PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SITI AISYAH

Jl. Lapter Silampari No. 20 Rt.01 Kel. Air Kuti Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau
Kode Pos. 31626 Telp. (0733) 451604 Fax. (0733) 452776
Email rsudsitiaisyahlubuklinggau@gmail.com Website www.rsudsitiaisyah-lubuklinggau.co.id

CATATAN MEDIK
Poliklinik : ...............................................
Tanggal

No.Med.Rec. ............................................

: ...............................................

Identitas
-

Nama

....................................................................Tanggal Lahir......................................

Jenis Kelamin :

.................................................................................................................................

Pekerjaan

.................................................................................................................................

Alamat

Jl..........................................................Lrg..............................................................
No.......................RT/RW....................Kel..............................................................
Kec......................................................Kab/Kota.....................................................
Prov.....................................................No. Telp/HP................................................

I. Vital Sign

Sensorium

: Composmentis / Apatis / Somnolens / Soporus / Comatous

Blood Pressure

mmHg

Pulse

Temperature

Respiration rate

II.

Auto/Allo Anamnesa

III.

IV.

Physacal Diagnostic
Caput
: Orbital
:
Aurus
:
Nasal
:
Oral/Dental
:
Pharynx/Larynk
:
Cervical
: Glandula Lymphe
:
Glandula Thyroid
:
Vena Jugularis Externa :
Thorax
: Cor
P :
P :
A :
Pulmo
: 1 :
P :
P :
A :
Working Diagnostics

V.

Terapi (MRS/Rawat Jalan)

* Abdomen

/m

/m

: 1
P
P
A

:
:
:
:

* Genitalia :
* Extremitas : Superior :
Inferior :

* Integumen :

KEADAAN SPESIFIK
ANTERIOR

POSTERIOR

SKRINING NYERI(diisi oleh Perawat / Bidan)

Apakah pasien merasakan nyeri ?
Tidak
Ya, Lokasi: ...................................................................Skala..........
Durasi
:
Akut
Kronik
Frekuensi :
Intermiten
Terus menerus
Pencetus Nyeri : ....................................................................................
Kapan Terjadinya Nyeri : ......................................................................
Tipe nyeri :
Tekan
Tajam tusukan
Mencengkram
Melilit
Menjalar
Menjalar
.................................................
Ekpresi Wajah
Tenang
Meringis
Menangis

Deskripsi/Tindakan :

Nyeri Ringan

Tidak
Nyeri

Pukul :

Ya

Tanggal :
Tanda tangan Perawat

Nyeri Berat

Nyeri Nyeri yg
Nyeri yg
Nyeri
Nyeri
ringanmengganggu
menyusahkan berat Sangat berat

SKRINING RESIKO CEDERA / JATUH (diisi oleh perawat/bidan)

a. Apakah gaya berjalan pasien tidak seimbang
Ya
Tidak
b. Apakah pasien memegang alat bantu sebagai penopang saat akan duduk / berbaring ?
Hasil :
Tidak beresiko (a dan b, tidak)
Resiko sedang ( a atau b Ya)
Resiko Tinggi (a dan b ya tempelkan stiker resiko jatuh bila tersedia)
Tanggal :
Tanda tangan Dokter

Nyeri Sedang

Tidak

Pukul :