PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

SO
P

No
Dukumen
Terbitan
No. Revisi
Tgl Terbit
Halaman

: 440/ 4.10 /33 /SOP /III/

2016
:
:
: 4 Maret 2016
:1/2

UPT
PUSKESMAS
FAJAR MULIA

1. 1. Pengertian

ELITA YANTI, S.KM

NIP. 19730728 199903
2006

Persiapan pasien rujukan adalah langkah langkah yang harus

dilakukan sebelum pasien dikirim ke fasilitas pelayanan kesehatan yang

2. 2. Tujuan

lebih tinggi
Agar pasien dirujuk dalam kondisi stabil dan aman selama perjalanan
menuju fasilitas pelayanan yang lebih tinggi

3. 2. Kebijakan

Sebagai pedoman persiapan pasien rujukan

Persiapan pasien rujukan harus mengikuti langkah-langkah yang tertuang dalam
SOP

1. 4. Prosedur

1. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk,

2. Petugas menyiapkan lembar inform consent,
3. Petugas menjelaskan isi inform consent kepada pasien dan keluarga,
4. Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju untuk
dirujuk,
5. Petugas meminta pasien atau keluarga untuk menandatangani
inform consent,
6. Petugas menandatangani inform consent yang telah ditandatangani
pasien dan keluarga,
7. Petugas menyiapkan surat rujukan,
8. Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor, identitas pasien,
diagnose, tanda tangan petugas dan stempel Puskesmas,
9. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil,
10. Petugas memastikan alat - alat kesehatan yang terpasang pada
pasien dalam keadaan baik,
11. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat obat yang diperlukan
dalam proses rujukan
12. Petugas menyiapkan ambulance,
13. Petugas mengantarkan pasien.

2. 6. Referensi
3. 7. Dokumen Terkait
1. 8. Distribusi

:
:

Inform Consent

Surat rujukan
UGD, BP Umum, Poli KIA, Poli Gigi

9. Rekaman Historis Perubahan

No

Yang dirubah

Isi Perubahan

RUJUKAN PASIEN

SO
P

No
Dukumen
Terbitan
No. Revisi
Tgl Terbit

: 440/ 4.09 /33 /SOP /

III/2016
:
:
: 4 Maret 2016

Tgl. Mulai Diberlakukan

Halaman

:1

UPT
PUSKESMAS
FAJAR MULIA

A. Pengertian
B. Tujuan

ELITA YANTI, S.KM

NIP. 19730728 199903
2006

Rujukan yang dilakukan bagi pasien yang terdaftar aktif sebagai peserta BPJS
Agar diagnosis dan tatalaksana dapat dilakukan sesuai peraturan yang berlaku

C. Kebijakan

SK Ka UPT Puskesmas Fajar Mulia tentang Standar Pelayanan UPT Puskesmas

Fajar Muli

D. Referensi

Kesepakatan bersama

E. Alat dan
Bahan

F. Prosedur

Kertas resep/ permintaan rujukan

Cap Puskesmas
Komputer
Petugas mendiagnosa pasien, dan harus dirujuk ke Rumah Sakit untuk
mendapatkan pemeriksaan lebih lanjut ataupun terapi yang sesuai
Petugas menulis form permintaan rujukan pada kertas resep milik pasien
Petugas memberikan kertas resep tersebut kepada pasien dan meminta pasien untuk
memberikannya kepada petugas rujukan di bagian rujukan yang berada di loket
pendaftaran
Setelah itu petugas bagian rujukan menginput data ke e-puskesmas agar
mendapatkan surat rujukan
Petugas rujukan menyerahkan surat rujukan tersebut ke unit pengirim rujukan
(dokter/ dokter gigi) untuk ditandatangani
Petugas rujukan mencap surat rujukan tersebut

2
3
4
5

G. Hal-hal
yang perlu
diperhatikan

6
7 Petugas rujukan memberikan surat rujukan tersebut ke pasien
- Tipe Rumah Sakit Rujukan
- Ketersediaan dokter spesialis di Rumah Sakit rujukan
- Riwayat rujukan sebelumnya

H. Unit Terkait
I. Dokumen
Terkait

Seluruh unit pelayanan

Rekam medis pasien
Buku Register rujukan

J. Rekaman Historis:
No

Halaman

Yang
dirubah

Perubahan

RUJUKAN PASIEN EMERGENSI

SO
P

No Dukumen
Terbitan
No. Revisi
Tgl Terbit
Halaman

:
:
:
:
:1

Maret 2016

Diberlakukan
tgl.

