi
RSUD Ratu Zalecha Martapura

Dengan ini menyatakan bahwa apabila Saya sudah kembali ke Tanah Air dan berakhir masa cuti
menjalankan Ibadah Haji pada tanggal 03 Nopember 2014 akan bekerja kembali sebagaimana
biasa, dan Saya bersedia mengambil cuti besar untuk kepentingan Ibadah Haji/Umrah setelah 6
(enam) tahun kedepan.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat sesungguhnya untuk diketahui sebagaimana mestinya.

Martapura, 21 Agustus 2014

Yang Membuat Pernyataan,

Samsuddin
NIP. 19630929 198602 1 005
Mengetahui :
Direktur,

drg. Yasna Khairina,MM

Pembina Utama Muda
NIP. 19650611 199301 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

RATU ZALECHA
Alamat : Jl. Menteri Empat Telp. ( 0511 ) 478 9454 Fax. 478 9454
MARTAPURA KAL SEL

Nomor
: 175/
/ RAZA
Lampiran : 4(empat) lembar
Perihal
: Data PNS yang menunaikan Ibadah
Haji Tahun 2014

Martapura, 21 Agustus 2014

Kepada Yth.
BUPATI BANJAR
Up.Kepala BKD Kabupaten Banjar
diMartapura

Sehubungan dengan Surat Sekretariat Daerah Tanggal 15 September 2010

Nomor : 451/0051/Kesra Perihal Mohon Data PNS, maka bersama ini Data PNS
yang akan berangkat melaksanakan Ibadah Haji Tahun 2014 lingkup RSUD Ratu
Zalecha Martapura Kabupaten Banjar yang namanya sebagai berikut :
Nama
NIP
Pangkat / Gol.R
Jabatan

:
:
:
:

Samsuddin
19630929 198602 1 005
Penata Muda Tk.I / III.b
Pelaksana Informasi

Untuk kelengkapan Data PNS yang menunaikan Ibadah Haji Tahun 2014
terlampir sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.

Fotokopi NIP/Karpeg
Fotokopi SK. Awal dan Pangkat terakhir
Fotokopi Lunas Setoran Pembayaran Haji Tahun 2014
Surat Pernyataan bekerja kembali.

Demikian kami sampaikan sebagai bahan proses selanjutnya.

Direktur,

drg. Yasna Khairina,MM

Pembina Utama Muda
NIP. 19650611 199301 2 002

BERKAS
USULAN PERMOHONAN CUTI
ALASAN MELAKSANAKAN IBADAH HAJI
TAHUN 2014

NAMA

: Fauziansyah

NIP

: 19670403 198812 1 002

PANGKAT/GOL. RUANG

: Penata Muda Tk.I /III.b

JABATAN

: Staf Radiologi

RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

RATU ZALECHA
Alamat : Jl. Menteri Empat Telp. ( 0511 ) 478 9635 Fax. 478 9635
Email : ratuzalecha@gmail.com

REKOMENDASI
Nomor : 800/

/ RAZA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol.R
Jabatan

:
:
:
:

drg. Yasna Khairina, MM

19650611 199301 2 002
Pembina Utama Muda / IV /c
Direktur

Memberikan rekomendasi kepada :

Nama
NIP
Pangkat / Gol.R
Jabatan

:
:
:
:

Fauziansyah
19670403 198812 1 002
Penata Muda Tk.I / III.b
Staf Radiologi

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada yang bersangkutan untuk dapat melaksanakan
Ibadah Haji terhitung sejak tanggal 28 September sampai tanggal 16 Nopember 2014.
Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Martapura, 27 Agustus 2014

Direktur,

drg.Yasna Khairina.MM
Pembina Utama Muda
NIP. 19650611 199301 2 002

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Gol.R
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:

Fauziansyah
19670403 198812 1 002
Penata Muda Tk.I / III.b
Staf Radiologi
RSUD Ratu Zalecha Martapura

Dengan ini menyatakan bahwa apabila Saya sudah kembali ke Tanah Air dan berakhir masa cuti
menjalankan Ibadah Haji pada tanggal 16 Nopember 2014 akan bekerja kembali sebagaimana
biasa, dan Saya bersedia mengambil cuti besar untuk kepentingan Ibadah Haji/Umrah setelah 6
(enam) tahun kedepan.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat sesungguhnya untuk diketahui sebagaimana mestinya.

Martapura, 27 Agustus 2014

Yang Membuat Pernyataan,

Fauzianyah
NIP. 19670403 198812 1 002
Mengetahui :
Direktur,

drg. Yasna Khairina,MM

Pembina Utama Muda
NIP. 19650611 199301 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

RATU ZALECHA
Alamat : Jl. Menteri Empat Telp. ( 0511 ) 478 9635 Fax. 478 9635
Email : ratuzalecha@gmail.com

Nomor
: 175/
/ RAZA
Lampiran : 4(empat) lembar
Perihal
: Data PNS yang menunaikan Ibadah
Haji Tahun 2014

Martapura, 27 Agustus 2014

Kepada Yth.
BUPATI BANJAR
Up.Kepala BKD Kabupaten Banjar
diMartapura

Sehubungan dengan Surat Sekretariat Daerah Tanggal 15 September 2010

Nomor : 451/0051/Kesra Perihal Mohon Data PNS, maka bersama ini Data PNS
yang akan berangkat melaksanakan Ibadah Haji Tahun 2014 lingkup RSUD Ratu
Zalecha Martapura Kabupaten Banjar yang namanya sebagai berikut :
Nama
NIP
Pangkat / Gol.R
Jabatan

:
:
:
:

Fauziansyah
19670403 198812 1 002
Penata Muda Tk.I / III.b
Staf Radiologi

Untuk kelengkapan Data PNS yang menunaikan Ibadah Haji Tahun 2014
terlampir sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.

Fotokopi NIP/Karpeg
Fotokopi SK. Awal dan Pangkat terakhir
Fotokopi Lunas Setoran Pembayaran Haji Tahun 2014
Surat Pernyataan bekerja kembali.

Demikian kami sampaikan sebagai bahan proses selanjutnya.

Direktur,

drg. Yasna Khairina,MM

Pembina Utama Muda
NIP. 19650611 199301 2 002

BERKAS
USULAN PERMOHONAN CUTI
ALASAN MELAKSANAKAN IBADAH HAJI
TAHUN 2014

NAMA

: Ahmad Ramadansyah

NIP

: 19721016 199703 1 005

PANGKAT/GOL. RUANG

: Penata Tk.I /III.d

JABATAN

: Perawat Penyelia

RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

RATU ZALECHA
Alamat : Jl. Menteri Empat Telp. ( 0511 ) 478 9635 Fax. 478 9635
Email :ratuzalecha@gmail.com

REKOMENDASI
Nomor : 800/

/ RAZA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol.R
Jabatan

:
:
:
:

drg. Yasna Khairina, MM

19650611 199301 2 002
Pembina Utama Muda / IV /c
Direktur

Memberikan rekomendasi kepada :

Nama
NIP
Pangkat / Gol.R
Jabatan

:
:
:
:

Ahmad Ramadansyah
19721016 199703 1 005
Penata Tk.I /III/d
Perawat Penyelia

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada yang bersangkutan untuk dapat melaksanakan
Ibadah Haji terhitung sejak tanggal 15 September sampai tanggal 03 Nopember 2014.
Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Martapura, 29 Agustus 2014

Direktur,

drg.Yasna Khairina.MM
Pembina Utama Muda
NIP. 19650611 199301 2 002

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Gol.R
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:

Ahmad Ramadansyah
19721016 199703 1 005
Penata Tk.I /III/d
Perawat Penyelia
RSUD Ratu Zalecha Martapura

Dengan ini menyatakan bahwa apabila Saya sudah kembali ke Tanah Air dan berakhir masa cuti
menjalankan Ibadah Haji pada tanggal 03 Nopember 2014 akan bekerja kembali sebagaimana
biasa, dan Saya bersedia mengambil cuti besar untuk kepentingan Ibadah Haji/Umrah setelah 6
(enam) tahun kedepan.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat sesungguhnya untuk diketahui sebagaimana mestinya.

Martapura, 29 Agustus 2014

Yang Membuat Pernyataan,

Ahmad Ramadansyah
NIP. 19721016 199703 1 005
Mengetahui :
Direktur,

drg. Yasna Khairina,MM

Pembina Utama Muda
NIP. 19650611 199301 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

RATU ZALECHA
Alamat : Jl. Menteri Empat Telp. ( 0511 ) 478 9454 Fax. 478 9454
MARTAPURA KAL SEL

Nomor
: 175/
/ RAZA
Lampiran : 4(empat) lembar
Perihal
: Data PNS yang menunaikan Ibadah
Haji Tahun 2014

Martapura, 29 Agustus 2014

Kepada Yth.
BUPATI BANJAR
Up.Kepala BKD Kabupaten Banjar
diMartapura

Sehubungan dengan Surat Sekretariat Daerah Tanggal 15 September 2010

Nomor : 451/0051/Kesra Perihal Mohon Data PNS, maka bersama ini Data PNS
yang akan berangkat melaksanakan Ibadah Haji Tahun 2014 lingkup RSUD Ratu
Zalecha Martapura Kabupaten Banjar yang namanya sebagai berikut :
Nama
NIP
Pangkat / Gol.R
Jabatan

:
:
:
:

Ahmad Ramadansyah
19721016 199703 1 005
Penata Tk.I / III.d
Perawat Penyelia

Untuk kelengkapan Data PNS yang menunaikan Ibadah Haji Tahun 2014
terlampir sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.