UPT
PUSKESMAS
FAJAR MULIA

A. Pengertian
B. Tujuan
C. Kebijakan
D. Referensi
E. Alat dan Bahan
F. Prosedur

G. Hal-hal yang
Perlu Diperhatikan
H. Unit Terkait
I. Dokumen
Terkait

ELITA YANTI, S.KM

NIP. 19730728 199903
2006

Pasien dirujuk adalah pasien yang atas pertimbangan dokter/perawat/bidan

memerlukan pelayanan di RS baik untuk diagnostik penunjang atau terapi
Pasien emergensi adalah pasien yang membutuhkan penanganan segera
Sebagai acuan penatalaksanaan pengantaran rujukan pasien emergensi sampai
rumah sakit tujuan dengan cepat dan aman
SK kepala puskesmas tentang prosedur pelayanan klinis
- Blanko rujukan
- Form persetujuan rujukan
1 Petugas menyatakan pasien memerlukan rujukan segera ke Rumah Sakit
2 Menjelaskan dan meminta persetujuan kepada keluarga pasien untuk dirujuk
3 Keluarga pasien setuju dan menandatangani form persetujuan rujukan
4 Petugas membuatkan surat rujukan
5 Keluarga pasien menerima surat rujukan
6 Petugas menyiapkan pasien dan transportasi rujukan
Petugas mendampingi dan mengantarkan pasien ke tempat tujuan dan meminta
7
bukti tanda sudah merujuk
Setelah selesai mengantarkan dan kembali, petugas menulis laporan pada buku
8
rujukan
- Keadaan pasien (tanda vital)

1
2

Pelayanan Umum
Unit Gawat Darurat
Rekam medis
Buku Rujukan Puskesmas

J. Rekaman Historis:
No

Halaman

Yang
dirubah

Perubahan

PERSIAPAN RUJUKAN PASIEN

SO
P

No
Dukumen
Terbitan
No. Revisi
Tgl Terbit
Halaman

:
:
:
:
:1

Maret 2016

Diberlakukan
Tgl.

UPT
PUSKESMAS
FAJAR MULIA

ELITA YANTI, S.KM

NIP. 19730728 199903
2006

A. Pengertian

Rujukan yang dilakukan bagi pasien yang terdaftar aktif sebagai peserta BPJS

B. Tujuan

Agar diagnosis dan tatalaksana dapat dilakukan sesuai peraturan yang berlaku

C. Kebijakan

SK Ka UPT Puskesmas Fajar Mulia tentang Standar Pelayanan UPT Puskesmas

Fajar Mulia

D. Referensi
E. Alat dan
Bahan
F. Prosedur

Kesepakatan bersama
- Kertas resep/ permintaan rujukan
- Cap Puskesmas
- Komputer
1 Petugas mendiagnosa pasien, dan harus dirujuk ke Rumah Sakit untuk
mendapatkan pemeriksaan lebih lanjut ataupun terapi yang sesuai
2 Petugas menulis form permintaan rujukan pada kertas resep milik pasien
3 Petugas memberikan kertas resep tersebut kepada pasien dan meminta pasien
untuk memberikannya kepada petugas rujukan di bagian rujukan yang berada di
loket pendaftaran
4 Setelah itu petugas bagian rujukan menginput data ke e-puskesmas agar
mendapatkan surat rujukan
5 Petugas rujukan menyerahkan surat rujukan tersebut ke unit pengirim rujukan
(dokter/ dokter gigi) untuk ditandatangani
6 Petugas rujukan mencap surat rujukan tersebut
7 Petugas rujukan memberikan surat rujukan tersebut ke pasien

G. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan

Tipe Rumah Sakit Rujukan

Ketersediaan dokter spesialis di Rumah Sakit rujukan
Riwayat rujukan sebelumnya

H. Unit Terkait

Seluruh unit pelayanan

I. Dokumen
Terkait

Rekam medis pasien

Buku Register rujukan

J. Rekaman Historis:
No

Halaman

Yang
dirubah

Perubahan

Diberlakukan
tgl.