Fotokopi NIP/Karpeg
Fotokopi SK. Awal dan Pangkat terakhir
Fotokopi Lunas Setoran Pembayaran Haji Tahun 2014
Surat Pernyataan bekerja kembali.

Demikian kami sampaikan sebagai bahan proses selanjutnya.

Direktur,

drg. Yasna Khairina,MM

Pembina Utama Muda
NIP. 19650611 199301 2 002

BERKAS
USULAN PERMOHONAN CUTI
ALASAN MELAKSANAKAN IBADAH HAJI
TAHUN 2016

NAMA

: Radiah

NIP

: 19630209 198603 2 005

PANGKAT/GOL. RUANG

: Penata Tk.I / III.d

JABATAN

: Sanitarian Penyelia

RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RATU ZALECHA

Alamat : Jl. Menteri Empat Martapura Kal-Sel Telp. ( 0511 ) 4789635 Fax. 4789635
Website : rsud.ratuzalecha.web.id Email : ratuzalecha@gmail.com

REKOMENDASI
Nomor : 800/

/ RAZA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol.R
Jabatan

:
:
:
:

dr. H. Eko Subiyanto, Bsc

19630202 199703 1 002
Pembina Utama Tk.I / IV/b
Plh. Direktur

Memberikan rekomendasi kepada :

Nama
NIP
Pangkat / Gol.R
Jabatan

:
:
:
:

Radiah
19630209 198603 2 005
Penata Tk.I / III/d
Sanitarian Penyelia

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada yang bersangkutan untuk dapat melaksanakan
Ibadah Haji terhitung sejak tanggal 14 Agustus sampai tanggal 23 September 2016.
Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Martapura, 22 Juli 2016

Plh. Direktur,

dr. H. Eko Subiyanto, Bsc

Pembina Tk.I
NIP. 19630202 199703 1 002

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Gol.R
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:

Radiah
19630209 198603 2 005
Penata Tk.I / III/d
Sanitarian Penyelia
RSUD Ratu Zalecha Martapura

Dengan ini menyatakan bahwa apabila Saya sudah kembali ke Tanah Air dan berakhir masa cuti
menjalankan Ibadah Haji pada tanggal 23 September 2016 akan bekerja kembali sebagaimana
biasa, dan Saya bersedia mengambil cuti besar untuk kepentingan Ibadah Haji/Umrah setelah 6
(enam) tahun kedepan.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat sesungguhnya untuk diketahui sebagaimana mestinya.

Martapura, 22 Juli 2016

Yang Membuat Pernyataan,

Radiah
NIP. 19630209 198603 2 005
Mengetahui :
Plh. Direktur,

dr. H. Eko Subiyanto, Bsc

Pembina Tk.I
NIP. 19630202 199703 1 002

Nomor
: 175/
/ RAZA
Lampiran : 4(empat) lembar
Perihal
: Data PNS yang menunaikan Ibadah
Haji Tahun 2016

Martapura, 22 Juli 2016

Kepada Yth.
BUPATI BANJAR
Up.Kepala BKD Kabupaten Banjar
diMartapura

Sehubungan dengan Surat Sekretariat Daerah Tanggal 15 September 2010

Nomor : 451/0051/Kesra Perihal Mohon Data PNS, maka bersama ini Data PNS
yang akan berangkat melaksanakan Ibadah Haji Tahun 2016 lingkup RSUD Ratu
Zalecha Martapura Kabupaten Banjar yang namanya sebagai berikut :
Nama
NIP
Pangkat / Gol.R
Jabatan

:
:
:
:

Radiah
19630209 198603 2 005
Penata Tk.I / III/d
Sanitarian Penyelia

Untuk kelengkapan Data PNS yang menunaikan Ibadah Haji Tahun 2016
terlampir sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.

Fotokopi NIP / Karpeg

Fotokopi SK. Awal dan Pangkat terakhir
Fotokopi Lunas Setoran Pembayaran Haji Tahun 2016
Surat Pernyataan bekerja kembali.

Demikian kami sampaikan sebagai bahan proses selanjutnya.

Plh. Direktur,

dr. H. Eko Subiyanto, Bsc

Pembina Tk.I
NIP. 19630202 199703 1 002